多中心回顧性數(shù)據(jù)收集

多中心回顧性數(shù)據(jù)收集1、基本信息1.1姓名1.2性別：[單選題]○男○女1.3年齡：歲()1.4民族：()1.5文化程度[單選題]○小學及以下○初中○高中或中專○大?！鸨究萍耙陨?.6職業(yè)[單選題]○在職_________________○退休1.7居住地：省/市()居住地為城鎮(zhèn)或農村：[單選題]○城鎮(zhèn)（以非農業(yè)活動為主的居民點）○農村1.8身高（cm）：_________體重（kg）：___

BMI：____________2、患者住院評估2.1入院首次血壓（mmHg）收縮壓：_________舒張壓：___

入院首次NIHSS評分：____________2.2患者本次腦卒中發(fā)病為：[單選題]○初發(fā)○復發(fā)2.3患者存在的危險因素（包括目前在服藥指標正常者）:[多選題]□短暫性腦缺血□高血壓□糖尿病□血脂異常□房顫□心臟瓣膜病□冠心病□腦卒中家族史□吸煙□酗酒□缺乏運動□超重或肥胖□其他2.4其他疾病史或手術史：[單選題]○有_________________○無2.5既往用藥史：[多選題]□抗血小板藥□抗凝藥□降壓藥□降糖藥□調脂藥□其他藥物（1：營養(yǎng)神經(jīng)類、2：改善微循環(huán)類）_________________□未用任何藥2.6首次檢驗結果空腹血糖（mmol/L）：________________________糖化血紅蛋白%：________________________總膽固醇（mmol/L）：________________________甘油三酯（mmol/L）：________________________低密度（mmol/L）：________________________高密度（mmol/L）：________________________谷丙轉氨酶ALT（U/L）：________________________谷草轉氨酶AST（U/L）：________________________同型半胱氨酸（μmol/L）：________________________肌酐（mmol/L）：________________________尿酸（mmol/L）：________________________3、患者出院評估3.1血壓mmHg：收縮壓：________________________舒張壓：________________________出院時mRS評分：________________________NIHSS評分：________________________3.2出院最近一次血檢驗空腹血糖（mmol/L）：________________________糖化血紅蛋白%：________________________總膽固醇（mmol/L）：________________________甘油三酯（mmol/L）：________________________低密度（mmol/L）：________________________高密度（mmol/L）：________________________谷丙轉氨酶ALT（U/L）：________________________谷草轉氨酶AST（U/L）：________________________同型半胱氨酸（μmol/L）：________________________肌酐（mmol/L）：________________________尿酸（mmol/L）：________________________3.3出院帶藥種類（含自備藥醫(yī)囑）：[多選題]□抗血小板藥□抗凝藥□降壓藥□降糖藥□調脂藥□其他藥物（1：營養(yǎng)神經(jīng)類、2：改善微循環(huán)類）_________________□未用任何藥出院3個月隨訪1.1隨訪方式：[多選題]□電話□網(wǎng)絡□門診□住院□上門□其他1.2是否失訪:[單選題]○是(請?zhí)恋?1題)○否(請?zhí)恋?2題)1.3失訪原因：[單選題]○失去聯(lián)系(請?zhí)恋趩柧砟┪?，提交答?○拒接參加隨訪(請?zhí)恋趩柧砟┪?，提交答?○其他(請?zhí)恋趩柧砟┪?，提交答?1.4隨訪時患者狀態(tài)：[單選題]○存活(請?zhí)恋?3題)○死亡(請?zhí)恋趩柧砟┪玻峤淮鹁?2.隨訪期間是否有新發(fā)疾?。篬單選題]○腦卒中○其他新發(fā)疾病_________________○無3.隨訪期間生活方式改善情況3.1吸煙情況：[單選題]○從不吸煙○現(xiàn)在吸煙○已戒煙3.2飲酒情況：[單選題]○從不飲酒○少量飲酒○經(jīng)常大量飲酒○已戒酒3.3運動情況：[單選題]○經(jīng)常運動（中等強度，且每周≥3次、每次≥30min）○缺乏運動（不符合上述經(jīng)常運動標準者）4.隨訪期間各項指標管控情況4.1血壓測量頻次：[單選題]○每天○每周○每月○未達到○未測量4.2平時血壓水平：收縮壓[單選題]○＜120mmHg○120-139mmHg○140-159mmHg○160-179mmHg○≥180mmHg舒張壓：[單選題]○＜80mmHg○80-89mmHg○90-99mmH○100-109mmHg○≥110mmHg4.3有無糖尿病：[單選題]○有○無(請?zhí)恋?4題)（糖尿病患者填）血糖測量頻次：[單選題]○每天○每周○每月○未達到○未測量餐后2小時血糖[單選題]○＜11.1mmol/L○≥11.1mmol/L空腹血糖[單選題]○＜7.0mmol/L○≥7.1mmol/L5.