版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進行舉報或認領(lǐng)
文檔簡介
缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇回顧1990-2010二十年間中國總體疾病負擔(dān)變化
卒中成為首位致死原因
一項由中國疾病預(yù)防與控制中心、美國華盛頓大學(xué)健康指標和評估研究所等機構(gòu)的學(xué)者,對中國的疾病負擔(dān)進行了全面評估。研究表明,與全球235種死因中缺血性心臟病居首位不同,卒中成為導(dǎo)致中國人死亡的首位原因。2010年中國前三位致死疾病GonghuanYang,etal.Lancet.2013;381:1987–2015.卒中(170萬人)冠心?。?4.87萬人)COPD(93.4萬人)2缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇縣級醫(yī)院提高腦卒中臨床診療質(zhì)量
刻不容緩!中國心血管病報告2012.1993-2008年中國城鄉(xiāng)腦血管病患病率變化趨勢患病率(‰)死亡率(‰)2003-2010年城鄉(xiāng)地區(qū)腦血管病死亡粗率變化趨勢比較2012年中國心血管病報告:農(nóng)村地區(qū)卒中患病率及死亡粗率遠高于城市3缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇縣級醫(yī)院腦卒中規(guī)范診療促進項目開始啟動2014年4月“縣級醫(yī)院腦卒中規(guī)范診療促進項目”(STICH項目)開始啟動旨在提高醫(yī)師技能和水平、推進我國縣級醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科卒中診療水平的長足進步和發(fā)展!4缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇缺血性卒中的診斷流程5缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇患者突然出現(xiàn)以下癥狀時應(yīng)考慮腦卒中的可能缺血性卒中的主要癥狀、體征共同癥狀突然起?。撼T谀承┱T因或無明顯誘因下突然發(fā)病全腦癥狀:部分病例可有頭痛、惡心、嘔吐和不同程度的意識障礙局灶癥狀:依卒中損害部位不同而異。主要分為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎基底動脈系統(tǒng)兩大類癥狀注:需要排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴重障礙等引起的腦部病變國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-1536缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇頸內(nèi)動脈系統(tǒng)損害主要癥狀缺血性卒中的主要癥狀、體征頸內(nèi)動脈系統(tǒng)損害主要癥狀對側(cè)運動障礙,即不同程度的偏癱對側(cè)偏身感覺障礙,即一側(cè)肢體麻木、不適對側(cè)同向偏盲(或象限盲),即雙眼同一側(cè)視野喪失優(yōu)勢(主側(cè))半球損害時可有失語,包括運動性、感覺性、命名性和混合性等失語類型。也可出現(xiàn)失讀和失寫國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-1537缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇椎基底動脈系統(tǒng)損害主要癥狀缺血性卒中的主要癥狀、體征椎基底動脈系統(tǒng)損害主要癥狀眩暈,常伴惡心、嘔吐復(fù)視,即視物重影構(gòu)音不清、吞咽困難、飲水嗆咳交叉性癱瘓或感覺障礙小腦性共濟失調(diào)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-1538缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇對于疑似腦卒中的患者需要進行
病史采集、體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢項目內(nèi)容病史采集神經(jīng)系統(tǒng)病史起病時間、神經(jīng)癥狀發(fā)生及進展特征近期患病史卒中、心梗、外傷、手術(shù)、出血伴隨疾病高血壓、糖尿病現(xiàn)用藥史抗凝藥、胰島素、降壓藥體征體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢評估氣道、呼吸及循環(huán)情況若血氧飽和度低于92%或血氣分析提示缺氧應(yīng)給予吸氧氣道功能嚴重障礙者應(yīng)給予氣道支持及輔助呼吸一般體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)體檢國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制9缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇對疑似腦卒中患者應(yīng)進行常規(guī)實驗室化驗
