OXY-腫瘤科科劑量個(gè)體化

奧施康定，腫瘤科

劑量個(gè)體化萌蒂〔中國(guó)〕制藥

上海市76家醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的調(diào)查顯示癌痛控制不理想的原因其他原因劑量缺乏許德鳳等，中國(guó)腫瘤(2001)10(7)劑量個(gè)性化是

WHO癌癥三階梯止痛原那么之一口服給藥按階梯給藥按時(shí)給藥個(gè)性化給藥注意具體細(xì)節(jié)奧施康定?劑量個(gè)體化

—是實(shí)現(xiàn)癌痛治療目標(biāo)的重要保障癌痛治療的目標(biāo)：有效鎮(zhèn)痛限制藥物的不良反響提高患者的生活質(zhì)量疼痛的正確評(píng)估

——?jiǎng)┝總€(gè)體化的根底評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(1)簡(jiǎn)易疼痛強(qiáng)度分級(jí)法(VRS)0級(jí)：

無(wú)痛1級(jí)(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(jí)(重度)：持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原那么2002評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(3)數(shù)字分級(jí)法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字0為無(wú)痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無(wú)痛最痛012345678910癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原那么20027歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評(píng)估0246810Wong-Baker面部表情量表無(wú)痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛

疼痛評(píng)估的時(shí)機(jī)鎮(zhèn)痛治療前鎮(zhèn)痛治療開(kāi)始后不同時(shí)間段在進(jìn)行其他藥物或非藥物治療前在進(jìn)行其他藥物或非藥物治療后適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)〔如口服藥物后1小時(shí)、靜脈用藥15至30分鐘后〕突破性疼痛或出現(xiàn)新的疼痛未控疼痛的治療未使用阿片類(lèi)藥物的患者疼痛評(píng)分7~10(疼痛急癥)疼痛評(píng)分1~3疼痛評(píng)分4~6快速進(jìn)行短效阿片類(lèi)藥物劑量滴定b開(kāi)始針對(duì)腸道病癥進(jìn)行處理c識(shí)別和治療副作用c如有指征，使用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥d提供社會(huì)心理支持e對(duì)患者與家屬進(jìn)行宣教f進(jìn)行短效阿片類(lèi)藥物劑量滴定b開(kāi)始針對(duì)腸道病癥進(jìn)行處理c識(shí)別和治療副作用c如有指征，使用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥d提供社會(huì)心理支持e對(duì)患者與家屬進(jìn)行宣教f如果患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用非阿片類(lèi)的NSAID或?qū)σ阴０被觛或考慮進(jìn)行短效阿片類(lèi)藥物劑量滴定b開(kāi)始針對(duì)腸道病癥進(jìn)行處理c識(shí)別和治療副作用c如有指征，使用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥d提供社會(huì)心理支持e對(duì)患者與家屬進(jìn)行宣教f