隨訪期間血檢驗空腹血糖（mmol/L）：________________________糖化血紅蛋白%：________________________總膽固醇（mmol/L）：________________________甘油三酯（mmol/L）：________________________低密度（mmol/L）：________________________高密度（mmol/L）：________________________谷丙轉氨酶ALT（U/L）：________________________谷草轉氨酶AST（U/L）：________________________同型半胱氨酸（μmol/L）：________________________肌酐（mmol/L）：________________________尿酸（mmol/L）：________________________6.隨訪時仍在服用的藥物：[多選題]□抗血小板藥□抗凝藥□降壓藥□降糖藥□調脂藥□其他藥物（1：營養(yǎng)神經(jīng)類、2：改善微循環(huán)類）_________________□未用任何藥7.隨訪時的身高cm：________________________體重kg：________________________BMI：________________________mRS評分：________________________出院12月隨訪1.1隨訪方式：[多選題]□電話□網(wǎng)絡□門診□住院□上門□其他1.2是否失訪:[單選題]○是(請?zhí)恋?9題)○否(請?zhí)恋?0題)1.3失訪原因：[單選題]○失去聯(lián)系(請?zhí)恋趩柧砟┪玻峤淮鹁?○拒接參加隨訪(請?zhí)恋趩柧砟┪?，提交答?○其他(請?zhí)恋趩柧砟┪玻峤淮鹁?1.4隨訪時患者狀態(tài)：[單選題]○存活(請?zhí)恋?1題)○死亡(請?zhí)恋趩柧砟┪?，提交答?2.隨訪期間是否有新發(fā)疾?。篬單選題]○腦卒中○其他新發(fā)疾病_________________○無3.隨訪期間生活方式改善情況3.1吸煙情況：[單選題]○從不吸煙○現(xiàn)在吸煙○已戒煙3.2飲酒情況：[單選題]○從不飲酒○少量飲酒○經(jīng)常大量飲酒○已戒酒3.3運動情況：[單選題]○經(jīng)常運動（中等強度，且每周≥3次、每次≥30min）○缺乏運動（不符合上述經(jīng)常運動標準者）4.隨訪期間各項指標管控情況4.1血壓測量頻次：[單選題]○每天○每周○每月○未達到○未測量4.2平時血壓水平：收縮壓[單選題]○＜120mmHg○120-139mmHg○140-159mmHg○160-179mmHg○≥180mmHg舒張壓：[單選題]○＜80mmHg○80-89mmHg○90-99mmH○100-109mmHg○≥110mmHg4.3有無糖尿?。篬單選題]○有○無(請?zhí)恋?2題)（糖尿病患者填）血糖測量頻次：[單選題]○每天○每周○每月○未達到○未測量餐后2小時血糖[單選題]○＜11.1mmol/L○≥11.1mmol/L空腹血糖[單選題]○＜7.0mmol/L○≥7.1mmol/L5.隨訪期間血檢驗空腹血糖（mmol/L）：________________________糖化血紅蛋白%：________________________總膽固醇（mmol/L）：________________________甘油三酯（mmol/L）：________________________低密度（mmol/L）：________________________高密度（mmol/L）：________________________谷丙轉氨酶ALT（U/L）：________________________谷草轉氨酶AST（U/L）：________________________同型半胱氨酸（μmol/L）：________________________肌酐（mmol/L）：________________________尿酸（mmol/L）：________________________6.隨訪時仍在服用的藥物：[多選題]□抗血小板藥□抗凝藥□降壓藥□降糖藥□調脂藥□其他藥物（1：營養(yǎng)神經(jīng)類、2：改善微循環(huán)類）_________________□未用任何藥服藥依從性調查說明：問卷僅調查本次回顧性病例12個月隨訪時用藥依從性情況，回訪時通過電話或面訪一對一進行調查，根據(jù)問卷條目的標準問題提問，被調查者僅回答“是”或“否”，第五題為反向計分。您是否有時忘記服藥？[單選題]○是○否在過去的２周內，是否有一天或幾天您忘記服藥？[單選題]○是○否治療期間，當您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時，您是否未告知

醫(yī)生而自行減少藥量或停止服藥？[單選題]○是○否當您外出旅行或長時間離家時，您是否有時忘記隨身攜帶藥物？[單選題]○是○否昨天您服藥了嗎？[單選題]○是○否當您覺得自