?？萍本鹊谌?急診科管理-第七章 休克課件

第三章急診科的管理教學(xué)目標(biāo)1、了解急診科的工作任務(wù)與設(shè)置、2、了解急診科的人員組成與工作制度。3、熟悉急診科護(hù)理工作特點(diǎn)。4、掌握急診科分診及急診處理方法。5、掌握急診科患者的心理特點(diǎn)及護(hù)理。351?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克第三章急診科的管理

加強(qiáng)急診科的管理重要性2?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克

第一節(jié)急診科的任務(wù)和設(shè)置一、急診科的工作任務(wù)1、24小時(shí)隨時(shí)應(yīng)診，對急診患者進(jìn)行接診和治療。急診范圍？2、急救：3、分診：4、承擔(dān)災(zāi)害、事故的急救工作：完成現(xiàn)場急救和轉(zhuǎn)送工作。5、開展急救護(hù)理的科研和培訓(xùn)6、做好急診管理使診療流程優(yōu)化合理。3專科急救第三章急診科管理-第七章休克第一節(jié)急診科的任務(wù)和設(shè)置二、急診科的設(shè)置（一）醫(yī)療區(qū)1.分診處：作用、設(shè)置要求和功能：2.診察室：綜合性的醫(yī)院應(yīng)設(shè)有各?？圃\室。3.搶救室：應(yīng)臨近分診處，應(yīng)具備病人必需的搶救布局、搶救器材、急救藥品等。定期檢查，保證在有效期內(nèi)。4.治療室：5.輸液室：6.清創(chuàng)室或急診手術(shù)室，4?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克第一節(jié)急診科的任務(wù)和設(shè)置（一）醫(yī)療區(qū)7.觀察室：收治范圍？規(guī)模：床位數(shù)按醫(yī)院總床位數(shù)的5%設(shè)置為宜。原則上急診留觀時(shí)間≤72小時(shí)。8.急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）：一般4~6張床為宜，每張床15~20m2以上。收治范圍：床單位要求：床旁設(shè)有：多功能監(jiān)護(hù)儀、除顫器、供氧設(shè)施、呼吸機(jī)、負(fù)壓吸引等5?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克

第一節(jié)急診科的任務(wù)和設(shè)置9.隔離室：10.洗胃室：6?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克第一節(jié)急診科的任務(wù)和設(shè)置（二）支持區(qū)如：急診掛號、收費(fèi)室急診藥房及各類輔助檢查部門，如：急診檢驗(yàn)室急診超聲室急診x光室急診CT室等。

7專科急救第三章急診科管理-第七章休克第一節(jié)急診科的任務(wù)和設(shè)置三.急救綠色通道

概念：是指醫(yī)院為急危重癥患者提供的快捷、高效的服務(wù)系統(tǒng)，即對急危重癥患者一律實(shí)行優(yōu)先搶救、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院治療，后補(bǔ)辦掛號、交費(fèi)、入院手續(xù)。8專科急救第三章急診科管理-第七章休克第一節(jié)急診科的任務(wù)和設(shè)置（一）急救綠色通道的服務(wù)人群

進(jìn)入急救綠色通道的病人范圍：現(xiàn)存的或潛在的生命體征不穩(wěn)定的急危重癥病人.如？9專科急救第三章急診科管理-第七章休克第一節(jié)急診科的任務(wù)和設(shè)置（二）急救綠色通道的硬件要求：如：通訊設(shè)備、醒目標(biāo)志、綠色通道流程圖、醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)齊全：（三）

急救綠色通道的人員要求：24小時(shí)值班制度，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。選擇技術(shù)精湛、經(jīng)驗(yàn)豐富，責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)護(hù)人員。建立專門搶救組。搶救組應(yīng)定時(shí)總結(jié)，不斷完善急救綠色通道的各個(gè)環(huán)節(jié)10?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克第一節(jié)急診科的任務(wù)和設(shè)置（四）急救綠色通道的相應(yīng)制度1）