見(jiàn)短效阿片類(lèi)藥物對(duì)中-重度疼痛的療效在24小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)估以滿(mǎn)足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)在24~48小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)估以滿(mǎn)足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)在24~72小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)估以滿(mǎn)足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)見(jiàn)未控疼痛的后續(xù)治療見(jiàn)短效阿片類(lèi)藥物對(duì)中-重度疼痛的療效疼痛部位的特征-疼痛的部位、強(qiáng)度部位全面的描述重點(diǎn)的部位牽涉痛放射痛強(qiáng)度靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)：活動(dòng)對(duì)疼痛強(qiáng)度的影響：日常活動(dòng)、情緒、與其他人之間的關(guān)系、睡眠、食欲疼痛部位的特征-病理生理學(xué)皮膚、肌肉、骨骼的軀體性疼痛常表現(xiàn)為酸痛、刺痛、搏動(dòng)性疼痛和壓痛內(nèi)臟器官的內(nèi)臟性疼痛常表現(xiàn)為絞痛、痙攣痛、鈍痛、刀割樣痛神經(jīng)損傷引起的神經(jīng)病理性疼痛常表現(xiàn)為刀割樣痛、麻刺痛、伴耳鳴的耳痛、電擊樣痛疼痛部位的特征-時(shí)間因素持續(xù)性間斷性爆發(fā)性正確的劑量滴定——?jiǎng)┝總€(gè)體化的重要步驟奧施康定?的劑量個(gè)體化方案初始劑量確實(shí)定：根據(jù)疼痛程度、年齡及服鎮(zhèn)痛藥病史從5—10mgQ12h開(kāi)始劑量滴定：劑量滴定方案〔TIME原那么〕奧施康定?劑量滴定方法從小劑量開(kāi)始，24~36小時(shí)劑量調(diào)整一次如有必要，每次劑量增加25~50%；不需增加給藥次數(shù)突破性疼痛發(fā)作時(shí)，如果使用即釋羥考酮，那么劑量為奧施康定?12小時(shí)劑量的1/4~1/3每日使用即釋藥物控制突破性疼痛超過(guò)2次時(shí)，需要增加奧施康定?的每次劑量TIME原那么ElevateManageIncreaseTitrate奧施康定與其它鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉(zhuǎn)換表奧施康定與其它鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉(zhuǎn)換表原來(lái)用藥口服胃腸外羥考酮1可待因0.15-哌替啶0.10.4美沙酮1.53嗎啡0.51.5曲馬多0.13-換算公式：原來(lái)阿片類(lèi)藥物每日劑量〔mg/d)*劑量轉(zhuǎn)換系數(shù)=奧施康定每日劑量(mg/d)具體步驟：利用公式計(jì)算出每日需用的奧施康定總劑量把每日總劑量平分為Q12h的劑量換算出奧施康定的片數(shù)使用奧施康定后停用其它維持性阿片類(lèi)藥物

阿片類(lèi)藥物的處方、滴定和維持一般原那么使用恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝扛鶕?jù)前24小時(shí)內(nèi)使用阿片類(lèi)藥物的總劑量計(jì)算增量增加按時(shí)以及按需給藥的劑量。劑量增加的速度應(yīng)參照病癥的嚴(yán)重程度。疼痛評(píng)分7~10，考慮增量50%~100%疼痛評(píng)分4~6，考慮增量25%~50%疼痛評(píng)分1~3，考慮增量25%對(duì)乙酰氨基酚劑量＞4g/d時(shí)，阿片類(lèi)藥物由復(fù)合制劑更換為單一制劑患者出現(xiàn)難治的副作用，且疼痛評(píng)分<4分，考慮阿片止痛藥減量25%，再評(píng)估止痛效果在5個(gè)半衰期到達(dá)穩(wěn)態(tài)

合理防治不良反響——?jiǎng)┝總€(gè)體化的重要保障為什么要重視阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的不良反響？影響臨床合理、平安、有效地使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥制定合理的個(gè)體化治療方案最大限度地發(fā)揮鎮(zhèn)痛藥或藥物組合的藥理作用防治不良反響與鎮(zhèn)痛同樣重要，鎮(zhèn)痛治療方案的重要內(nèi)容之一便秘惡心嘔吐嗜睡尿儲(chǔ)留成癮性藥物過(guò)量和中毒瘙癢眩暈不良反應(yīng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的常見(jiàn)不良反響阿片類(lèi)藥物不良反響的預(yù)防和處理首先應(yīng)排除可能引起類(lèi)似臨床病癥的其他原因注重預(yù)防從小劑量用起，標(biāo)準(zhǔn)劑量滴定方法合用對(duì)癥藥物：如緩瀉劑等恰當(dāng)處理不良反響密切觀察病情變化對(duì)少見(jiàn)的嚴(yán)重不良反響，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理便秘預(yù)防措施預(yù)防性用藥◆刺激性瀉藥+大便軟化劑(番瀉葉+多庫(kù)酯鈉,2每日晨服2片)?！舢?dāng)阿片類(lèi)藥物劑量增加時(shí)瀉劑藥物用量也同時(shí)增加。增加液體量。增加食物中纖維含量。進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。如果已經(jīng)發(fā)生便秘評(píng)估便秘原因和嚴(yán)重程度。排除腸梗阻的可能性。治療導(dǎo)致便秘的其他原因。滴定瀉藥用量到達(dá)最大用量(番瀉葉+多庫(kù)酯鈉,4片,每日2次),目的是保持每1～2天患者均有一次非用力的順利排便。考慮同時(shí)應(yīng)用非阿片類(lèi)藥物以減少阿片類(lèi)藥物用量。如果便秘持續(xù)存在評(píng)估便秘原因和嚴(yán)重程度。檢查有無(wú)腸道嵌塞?？紤]增加其他藥物,如氫氧化鎂,30～60mL,qd；雙醋苯啶,2～3片,口服,qd