以排除類腦卒中或其他病因?qū)嶒炇覚z查所有病人部分病人血糖、血脂肝腎功能血電解質(zhì)心電圖心肌缺血標志物全血計數(shù),包括血小板計數(shù)凝血酶原時間(PT)國際標準化比率(INR)活化部分凝血活酶時間(APTT)氧飽和度胸部X線檢查毒理學(xué)篩查血酒精水平檢測妊娠試驗動脈血CO檢測(如懷疑缺氧)腰穿(如懷疑SAH,且CT陰性)腦電圖(如懷疑癲癇)中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-15310缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇缺血性卒中的診斷流程11缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇下列情況患者診斷為急性缺血性卒中急性起病局灶性神經(jīng)功能缺損,少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時腦CT或MRI排除腦出血和其他病變腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶急性缺血性卒中的診斷依據(jù)急性缺血性卒中的臨床分型(推薦OCSP分型)完全全循環(huán)部分全循環(huán)腔隙性后循環(huán)CT或MRI檢查有助于排除出血性腦卒中及腦腫瘤中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-15312缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇除非特殊原因不能檢查,所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進行腦影像學(xué)(CT或MRI檢查)盡可能在到達急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評估對發(fā)病6小時內(nèi)急性缺血性卒中的敏感性<50%(尤其后循環(huán))平掃CT的診斷價值識別腦出血排除非血管性因素(如腫瘤)早期缺血性改變灰質(zhì)-白質(zhì)分界的消失=不可逆損傷缺血最嚴重的區(qū)域首先出現(xiàn)(提示側(cè)枝循環(huán)差),如:基底節(jié)和島葉皮層(不是靜脈溶栓的禁忌癥)血管內(nèi)高密度征=動脈閉塞
(如果使用薄層CT,敏感性可提高)中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-15313缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇缺血性卒中頭顱平掃CT缺血的早期征象早期CT表現(xiàn)大腦中動脈高密度征豆狀核模糊
腦溝消失灰白質(zhì)分解模糊、島葉帶消失等。島葉帶消失vonKummeretal.Radiology.1997;205(2):327-333.vonKummeretal.Berlin:SpringerVerlag.1995;1-95.腦溝消失豆狀核模糊高密征14缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇多模式MRI的診斷價值多模式MRI類別診斷價值DWI早期識別缺血病灶,敏感性88%-100%,特異性95-100%PWI識別缺血半暗帶(DWI-PWI不匹配),但尚無足夠證據(jù)支持多模式MR指導(dǎo)急性缺血性卒中的治療GRE識別急性顱內(nèi)出血,準確性可比CT;識別無癥狀微出血MRA識別顱內(nèi)外大血管閉塞/狹窄注:多模式MRI可作為急性卒中病人的唯一影像手段,但懷疑SAH,還是應(yīng)該行CT中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-15315缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇急性缺血性卒中患者可以用
多模式CT幫助識別缺血半暗帶多模式CT的診斷價值CT血管成像(CTA)
閉塞部位CT灌注成像(CTP)
梗死核心&缺血半暗帶CTA最大密度成像(CTA-MIPs)
閉塞部位&梗死核心&側(cè)枝循環(huán)CTA原始圖像(CTA-SI)
