N1-1：2017年03月護(hù)理文件書寫課件

護(hù)理文件書寫規(guī)范

興義市人民醫(yī)院急診科鄒成春

N1-1級(jí)護(hù)士

2017.03.09

N1-1：2017年03月護(hù)理文件書寫N1-1：2017年03月護(hù)理文件書寫貴州省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）

護(hù)理文書是病歷資料的重要組成部分，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病人住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。為加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，確保護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范護(hù)理文件，簡(jiǎn)化護(hù)士書寫內(nèi)容，制定本規(guī)范。N1-1：2017年03月護(hù)理文件書寫貴州省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）

本規(guī)范的制定是根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（2010）》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2010）125號(hào)）文件，貴州省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《貴州省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）黔衛(wèi)發(fā)〔2013〕15號(hào)）文件。N1-1：2017年03月護(hù)理文件書寫一般患者護(hù)理文件書寫內(nèi)容體溫單醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（不歸檔，科室保存半年）

入院病人須知N1-1：2017年03月護(hù)理文件書寫一般患者護(hù)理文件書寫內(nèi)容興義市人民醫(yī)院護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)告知單興義市人民醫(yī)院住院患者護(hù)理評(píng)估單健康教育評(píng)估表使用自費(fèi)藥品和醫(yī)用耗材告知同意書N1-1：2017年03月護(hù)理文件書寫特殊患者增加的護(hù)理記錄單防住院病人跌倒和意外事件發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估表興義市人民醫(yī)院預(yù)防患者跌倒/墜床告知書輸血患者記錄單N1-1：2017年03月護(hù)理文件書寫特殊患者增加的護(hù)理記錄單患者圍手術(shù)期評(píng)估與護(hù)理記錄單（不歸檔，科室保存半年）

護(hù)理路徑單防褥翻身卡（不歸檔，科室保存半年）N1-1：2017年03月護(hù)理文件書寫護(hù)理文件書寫原則（一）護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。（二）護(hù)理文件使用藍(lán)黑墨水書寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，記錄者簽全名，病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。N1-1：2017年03月護(hù)理文件書寫護(hù)理文件書寫原則（三）護(hù)理書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上（上級(jí)護(hù)士審查修改下級(jí)護(hù)士記錄時(shí)用紅色墨水筆畫雙橫線），保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。N1-1：2017年03月護(hù)理文件書寫護(hù)理文件書寫原則（四）護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)護(hù)理人員簽名。實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的護(hù)士審閱、修改并簽名。進(jìn)修護(hù)士由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際能力進(jìn)行認(rèn)定后書寫護(hù)理記錄。N1-1：2017年03月護(hù)理文件書寫護(hù)理文件書寫原則（五）護(hù)理記錄書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。N1-1：2017年03月護(hù)理文件書寫一、體溫單

體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、住院日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。N1-1：2017年03月護(hù)理文件書寫一、體溫單（一）體溫單的書寫要求1、體溫單楣欄項(xiàng)目、日期及頁(yè)數(shù)均用藍(lán)黑墨水筆填寫。數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。各眉欄項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰。N1-1：2017年03月護(hù)理文件書寫一、體溫單2、住院日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2013—07—16）。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如07-16），其余只填寫日期。3、住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。N1-1：2017年03月護(hù)理文件書寫一、體溫單

4、手術(shù)后天數(shù)：用藍(lán)黑墨水鋼筆填寫，自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。N1-1：2017年03月護(hù)理文件書寫一、體溫單（二）體溫、脈搏、呼吸描記欄的記錄要求1、體溫。（1）40℃—42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃—42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等，如“入院一一九時(shí)十分”。除手術(shù)、分娩不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。N1-1：2017年03月護(hù)理文件書寫一、體溫單（2）體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。（3）每小格為0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃—42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。（4）體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35℃線以下。（5）物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連N1-1：2017年03月護(hù)理文件書寫一、體溫單2、脈搏。（1）脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。（2）脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“”。N1-1：2017年03月護(hù)理文件書寫一、體溫單3、呼吸。（1）用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。（2）如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。（3）使用呼吸機(jī)患者的呼吸以

表示，在體溫單相應(yīng)表格中用藍(lán)黑筆畫圈紅筆寫呼吸次數(shù)N1-1：2017年03月護(hù)理文件書寫一、體溫單（三）特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。