或1片直腸栓劑,qd;乳果糖30～60mL,qd;山梨醇,30mL,q2h×3,之后需要時(shí)給藥;枸櫞酸鎂,8盎士,口服,qd;乙二醇聚醚,1片或8盎士水劑,口服,bid。鹽水、甘油或自來(lái)水灌腸?？紤]使用腸道動(dòng)力藥物(如甲氧氯普胺,10～20mg,口服,qd)?？紤]換用軸索部位止痛藥物或進(jìn)行神經(jīng)毀損性治療措施。惡心預(yù)防措施處方阿片類(lèi)藥物同時(shí)給予止吐藥物。如果已發(fā)生惡心評(píng)估有無(wú)其他導(dǎo)致惡心的原因(如便秘,中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變,化療,放療,高鈣血癥)?？紤]使用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物,以減少阿片類(lèi)藥物用量?？紤]使用丙氯拉嗪,10mg,口服,q6h,必要時(shí);硫乙哌丙嗪,10mg,口服,q6h,必要時(shí);氟哌啶醇,0.5～1.0mg,口服,q6～8h;或者甲氧氯普胺,10～20mg,口服q6h,必要時(shí)。如果必要時(shí)給藥方案下仍有惡心,那么持續(xù)一周按時(shí)給藥,直到病癥緩解后再必要時(shí)給藥?？紤]加用5-羥色胺拮抗劑(格拉司瓊2mg,口服,qd,或者昂丹司瓊,8mg,口服,tid,或者多拉司瓊,100～200mg,口服,或者帕洛諾司瓊,300mcg/kg,靜推)。如果惡心病癥持續(xù)存在超過(guò)一周再次評(píng)估惡心的原因和嚴(yán)重程度。更換阿片類(lèi)藥物。如果換用了幾種阿片類(lèi)藥物后仍有惡心病癥,或者上述治療方法均無(wú)效再次評(píng)估導(dǎo)致惡心的原因與嚴(yán)重程度?？紤]神經(jīng)軸索部位止痛藥物或神經(jīng)封閉術(shù)止痛處理,從而降低阿片類(lèi)藥物用量。關(guān)于阿片類(lèi)藥的“成癮性”耐藥性定義：反復(fù)使用藥物后，藥效下降，作用時(shí)間縮短，此時(shí)，需逐漸增加劑量或縮短給藥時(shí)間，才能維持其治療效果耐受性是阿片類(lèi)藥物的正常藥理學(xué)現(xiàn)象，不影響藥物的繼續(xù)使用R.MelzackandPD.Wall,TheChallengeofPain軀體依賴(lài)軀體依賴(lài)是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為用藥一段時(shí)間后，突然停用阿片藥后出現(xiàn)的一系列戒斷病癥很容易通過(guò)逐漸減少劑量來(lái)防止戒斷病癥軀體依賴(lài)和耐藥性并不阻礙醫(yī)生有效地使用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物成癮(心理依賴(lài))其特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類(lèi)藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了到達(dá)“欣快感”，這種對(duì)藥物的渴求行為導(dǎo)致藥物的濫用對(duì)心理依賴(lài)(成癮)的過(guò)于擔(dān)憂(yōu)，是導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員未合理使用阿片藥物的重要原因大量國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐說(shuō)明：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片藥，成癮者極其罕見(jiàn)WHO1996,luturrist1989常見(jiàn)于用藥初期或過(guò)量用藥時(shí)不良反響發(fā)生及嚴(yán)重程度個(gè)體差異大積極預(yù)防性治療可減輕或防止阿