閉塞部位&梗死核心&側(cè)枝循環(huán)注:多模式CT在指導(dǎo)急性腦梗死治療方面的作用尚未肯定中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-15316缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇多模式MRI與CT哪個更實用?多模式MRI的特點CT的特點MRI識別急性小梗死灶及后顱窩梗死的優(yōu)勢CT設(shè)備在急診室更為普遍DWI區(qū)分急性和慢性缺血CT費用相對便宜MRI沒有X線輻射CT更快!TCTvs
TMRI=10minvs25minMRI可以評測微出血MRI有相應(yīng)禁忌癥17缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇多模式MRI和CT都可以指導(dǎo)溶栓發(fā)病4.5小時內(nèi),頭顱CT平掃基本可以指導(dǎo)靜脈溶栓治療多模式MRI或CT的價值:輕型、癥狀迅速緩解的卒中起病時癲癇發(fā)作/診斷不明確預(yù)測溶栓的效果和預(yù)后超時間窗(4.5-9小時)溶栓,尚需循證依據(jù)18缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇同時進行顱內(nèi)、外血管病變檢查以了解發(fā)病機制、病因,指導(dǎo)選擇治療方案顱內(nèi)、外血管病變常用檢查手段頸動脈雙功超聲發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變,幫助發(fā)現(xiàn)狹窄和板塊經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查顱內(nèi)血流、微栓子及監(jiān)測治療效果,但其受操作技術(shù)水平和骨窗影響較大磁共振血管成像(MRA)顯示顱內(nèi)大血管近端閉塞或狹窄,但對遠端或分支顯示不清CT血管成像(CTA)顯示血管閉塞或狹窄信息數(shù)字減影血管造影(DSA)準確性最高,是當(dāng)前血管病變檢查的金標準,但主要缺點是有創(chuàng)性和有一定風(fēng)險中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-15319缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇缺血性卒中的診斷流程20缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇可用腦卒中量表評估病情嚴重程度1994年經(jīng)過美國認證是目前被普遍采納、可信有效、省時方便,內(nèi)容較全面的綜合性腦卒中量表強調(diào)神經(jīng)科查體的關(guān)鍵性體征與卒中預(yù)后有明顯的相關(guān)性美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)是目前國際上最常用量表在rtPA溶栓中應(yīng)用最廣泛21缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇NIHSS評分的原則和特點對于缺血性卒中患者在急性期應(yīng)該根據(jù)NIHSS評分評估神經(jīng)功能缺損程度NIHSS評分原則按表逐項快速評分,同時記錄結(jié)果除了言語測試,其它項目均記錄病人的第一個反應(yīng)記分反映的是病人實際情況除非必要的指點,不要訓(xùn)練病人如部分項目未評定,記錄評分為“9”,不計算入總分,應(yīng)在表格中詳細說明NIHSS評分特點主要包含運動、言語、感覺等功能的評價評分高低與前循環(huán)梗死的嚴重程度相關(guān)性較好對椎-基底動脈梗死嚴重程度相關(guān)性略差,在后循環(huán)梗死患者中容易出現(xiàn)評分很低或評分很高的情況22缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇1a意識水平即使不能全面評價(如氣管插管、語言障礙、氣管創(chuàng)傷、繃帶包扎等),檢查者也必須選擇1個反應(yīng)。只在病人對有害刺激無反應(yīng)時(不是反射),方記錄3分?;颊咔闆r分數(shù)清醒,反應(yīng)敏銳0嗜睡,最小刺激能喚醒病人完成指令、回答問題或有反應(yīng)1昏睡或反應(yīng)遲鈍,需要強烈反復(fù)刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反應(yīng)2僅有反射活動或自發(fā)反應(yīng),或完全沒反應(yīng)、軟癱、無反應(yīng)323缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇1b意識水平提問僅對最初回答評分,檢查者不要提示;詢問月份,年齡,回答必須正確,不能大致正常;失語和昏迷者不能理解問題記2分;病人因氣管插管、氣管創(chuàng)傷、嚴重構(gòu)音障礙、語言障礙或其他任何原因