1、血壓。（1）記錄頻次：新入院患者及時(shí)測(cè)量并記錄血壓，住院后每周測(cè)量一次并記錄，其它的根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。（3）單位:毫米汞柱（mmHg）。N1-1：2017年03月護(hù)理文件書寫二、體溫單2、入量。（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次，不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如：1600/13。（2）單位：毫升（ml）。N1-1：2017年03月護(hù)理文件書寫一、體溫單

3、出量。（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次，不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如1500/13。（2）單位：毫升（ml）。N1-1：2017年03月護(hù)理文件書寫一、體溫單“※”表示小便失禁，導(dǎo)尿以“C”表示，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管以“C+”表示。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管尿量記錄：量/C+/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如：2800/C+/20，如滿24小時(shí)則不需寫時(shí)間，如3000/C+。N1-1：2017年03月護(hù)理文件書寫一、體溫單4、大便。（1）記錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。（2）單位：克（g)或次/日。N1-1：2017年03月護(hù)理文件書寫一、體溫單（3）特殊情況：患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無(wú)排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門（入院當(dāng)日，每周第一天記錄）。N1-1：2017年03月護(hù)理文件書寫一、體溫單5、量（ml）欄按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，?4小時(shí)量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，不足24小時(shí)記錄：量/時(shí)間，如：痰量（ml），100/18。N1-1：2017年03月護(hù)理文件書寫一、體溫單

6、體重。（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”。（3）單位：公斤（kg）。N1-1：2017年03月護(hù)理文件書寫一、體溫單

7、身高。（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記錄，臥床患者不用記錄身高。（2）單位：厘米（cm）。

8、空格欄?？勺鳛樾栌^察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。使用HIS系統(tǒng)的醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。N1-1：2017年03月護(hù)理文件書寫二、醫(yī)囑和醫(yī)囑單醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。（一）護(hù)士處理長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后及時(shí)簽上全名及時(shí)間。（二）、醫(yī)囑有藥物過(guò)敏試驗(yàn)者，應(yīng)將藥物過(guò)敏試驗(yàn)的結(jié)果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。N1-1：2017年03月護(hù)理文件書寫二、醫(yī)囑和醫(yī)囑單（三）、搶救結(jié)束后醫(yī)生補(bǔ)記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士應(yīng)及時(shí)簽全名和執(zhí)行時(shí)間。醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師直接寫在“長(zhǎng)期醫(yī)囑單”、“臨時(shí)醫(yī)囑單”上，或直接輸入電腦，然后由執(zhí)行者簽名和注明時(shí)間。護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑。N1-1：2017年03月護(hù)理文件書寫醫(yī)囑單填寫說(shuō)明1、長(zhǎng)期醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼，其中，由醫(yī)師填寫開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。N1-1：2017年03月護(hù)理文件書寫醫(yī)囑單填寫說(shuō)明2、臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。N1-1：2017年03月護(hù)理文件書寫三、手術(shù)護(hù)理及物品清點(diǎn)記錄單手術(shù)護(hù)理及物品清點(diǎn)記錄單（附表4）是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理及物品清點(diǎn)記錄單內(nèi)容包括患者一般項(xiàng)目、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后病人交接、所用器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)等。N1-1：2017年03月護(hù)理文件書寫三、手術(shù)護(hù)理及物品清點(diǎn)記錄單（一）術(shù)前巡回護(hù)士和洗手護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料名稱、數(shù)量、并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。檢查無(wú)菌物品是否合格（標(biāo)識(shí)）。并將合格的標(biāo)識(shí)貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄后面。（二）術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。N1-1：2017年03月護(hù)理文件書寫三、手術(shù)護(hù)理及物品清點(diǎn)記錄單（三）術(shù)中須交接班時(shí)，洗手護(hù)士和巡回護(hù)士要共同清點(diǎn)臺(tái)上臺(tái)下的器械敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)誤后告訴醫(yī)生。（四）清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)生共同查找，如手術(shù)醫(yī)生拒絕，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)清點(diǎn)記錄的“特殊情況記錄”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。（五）記錄完畢，洗手護(hù)士、巡回護(hù)士應(yīng)在手術(shù)清點(diǎn)記錄上簽全名。N1-1：2017年03月護(hù)理文件書寫四、護(hù)理記錄單（一）護(hù)理記錄單適用范圍1、使用范圍：所有住院患者。2、病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。N1-1：2017年03月護(hù)理文件書寫四、護(hù)理記錄單3、病重（病危）患者護(hù)理記錄包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號(hào)（或病案