首診負(fù)責(zé)制：2）記錄制度：3）轉(zhuǎn)移護(hù)送制度：進(jìn)入急救綠色通道的患者，所有診療和轉(zhuǎn)送過程均醫(yī)護(hù)人員全程監(jiān)護(hù)。4）備用藥物管理制度：專人管理、定位放置、定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充，確保使用質(zhì)量。11?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克第二節(jié)急診科人員組成與工作制度一、急診科人員組成：1、急診科人員組成：主任和護(hù)士長的要求？應(yīng)有固定的醫(yī)師、護(hù)士，且不少于在崗總?cè)藬?shù)的75%。3年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)，急救技術(shù)熟練，醫(yī)德高尚。另配擔(dān)架員、衛(wèi)生員等。2、急診室人員組成：3、急救領(lǐng)導(dǎo)小組人員組成：12?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克第二節(jié)急診科的人員組成與工作制度二、急診護(hù)理人員的素質(zhì)要求1、醫(yī)德高尚：2、業(yè)務(wù)能力：如熟練掌握分診、急救技能和急救藥品的使用及管理、監(jiān)護(hù)技術(shù)、溝通技巧、協(xié)調(diào)和管理等。3、心理健康：情緒穩(wěn)定、思維敏捷。做到急而不慌、忙而不亂。（案例分析：磷化鋁中毒的一家人）4、身體健康：5、具有團(tuán)隊(duì)合作精神：13?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克第二節(jié)急診科的人員組成與工作制度三、急診科（室）的工作制度：1.急診科管理制度

2.首診負(fù)責(zé)制度3.急診搶救制度4.急診留觀制度5.急診監(jiān)護(hù)室制度14專科急救第三章急診科管理-第七章休克第二節(jié)急診科的人員組成與工作制度三、急診科（室）的工作制度6.急診值班制度7.急診查房制度8.疑難與死亡討論制度9.消毒隔離制度10.急診患者管理制度。11.災(zāi)害急救管理制度………….15?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克第二節(jié)急診科的人員組成與工作制度四、急診科的護(hù)理質(zhì)量要求：1.建立良好的護(hù)患關(guān)系：2.護(hù)理制度健全：3.護(hù)理人員著裝符合要求：4.分診準(zhǔn)確：5.各診室整潔有序，定時(shí)清潔消毒：6.搶救室內(nèi)的設(shè)施正常使用，完好率達(dá)到100%。7.熟練掌握各項(xiàng)護(hù)理操作技術(shù)及操作規(guī)范：16?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克

第三節(jié)急診科護(hù)理17?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克

一、急診科護(hù)理工作特點(diǎn)1、急：急診病人發(fā)病急，變化快。2、忙：工作任務(wù)繁重，難以預(yù)料3、雜：病種復(fù)雜、情況復(fù)雜。例如：一些無主病人。4、多：病人流量大，涉法事件多見。

18?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克二、急診科護(hù)理工作流程接診→分診→處理→轉(zhuǎn)診--四部分19專科急救第三章急診科管理-第七章休克二、急診護(hù)理工作流程（一）接診：1、專人接診，24小時(shí)值班。2、接診患者應(yīng)根據(jù)患者的輕、重、緩、急分別處理。如：外傷患者、發(fā)熱患者、危重、輸液、三無人員、無陪護(hù)的神志不清患者等分別對待處理。20?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克二、急診護(hù)理工作流程（二）分診：

是指對來院就診患者護(hù)士首先根據(jù)患者的主要癥狀及體征初步判斷患者病情的輕、重、緩、急及隸屬?？七M(jìn)行初步分流，同時(shí)登記入冊（入檔）時(shí)間一般應(yīng)在5分鐘內(nèi)完成。21?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克二、急診護(hù)理工作流程

1、分診方法（1）詢問：通過詢問了解患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、心理狀態(tài)、行為反應(yīng)及社會(huì)情況。了解用藥史、過敏史等。（2）簡要查體：運(yùn)用視、觸、叩、聽、嗅的基本方法對患者進(jìn)行簡要體檢。22?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克二、急診護(hù)理工作流程2、分診技巧：常用的分診公式如下：（1）SOAP（是四個(gè)英文單詞的第一個(gè)字母的縮寫）S（主觀感受）：收集病人的主觀感受資料。包括主訴及伴隨癥狀。O（客觀資料）：收集病人的客觀資料，包括體征及異常征象A（評估）將收集的資料進(jìn)行綜合分析，得出判斷。P（計(jì)劃）:根據(jù)判斷結(jié)果，進(jìn)行?？品衷\。按病人的輕、重、緩、急安排就診順序。（案例：如：接診一例急性腦梗死的病人）23專科急救第三章急診科管理-第七章休克二、急診護(hù)理工作流程2、分診技巧（2）PQRST適應(yīng)疼痛病人

P（誘因）：疼痛發(fā)生的誘因及加重與緩解的因素。Q（性質(zhì)）：即疼痛的性質(zhì)

24專科急救第三章急診科管理-第七章休克二、急診護(hù)理工作流程

2、分診技巧R（放射）：有無放射疼，向那些部位放射？

S（程度）：疼痛的程度如何？用1~10的數(shù)字來比喻。T（時(shí)間）：疼痛開始、持續(xù)及結(jié)束的時(shí)間。

（舉例分析：一例急性心肌梗死病人）25?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克

二、急診護(hù)理工作流程3、分診重點(diǎn)包括學(xué)科分診及病情分診。（1）學(xué)科分診：（2）病情分診：病情危重需立即搶救者。病情持續(xù)進(jìn)展，有潛在生命危險(xiǎn)，需要優(yōu)先救治的患者。普通的急診患者。