不能說話者(非失語所致)記1分?;颊咔闆r分數(shù)都正確0正確回答一個1兩個都不正確或不能說224缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇1c意識水平指令缺血性卒中急性期要求睜眼、閉眼:非癱瘓手握拳、張手。若雙手不能檢查,用另一個指令(伸舌)。僅對最初的反應(yīng)評分,有明確努力但未完成(由于力弱)也給評分。若對指令無反應(yīng),用動作示意,然后記錄評分。對創(chuàng)傷、截肢或其他生理缺陷者,應(yīng)給予單個適宜的指令?;颊咔闆r分數(shù)都正確0正確完成一個1都不正確225缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇2凝視缺血性卒中急性期只測試水平眼球運動。對自主(指令)或反射性(眼頭)眼球運動記分。若眼球側(cè)視能被自主或反射性活動糾正,記錄1分。若為孤立性外周神經(jīng)麻痹(Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ),記1分。在失語病人中,凝視是可測試的。對眼球創(chuàng)傷、繃帶包扎、盲人或有視覺或視野疾病的患者,由檢查者選擇一種反射性運動來測試。建立與眼球的聯(lián)系,然后從一側(cè)向另一側(cè)運動,偶爾能發(fā)現(xiàn)凝視麻痹?;颊咔闆r分數(shù)正常0部分凝視麻痹(單眼或雙眼凝視異常,但無被動凝視或完全凝視麻痹)1被動凝視或完全凝視麻痹(不能被眼頭動作克服)226缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇3視野缺血性卒中急性期用手指數(shù)、移動或視威脅方法檢測上、下象限視野。如果病人能看到側(cè)面的手指,記錄正常。如果單眼盲或眼球摘除,檢查另一只眼。明確的非對稱盲(包括象限盲),記1分。病人全盲(任何原因)記3分。若病人瀕臨死亡記1分。同時刺激雙眼,結(jié)果用于回答問題11(忽視)。患者情況分數(shù)無視野缺失0部分偏盲1完全偏盲2雙側(cè)偏盲(全盲,包括皮質(zhì)盲)327缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇4面癱缺血性卒中急性期言語指令或動作示意,要求病人微笑、示齒、揚眉和睜閉眼。對反應(yīng)差或不能理解的病人,根據(jù)有害刺激時表情的對稱情況評分。有面部創(chuàng)傷/繃帶、經(jīng)口氣管插管、膠布或其他物理障礙影響面部檢查時,應(yīng)盡可能移至可評估的狀態(tài)?;颊咔闆r分數(shù)正常0最?。ū谴綔献兤?、微笑時不對稱)1部分(下面部完全或幾乎完全癱瘓,中樞性癱)2完全(單或雙側(cè)癱瘓,上下面部缺乏運動,周圍性癱)328缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇5上肢運動缺血性卒中急性期上肢伸展(手掌向下):坐位90度,臥位45度。要求堅持10秒;對失語的病人用語言或動作鼓勵,不用有害刺激。評定者可以抬起病人的上肢到要求的位置,鼓勵病人堅持。從非癱瘓側(cè)開始檢查,評價雙側(cè)?;颊咔闆r分數(shù)于要求位置堅持10秒,無下落0上肢能抬起,但不能維持10秒,下落時不撞擊床或其他支持物1能對抗一些重力,但上肢不能達到或維持坐位90度或臥位45度,較快下落到床2不能抗重力,上肢快速下落3無運動4截肢或關(guān)節(jié)融合,解釋5注:5a左上肢;5b右上肢29缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇6下肢運動缺血性卒中急性期下肢臥位抬高30度,堅持5秒;對失語的病人用語言或動作鼓勵,不用有害刺激。評定者可以抬起病人的上肢到要求的位置,鼓勵病人堅持。從非癱瘓側(cè)開始檢查,評價雙側(cè)?;颊咔闆r分數(shù)于要求位置堅持5秒,不下落0在5秒末落,不撞擊床15秒內(nèi)較快下落到床上,但可抗重力2快速落下,不能抗重力3無運動4截肢或關(guān)節(jié)融合,解釋5注:6a左下肢,6b右下肢30缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇7共濟失調(diào)缺血性卒中急性期目的是發(fā)現(xiàn)一側(cè)小腦病變的跡象。實驗時雙眼睜開,若有視覺缺損,應(yīng)確保實驗在無缺損視野內(nèi)進行。雙側(cè)指鼻、跟膝脛試驗,共濟失調(diào)與無力明顯不呈比例時記分。如病人不能理解或肢體癱瘓不記分。盲人用伸展的上肢摸鼻。若為截肢或關(guān)節(jié)融合,記錄9分,并解釋清楚?;颊咔闆r分數(shù)沒有共濟失調(diào)0一個肢體有1兩個肢體均有2截肢或關(guān)節(jié)融合,解釋931缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇8感覺缺血性卒中急性期用針檢查。