胸痛的鑒別診斷及診治流程課件

上海交通大學(xué)六院南院上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院喬增勇胸痛的鑒別診斷及診治流程胸痛的臨床意義胸痛(chestpain)指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛原因多樣，程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴(yán)重程度相一致以急性胸痛、胸部不適為主訴來醫(yī)院急診科的患者十分常見目前胸痛診治中存在的主要問題高危急性胸痛患者就醫(yī)等時太長低危胸痛患者入院治療太多、花費(fèi)太高各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大：胸痛規(guī)范診治的平臺太少

安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方式勢在必行

國外有一個回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在最后確診為急性冠脈綜合征的15,608名急性胸痛病人中，有2,992人（19.2%）在急診科被診斷為非心源性胸痛。另一個研究則顯示，將近3％在急診室被診斷為“非心源性胸痛”的病人，在回家后30天內(nèi)發(fā)生了惡性心臟事件。

急性胸痛的誤診急性胸痛的鑒別與處理對策基本思路A篩選可能危及生命的高危患者

B剔除低?；颊?，避免盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用1、胸壁病變皮膚及皮下組織急性炎癥；帶狀皰疹；肋間神經(jīng)炎；肋間神經(jīng)腫瘤；肋軟骨炎2、胸腔臟器疾病心絞痛；急性心肌梗死；主動脈夾層；急性心包炎；心臟神經(jīng)官能癥；急性胸膜炎；自發(fā)性氣胸；急性肺栓塞；縱隔腫瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周圍炎、食管癌等3、腹部臟器疾病膈下膿腫、細(xì)菌性肝膿腫、肝癌、肝淤血、膽石癥等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死時可伴左下胸痛，常向左肩放射4、其它：肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片，CT，MRI等）區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動脈）或非心源性判斷危險度急性胸痛的診斷思路部位、放射痛性質(zhì)、范圍時間（發(fā)作和持續(xù)）誘因、加重及緩解因素規(guī)律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹)與活動、呼吸的關(guān)系既往史和已做的處理注意胸痛特點體格檢查皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音血管：頸靜脈怒張、脈搏神經(jīng)系統(tǒng)：運(yùn)動異常胸痛伴起病急?。盒赝囱杆龠_(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動力學(xué)異常：低血壓和／或頸靜脈怒張則提示胸痛具有高度危險性（心包填塞、急性心梗、大面積肺栓塞、主動脈夾層）胸痛的特點與疾病胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯血、心臟驟停：PE突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬：急性主動脈夾層胸痛的特點與疾病胸痛伴有高血壓和(或)冠心病史：心絞痛、心肌梗死突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛＆呼吸困難：氣胸胸痛伴有呼吸困難和發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎等胸痛伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位胸痛的特點與疾病胸痛伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的胸痛伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌胸痛的特點與疾病輔助檢查必查：心電圖、胸片有目的：B超、CT（64排CT，胸痛三聯(lián)冠脈造影肺動脈造影主動脈造影）、MRI等重要的輔助檢查心肌損傷標(biāo)記物肌紅蛋白（2h)肌鈣蛋白（3-6h）、CK-MB（4-6h）凝血功能和D-Dimer血常規(guī)、血氣、腎功等危及生命的胸痛心源性疼痛：急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，急性非ST段抬高型心肌梗死)非心源性疼痛：主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸AcuteCoronarySyndromeNonSTElevationSTElevation(>30min)UnstableAnginaMyocardialInfarctionNonQwMI

QwMINonSTElevationMI(CK-MB≥2倍上限，cTnT≥0.1μg/L)急性冠脈綜合征心絞痛：疼痛部位在胸骨后或心前區(qū)及劍突下，可放射到左背、左肩、左上臂前內(nèi)側(cè)；因用力、勞累、飽食、情緒激動而誘發(fā)；疼痛性質(zhì)為緊縮壓榨感，悶脹窒息感甚至刀割樣疼痛；疼痛持續(xù)時間約1—5分鐘，休息或含服硝酸甘油后1–3分鐘內(nèi)可緩解；發(fā)病時可有心電圖S–T段壓低和T波改變；心肌酶學(xué)無改變

急性冠脈綜合征急性心肌梗死：胸痛性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但較劇烈而持久，達(dá)數(shù)小時，休息或含服硝酸甘油不能緩解，心電圖和酶學(xué)檢查有相應(yīng)的特異性改變。STEAMI(下壁）

夾層動脈瘤：主動脈壁內(nèi)層撕裂，血液通過裂口沖入動脈壁內(nèi)，剝離管壁中層，形成假的腔隙急性：2周內(nèi)慢性：超過兩周DeBakey分型：Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ急性主動脈夾層臨床表現(xiàn)：

長期高血壓、Marfan綜合征

，胸背部刀割樣、撕裂樣疼痛，面色蒼白,煩躁不安,大汗淋漓累及鄰近器官（冠脈，腎動脈等）。如不及時有效治療，死亡率極高！臨床診斷：超聲心動圖螺旋CT,CTAＭＲＩ主動脈造影檢查急性主動脈夾層肺栓塞（PE）肺栓塞（PE）PE的輔助檢查胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。檢驗：D-dimer大于500μg/L螺旋CT：肺動脈增強(qiáng)CT可見肺動脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動脈完全閉塞。肺動脈造影：臨床診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。危險因素：基礎(chǔ)肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。癥狀：嚴(yán)重呼吸困難，發(fā)紺和窒息感查體：病變側(cè)無呼吸音或叩診為鼓音胸片：立位可明確診斷。治療：立即穿刺負(fù)壓引流張力性氣胸食管破裂可形成急性縱隔炎和食管胸膜瘺，病情危重①外傷病史、誤食酸堿史、劇烈嘔吐史，食道腫瘤②劇烈胸痛③食管碘油造影可發(fā)現(xiàn)及確定食管破裂部位④食管鏡檢查,看到破口或出血可明確診斷⑤胸穿抽出食物殘渣或口服美藍(lán)后抽出藍(lán)色液體⑥X線、CT示縱隔增寬或有積氣,液氣胸

胸痛危重癥指征

凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常，不論其為何種病因，均屬危急狀態(tài)，需立即給氧、心電監(jiān)護(hù)、即開放靜脈通道胸痛患者就診的5道門檻1.胸痛患者-------有胸痛去醫(yī)院！2.全科醫(yī)生3.急診調(diào)度-------呼1204.救護(hù)車5.醫(yī)院------胸痛中心，ICU，CCU胸痛處理策略盡早對疾病進(jìn)行危險評估，診斷思路應(yīng)從高危到低危