26?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克二、急診護(hù)理工作流程4、分診要求（1）熟悉業(yè)務(wù)、責(zé)任心強(qiáng)。（2）堅(jiān)守崗位。（3）按輕重緩急辦理。（4）對危急病人，先救命后補(bǔ)手續(xù)。（5）成批傷員，要做好檢傷、分類、分流并報(bào)告。（6）如遇或疑傳染病者，進(jìn)隔離室。（7）無主病人，做好分診、保護(hù)工作。27?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克二、急診護(hù)理工作流程（三）急診處理1、一般患者：入?？撇》俊⒂^察室、或帶藥離院。2、危急重患者：立即進(jìn)入搶救室、急診手術(shù)室、或急診監(jiān)護(hù)室、在緊急情況下如醫(yī)生不在，護(hù)士應(yīng)采取必要的應(yīng)急措施。

28?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克二、急診護(hù)理工作流程3、疑是傳染病患者?4、涉法案件：29?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克

二、急診護(hù)理工作流程（四）轉(zhuǎn)診1、轉(zhuǎn)診原則患者自愿原則：分級診治原則：就近轉(zhuǎn)診原則：針對性和有效性原則：資源共享原則：連續(xù)管理原則：30?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克三、急診科患者的心理護(hù)理（一）急診病人及家屬的心理特點(diǎn)

1、恐懼感

2、優(yōu)先感

3、陌生感

4、無助感：病情復(fù)雜，難以診斷。31專科急救第三章急診科管理-第七章休克三、急診患者的心理護(hù)理（二）急診患者的心理護(hù)理：1.快速分診，態(tài)度和藹。做好解釋。2.主動(dòng)介紹急診科的環(huán)境、設(shè)施、制度、病情及治療情況。3.對患者要有真誠的同情心、態(tài)度誠懇、熱情、操作嫻熟、做好健康教育，贏得信任。4.對病情危重的者，心理護(hù)理和搶救同時(shí)進(jìn)行。5.對情緒激動(dòng)的患者，要冷靜對待，體諒患者和家屬32?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克三、急診科患者的心理護(hù)理5.尊重病人及家屬的知情權(quán)：及時(shí)向病人解釋病情、治療措施及預(yù)后。6.安慰家屬，盡量陪伴病人，以減輕病人的恐懼感、陌生感、無助感。7.對搶救無效死亡的病人，做好家屬及善后護(hù)理。33?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克四、急診患者的法律責(zé)任根據(jù)《護(hù)士條例》急診護(hù)士的權(quán)利義務(wù)和法律責(zé)任：1.獲得診療、護(hù)理信息的責(zé)任。2.遵紀(jì)守法及遵守診療規(guī)范。3.發(fā)現(xiàn)病情危急的患者立即通知醫(yī)生，必要時(shí)現(xiàn)采取救治措施。4.禁止執(zhí)行不正確的醫(yī)囑。5.尊重、關(guān)心患者、保護(hù)患者的隱私。6.有義務(wù)參加公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防控制工作。7.有違反以上3、4、5、6條者，情節(jié)嚴(yán)重的，原發(fā)證部門可吊銷護(hù)士執(zhí)業(yè)證書。8.造成醫(yī)療事故的，按醫(yī)療事故的處理規(guī)定承擔(dān)法律責(zé)任34?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克第七章休克急危重癥護(hù)理學(xué)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三附院趙俊環(huán)4235?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克教學(xué)目標(biāo)掌握休克的概念。掌握休克的臨床表現(xiàn)、護(hù)理問題、救治原則及護(hù)理要點(diǎn)。熟悉休克的病因、分類。了解休克的病理生理。

36?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克第一節(jié)概述定義:

由各種原因引起的有效循環(huán)血量銳減，組織灌注量不足，導(dǎo)致細(xì)胞代謝功能紊亂，內(nèi)臟器官功能嚴(yán)重受損或衰竭。休克具有發(fā)病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥嚴(yán)重的特點(diǎn)。有效循環(huán)血量:是指單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量。依賴于:充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周圍血管張力三個(gè)因素。休克37?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克一、休克的病因及分類（一）根據(jù)休克發(fā)生的原因分類：1.低血容量性休克：包括失血、失液及創(chuàng)傷性休克三類。2.心源性休克：病因以急性心肌梗死最多見，嚴(yán)重心肌炎、心肌病、心律失常等。3.感染性休克：常見病因：急性梗阻性化膿性膽管炎、急性腹膜炎、絞窄性腸梗阻、急性重癥胰腺炎、各種原因引起的膿腫、大面積燒傷等

