腦梗死溶栓后護理查房

腦梗死溶栓術(shù)后

護理查房內(nèi)科系統(tǒng)冰

01

病情介紹02

護理評估03

護理計劃04

相關知識點目

錄c

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t病情介紹患者，男，主因：左側(cè)肢體無力2小時于2021-08-2716:41入院。病例特點：1、老年男性，急性起病，以左側(cè)肢體無力為主癥；2、患者緣于入院前2小時無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，跛行，右側(cè)肢體活動較前無明顯變化，無肢體麻木及感覺

異常，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無胸悶、心悸，無抽搐及意識障礙等癥狀，為進一步

治療，來我院，查頭顱CT示未見出血。遂收入神經(jīng)內(nèi)科。本次發(fā)病以來，精神正常，飲食、

睡眠一般，體重無下降，二便正常；

簡要病史—-現(xiàn)病史簡要病史查體：

T:36.4

P:51

R:18

BP:162/93mmHg,

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界不大，心率71次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清語利，雙瞳孔正大等圓，直徑約3mm,

對光

反應靈敏，眼球活動自如，額紋對稱，雙側(cè)鼻唇溝無變淺，伸舌不偏，左上肢肌力Ⅲ級，左

下肢肌力0級，右側(cè)肢體肌力IV級，四肢肌張力正常，腱反射正常，左側(cè)指鼻試驗欠合作，右側(cè)指鼻試驗穩(wěn)準，感覺查體均正常，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)巴氏征陰性，頸軟，無抵抗。簡要病史

簡要病史——既往史既往慢性乙型病毒肝炎數(shù)十年，高血壓病史10余年，血壓最高為160/100

mmHg,平時間斷口服“利血平”血壓控制可，腦梗死病史8年，遺留右側(cè)肢體活動障礙，慢性阻塞性肺病

病史多年，6年前因前列腺增生行前列腺切除術(shù)后，膀胱造瘺4年，帕金森病史多年，目前口

服多巴絲肼片，否認其他病史。

簡要病史簡要病史——入院查體心電圖：心臟彩超：CT:雙側(cè)基底節(jié)-放射冠區(qū)及額頂葉多發(fā)腔隙性腦梗死，部分軟化灶；腦白質(zhì)稀疏；

腦萎縮。血常規(guī)：中性細胞數(shù)8.3710^9/L個2-7.5淋巴細胞數(shù)0.5610^9/L↓0.8-4凝血五項：活化部分凝血活酶時間34.8S個25.0-31.3;纖維蛋白原5.2g/L個

2

-

4電解質(zhì)+腎功能+心肌酶譜二：Na122mmol/L↓,

實驗室及特殊檢查2021-08-2718:18血栓溶解藥的注射或輸注記錄為及時開通堵塞血管，由王佳惠醫(yī)師向患者家屬交代靜脈溶栓目的及可能發(fā)生的風險，家屬表示同意并簽字，由王佳惠醫(yī)師于2021年08月27日17時15分在——給予阿替普酶靜脈溶

栓，其中5mg在1min緩慢靜推，45mg在1h內(nèi)靜脈泵入，于18:16完成，同時持續(xù)心電、血

壓、血氧監(jiān)測，溶栓后神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清語利，雙瞳孔正大等圓，直徑約3mm,

對光反應

靈敏，眼球活動自如，額紋對稱，雙側(cè)鼻唇溝無變淺，伸舌不偏，左上肢肌力Ⅲ級，左下肢

肌力o級，右側(cè)肢體肌力IV級，四肢肌張力正常，腱反射正常，左側(cè)指鼻試驗欠合作，右側(cè)指鼻試驗穩(wěn)準，感覺查體均正常，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)巴氏征陰性，頸軟，無抵抗。繼續(xù)

給予阿托伐他汀降脂固斑及補液治療，密切觀察患者病情變化。

治療介紹病情介紹2021-08-28劉培培主治醫(yī)師分析病情：患者病情不穩(wěn)定，易反復發(fā)作，并出現(xiàn)進展，嚴重可出現(xiàn)完全偏癱、失語、吞咽困難甚至昏迷，指示：完善相關輔助檢查，今日復查頭顱CT,

如無出血

,給予抗血小板治療，密切觀察患者病情變化。CT示T雙側(cè)基底節(jié)-放射冠區(qū)及額頂葉多發(fā)腔隙性腦梗死，部分軟化灶；腦白質(zhì)稀疏；腦萎縮。大腦鐮密度增高考慮鈣化。頭部軟組織腫脹。病情介紹治療介紹護理評估體溫：36.4℃、心率：51次/分、血壓：144/82mmHg、血氧飽和度：97%

清醒失語左側(cè)額部挫傷小便：無大便：3-4天/次膀胱造瘺，導管滑脫評分：8分(低風險)0分

營養(yǎng)評分

2分60分(高度危險)

自理能力評分

55分(中度依賴)7分(高度危險)

壓瘡評分

7分(高度危險)>生命體征>意識狀態(tài)

>皮膚粘膜

>排泄情況

>管路>疼痛評分>跌倒評分

>VTE評分護理評估2020-11-24護理計劃與患者不能自主活動有關與壓瘡評估有關與臥床不能自主活動有關與VTE

評估有關偏癱偏癱腦出血與膀胱造瘺有關>生活自理缺陷>肢體活動障礙

>潛在并發(fā)癥>有感染的危險>有皮膚完整性受損的危險>有靜脈血栓的風險護理診斷護理診斷預期目標護理措施生活自理缺陷與偏癱有關生活部分自理護理計劃護理診斷預期目標護理措施肢體活動障礙與偏癱有關肢體功能部分恢復、生活部分自理護理計劃護理診斷預期目標護理措施潛在并發(fā)癥