測試時,用針尖刺激和撤除刺激觀察昏迷或失語病人的感覺和表情。只對與卒中有關(guān)的感覺缺失記分。偏身感覺喪失者需要精確檢查,應(yīng)測試身體多處部位:上肢(不包括手)、下肢、軀干、面部?;杷蚴дZ者可記1或0分。腦干卒中雙側(cè)感覺缺失記2分。無反應(yīng)及四肢癱瘓者記2分。昏迷病人(1a=3)自動記2分?;颊咔闆r分數(shù)正常,沒有感覺缺失0輕到中度,患側(cè)針刺感不明顯或為鈍性或僅有觸覺1嚴重到完全感覺缺失,面、上肢、下肢無觸覺232缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇9言語-識讀檢查缺血性卒中急性期命名、閱讀測試。要求病人叫出物品名稱、讀句子。從病人的反應(yīng)以及一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查中對指令的反應(yīng)判斷理解能力。若視覺缺損干擾測試,可讓病人識別放在手上的物品,重復(fù)和發(fā)音。氣管插管者手寫回答?;杳圆∪耍?a=3),3分,給恍惚或不合作者選擇一個記分,但3分僅給啞人或一點都不執(zhí)行指令的人。患者情況分數(shù)正常,無失語0輕到中度:流利程度和理解能力有一些缺損,但表達無明顯受限。1嚴重失語,交流是通過病人破碎的語言表達,聽者須推理、詢問、猜測,能交換的信息范圍有限,檢查者感交流困難。2啞或完全失語,不能講或不能理解333缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇10構(gòu)音障礙缺血性卒中急性期不要告訴病人為什么做測試。讀或重復(fù)附表上的單詞。若病人有嚴重的失語,評估自發(fā)語言時發(fā)音的清晰度?;颊咔闆r分數(shù)正常0輕到中度,至少有一些發(fā)音不清,雖有困難,但能被理解1言語不清,不能被理解2氣管插管或其他物理障礙,注明原因934缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇11忽視缺血性卒中急性期若病人嚴重視覺缺失影響雙側(cè)視覺的同時檢查,皮膚刺激正常,則記分為正常。若病人失語,但確實表現(xiàn)為關(guān)注雙側(cè),記分正常。
通過檢驗病人對左右側(cè)同時發(fā)生的皮膚感覺和視覺刺激的識別能力來判斷病人是否有忽視。把標準圖顯示給病人,要求他來描述。醫(yī)生鼓勵病人仔細看圖,識別圖中左右側(cè)的特征。如果病人不能識別一側(cè)圖的部分內(nèi)容,則定為異常。然后,醫(yī)生請病人閉眼,分別測上或下肢針刺覺來檢查雙側(cè)皮膚感覺。若病人有一側(cè)感覺忽略則為異常?;颊咔闆r分數(shù)沒有忽視癥0視、觸、聽、空間覺或個人的忽視;或?qū)θ魏我环N感覺的雙側(cè)同時刺激消失1嚴重的偏身忽視;超過一種形式的偏身忽視;不認識自己的手,只對一側(cè)空間定位235缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇附加項目-遠端運動功能缺血性卒中急性期檢查者握住病人手的前部,并囑其盡可能的伸展手指。若病人不能或不伸展手指,則檢查者將其手指完全伸展開,觀察任何屈曲運動5秒鐘。僅對第一次嘗試評分,禁止重復(fù)指導(dǎo)和試驗。從非癱瘓側(cè)開始檢查?;颊咔闆r分數(shù)正常(5秒后無屈曲)05秒后至少有一些伸展,但未完全伸展,手指的任何運動不給評分(未給指令)15秒后無主動的伸展,其它時間的手指運動不評分2注:a左上肢,b右上肢36缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇NIHSS可以幫助臨床預(yù)測評估
卒中后30天死亡率JAmHeartAssoc.2012;1(1):42NIHSS評分越高,患者卒中后30天死亡風(fēng)險越高37缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇缺血性卒中的診斷流程38缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇溶栓治療是目前恢復(fù)腦內(nèi)缺血區(qū)域血流再灌注最重要的措施應(yīng)根據(jù)患者的發(fā)病持續(xù)時間、病情嚴重程度、接診醫(yī)療機構(gòu)的條件給予相應(yīng)處理或快速轉(zhuǎn)診至有條件的上級醫(yī)院進一步處理。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制39缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇3小時內(nèi)靜脈溶栓,患者確切獲益NINDS試驗顯示,3小時內(nèi)rt-PA靜脈溶栓組3個月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組,兩組病死率相似。rt-PA安慰劑P3月43%27%<0.0016月41%29%