出血無出血發(fā)生1.嚴密心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)異常及時處理(如：腦、心臟或椎管內(nèi)的狹小空間發(fā)生出血和皮膚黏膜出血)2.注意觀察有無頭痛、惡心、嘔吐等不適癥狀，如有

及時上報主管醫(yī)生，看是否需復查CT3.如發(fā)生危及生命的臟器出血，應緊急停用溶栓藥物，(如：鼻腔粘膜，鼻部、口腔或穿刺部位出血)對癥觀察，避免出血加重，無需特殊止血處理4.溶栓后血液處于低凝狀態(tài)，應避免各種意外傷害，(如：跌倒、墜床、磕碰等)對各種注射及穿刺點均應延長壓迫時間，避免出血和感染護理計劃護理診斷預期目標護理措施有皮膚完整性受損的危險皮膚完整1每班檢查患者受壓處皮膚情況，做好與患者不能自主活動有關交接班與壓瘡評估有關(壓瘡評2保持床單清潔平整無皺折分7分)3至少2小時協(xié)助患者翻身拍背，翻身時避免拖拉拽4每次翻身時檢查患者受壓部位皮膚護理計劃護理診斷預期目標護理措施有感染的危險與膀胱造瘺有關無感染發(fā)生1妥善固定膀胱造瘺管，避免造瘺管過度牽拉2造瘺口周圍皮膚需用碘伏棉簽消毒，通常每日1-2次3膀胱造瘺管需要定期更換，根據(jù)材質(zhì)及更換時間不同，更換頻率也不同，具

體可遵醫(yī)囑執(zhí)行4膀胱造瘺需定期膀胱沖洗護理計劃護理診斷預期目標護理措施有靜脈血栓的風險與臥床不能自主活動有關與VTE評估有關(評分7分)防止靜脈血栓形成1.抬高雙下肢20-30°,膝關節(jié)屈曲。2.踝泵運動，10次/組，3組/天。3.被動運動，環(huán)抱式擠捏，10次/組，3組/天。4.遵醫(yī)囑應用藥物抗凝護理計劃相關知識點

溶栓治療目前腦梗死最重要的恢復血流措施十2014版《中國缺血性腦卒中診治指南》提出：有效搶救半暗帶組織時間窗：4.5h內(nèi)或6h內(nèi)。時

間就

是

大

腦@護理?？浦R目前使用溶栓藥：重組組織型纖溶酶原激活劑——阿替普酶(rt-PA)(規(guī)格：20mg/50mg)藥品低于30℃避光保存

藥液應現(xiàn)配現(xiàn)用溶栓治療并發(fā)癥觀察C

D再閉塞

過敏反應@護理專科知識的店BaiA

B出血

再灌注損傷溶栓后并發(fā)癥的觀察溶栓治療最主要的并發(fā)癥之一嚴密觀察皮膚粘膜、牙齦、鼻腔、消化道、泌尿道有無出血

傾向，監(jiān)測凝血功能。當患者在溶栓24h內(nèi)出現(xiàn)頭痛、嘔吐或出現(xiàn)進行性意識障礙，瞳孔不等大，對光反應遲鈍或消失，原有癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體癱瘓，提示有腦出血的可能，立即報告醫(yī)師，及時采

取相應救治措施。@護理?？浦R的店1出血溶栓后并發(fā)癥的觀察

溶栓后并發(fā)癥的觀察

2

過敏反應發(fā)生的幾率很低，表現(xiàn)：皮疹、瘙癢、煩躁、生命體征

改變等。嚴重表現(xiàn)：突發(fā)面色蒼白、意識淡漠、血壓下降，立即

抗過敏、抗休克搶救。發(fā)生率為10%～20%

,發(fā)生原因尚不十分清楚。目前，對溶栓治療仍持謹慎態(tài)度。@護理?？浦R的店3

再閉塞缺血缺氧時間超過數(shù)小時，使血管內(nèi)皮細胞和血腦屏障

損害，導致血管源性腦水腫形成顱內(nèi)高壓?；颊叱霈F(xiàn)困倦、凝視麻痹、瞳孔不對稱、頭痛和嘔吐、

眼球外展麻痹和視乳頭水腫，提示顱內(nèi)高壓，應立即報

告醫(yī)生予降顱壓治療。溶栓后并發(fā)癥的觀察4再灌注損傷腦梗死急性期rt-PA靜脈溶栓仍是血運重建

的標準治療，但存在兩大致命短板：1、

治療時間窗短2、

血運重建率低近年來發(fā)展的新型機械取栓成為急性缺血性卒中治療的亮點，

比靜脈或動脈溶栓有更高的血

運重建率。腦梗死治療新進展支架取栓：改善了血運重建率及減少并發(fā)癥，臨床研

究證實急性大動脈閉塞取栓在急性缺血性卒中的臨床

治療中發(fā)揮積極作用，機械取栓裝置的誕生，讓人們

看到了急性缺血性卒中治療的新曙光。為超時間窗及

溶栓治療失敗者提供新的治療思路和方法。支架置于血栓遠端完全釋放，同時回