0.00112月41%28%
0.001臨床終點的mRS0,1的患者比例(%)NEnglJMed,1995,333(24):1581-158740缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇溶栓治療也會帶來一定的風(fēng)險rtPA的顱內(nèi)出血風(fēng)險高于安慰劑組NEnglJMed,1995,333(24):1581-158742缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇因此應(yīng)該嚴格按照靜脈溶栓適應(yīng)證和禁忌證
選擇患者進行溶栓治療靜脈溶栓治療的適應(yīng)證年齡18-80歲發(fā)病時間4.5小時以內(nèi)(rtPA)6小時以內(nèi)(尿激酶)腦功能損害程度損害體征持續(xù)存在超過1小時NIHSS>4分影像學(xué)表現(xiàn)腦CT已排除顱內(nèi)出血,且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變患者患者或家屬簽署知情同意書中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-15343缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇靜脈溶栓禁忌證項目內(nèi)容出血病史及手術(shù)史既往有顱內(nèi)出血,包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血;近3個月有頭顱外傷史;近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史,但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征;近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血;近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù);近l周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺既往腦梗、心梗病史近3個月內(nèi)有腦?;蛐墓J罚话惻f小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征其他疾病嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者體檢體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷的證據(jù)抗凝治療已口服抗凝藥,且INR>1.5;48h內(nèi)接受過肝素治療血小板血小板計數(shù)低于100×109/L,血糖<2.7mmol/L血壓血壓:收縮壓>180mmHg,或舒張壓>100mmHg孕史妊娠患者患者或家屬拒絕及患者不配合治療中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-15344缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇發(fā)病4.5小時內(nèi)溶栓適應(yīng)證和禁忌證年齡>80歲嚴重卒中(NIHSS>25)口服抗凝劑,不考慮INR同時具有糖尿病史和缺血性卒中史rtPA溶栓需補充排除標準國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-15345缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇缺血性卒中的診斷流程46缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇參考TOAST標準,結(jié)合病史、實驗室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因TOAST分型將腦梗死分為5型大動脈粥樣硬化型頸部大動脈或顱底較大動脈粥樣硬化病變引起的腦梗死心源性栓塞型臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)與大動脈粥樣硬化相同,如果有不止一個血管只配區(qū)或多系統(tǒng)栓塞,則支持該分型小動脈栓塞型顱內(nèi)小動脈病變引起的腔隙性梗死其他明確病因型除上述明確病因的分型外,其他少見的病因不明原因型包括以下三種情況:1、證實有兩種或多種病因;2、輔助檢查陰性未找到病因;3、輔助檢查不充分AdamsHP,etal.Stroke,1993;24(1):35-41.47缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇缺血性卒中急診期評價及處理流程圖缺血性卒中急性期國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制評價(應(yīng)該與干預(yù)措施同時進行)回顧病史、基線NIHSS、初篩rt-PA治療指征和禁忌證(<3h,NIHSS>4,年齡18-80歲等)監(jiān)測(每隔15分鐘)生命體征/神經(jīng)功能(不是NIHSS)記錄體重(如果需要的話估算)急查:血常規(guī)\凝血功能\血糖\電解質(zhì)\腎功能心電圖急查頭CT/MRI進行內(nèi)科和初步神經(jīng)科檢查考慮是否可以靜脈或動脈內(nèi)溶栓可疑急性缺血性卒中患者急診患者神內(nèi)急診室急診搶救室危重患者急診醫(yī)生初步評價與干預(yù)卒中小組評估符合溶栓標準,發(fā)病時間仍<3h注:rt-PA:重組組織型纖溶酶原激活劑;NIHSS:國立衛(wèi)生院卒中量表;處理48缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇卒中診斷中必須重視的問題—
TIA的定義和診斷公眾和醫(yī)生都一般認為:TIA是腦缺血的開始,腦卒中是腦缺血的嚴重狀態(tài)。事實上:兩者都是缺血的嚴重狀態(tài),只是TIA給了我們治療時機。傳統(tǒng)定義基于時限(1960s):突發(fā)的血管性局灶神經(jīng)功能缺失,持續(xù)時間小于24小時。24小時定義始于1960m。但其中30%-50%DWI可以發(fā)現(xiàn)病灶!結(jié)果是阻礙了治療!短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的定義及診斷?49缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的新定義強調(diào)在組織學(xué)層面界定TIA傳統(tǒng)定義:突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙,持續(xù)時間不超過24小時。推薦采用2009年ASA頒布的“組織學(xué)”新概念,但鑒于脊髓缺血的診斷臨床操作性差,暫推薦采用以下定義:“腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙”50缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇疑似TIA的患者應(yīng)當(dāng)進行確實的診斷與評估美國TIA治療指南2011online(NationalStrokeAssociation)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制51缺血性卒中的臨床診斷與評估基礎(chǔ)篇懷疑TIA患者應(yīng)早期行ABCD2評估,確定危險分層,并盡早進行全面檢查與評估
ABCD2得分年齡>60歲1血壓SBP>140或DBP>90mmHg1臨床癥狀單側(cè)無力2不伴無力的言語障礙1癥狀持續(xù)時間>60min210~59min
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 飛機電氣系統(tǒng)過電壓保護技術(shù)考核試卷
- 藝術(shù)經(jīng)紀公司商業(yè)模式探討考核試卷
- 薯類作物種植農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈延伸與增值考核試卷
- 員工培訓(xùn)與發(fā)展體系設(shè)計-洞察分析
- 音樂教育在線教學(xué)資源整合-洞察分析
- 碳中和路徑-洞察分析
- 新人教版七年級上冊音樂教學(xué)計劃
- 物聯(lián)網(wǎng)安全-第1篇淺析篇-洞察分析
- 2025年新幼兒園教師繼續(xù)教育工作計劃
- 文言文閱讀策略-洞察分析
- 十六烷安全技術(shù)說明書(msds)
- Stevens-Johnson綜合征及中毒性表皮壞死松解癥課件
- 醫(yī)療廢物處置流程圖3個
- 通信專業(yè)實務(wù):傳輸與接入(有線)
- 水下攝影技巧
- 醫(yī)院衛(wèi)生院安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任清單
- 體育文獻綜述范文體育文獻綜述范文八篇
- 六年級下冊《國學(xué)經(jīng)典誦讀》教案
- 電力安全風(fēng)險分級管控與隱患排查治理雙重預(yù)防機制建設(shè)工作方案
- 城市管理學(xué)期末考試復(fù)習(xí)題及答案
- 工程項目管理(第五版)叢培經(jīng) 第一章
評論
0/150
提交評論