4.神經(jīng)源性休克：由于強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激反射性血管擴(kuò)張所致。5.過敏性休克：過敏性休克屬I型變態(tài)反應(yīng)。常見于使用青霉素、血清制劑后發(fā)生的抗原抗體反應(yīng)、組胺等釋放引起休克。

38?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克（二）根據(jù)休克的血流動(dòng)力學(xué)分類：

低排高阻型休克(最常見)和高排低阻型休克(暖休克)兩類。低排高阻型休克（冷休克）：特點(diǎn)為：低心排出量，高外周血管阻力。常見于低血容量性休克、心源性休克及大部分的感染性休克。高排低阻型休克(即高動(dòng)力型

暖休克)：特點(diǎn)為：高心排出量，低外周血管阻力。常見于革蘭氏陽性球菌感染性休克。一、休克的病因及分類39?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克暖休克與冷休克暖休克周圍血管阻力降低，低氧血癥，乳酸增多，低碳酸血癥。表現(xiàn)為病人皮膚比較溫暖干燥，故叫暖休克。脈壓差較大，呼吸急促，煩躁不安?！芭菘恕陛^少見，僅是一部分革蘭陽性菌感染引起的早期休克表現(xiàn)。隨著病情發(fā)展,由于血管活性物質(zhì)的生成及其作用,血漿外漏血液濃縮,血管痙攣,外周阻力增加,心排血量繼續(xù)減少,表現(xiàn)為低排高阻型，即低動(dòng)力型。外周血管收縮，微循環(huán)淤滯．大量毛細(xì)血管滲出致血容量和CO2減少。病人皮膚濕冷，故叫冷休克。40專科急救第三章急診科管理-第七章休克二、休克病理生理變化病理生理變化：微循環(huán)的障礙，細(xì)胞代謝及體液的變化，以及內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害。病程分三期:休克代償期、休克失代償期、彌漫性血管內(nèi)凝血期（DIC期）。41?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克

（一）休克的微循環(huán)變化：可分為三期：收縮期、擴(kuò)張期、衰竭期。首先看一下正常微循環(huán)的結(jié)構(gòu)：二、休克病理生理變化42?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克正常微循環(huán)結(jié)構(gòu)示意圖微循環(huán)包括：微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌、毛細(xì)血管、直捷通路、動(dòng)靜脈短路、微靜脈43?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克1、微循環(huán)收縮期（休克代償期）：1）首先心跳加快，心輸出量增加，以維持循環(huán)血量的相對穩(wěn)定。2）其次外周小血管收縮，外周阻力增高，循環(huán)血量重新分布以保證心腦等重要器官供血。3）靜脈收縮，動(dòng)－靜脈短路和直捷通路開放，組織間液進(jìn)入毛細(xì)血管增加，增加回心血量，通過自身調(diào)節(jié)，一定程度補(bǔ)充了回心血量。（一）休克的微循環(huán)變化：44?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克NormalstateEarlystageofshock45專科急救第三章急診科管理-第七章休克休克代償期：

微循環(huán)變化機(jī)制：1.交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮.2.刺激α受體引起皮膚，內(nèi)臟血管收縮.3.刺激β受體引起動(dòng)－靜脈短路開放.循環(huán)變化對機(jī)體的影響：1.有利于維持動(dòng)脈血壓，保證心腦等重要器官供血。46?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克表現(xiàn)：

交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺↑心率↑心肌收縮力↑外周阻力↑可維持血壓正常內(nèi)臟，皮膚小血管收縮腎，皮膚缺血少尿，面色蒼白，四肢發(fā)涼汗腺分泌↑冷汗中樞神經(jīng)興奮煩躁不安休克代償期：47專科急救第三章急診科管理-第七章休克2.微循環(huán)擴(kuò)張期（休克失代償期）：

若休克繼續(xù)發(fā)展，組織細(xì)胞缺氧加重，乳酸增多，微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌擴(kuò)張，而小靜脈仍處于收縮狀態(tài)，結(jié)果微循環(huán)內(nèi)血液滯留，靜脈壓增高，血漿外滲、血液濃縮、血流緩慢。

48?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克微循環(huán)擴(kuò)張期：49?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克總結(jié)：微循環(huán)擴(kuò)張期變化機(jī)制：1.酸中毒。2.微動(dòng)脈，毛細(xì)血管前括約肌擴(kuò)張。3.微靜脈收縮。微循環(huán)變化對機(jī)體的影響：1.酸中毒加重。2.有效循環(huán)血量減少。3.回心血量減少。4.血壓進(jìn)行性下降。

微循環(huán)擴(kuò)張期：50?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克表現(xiàn)

微循環(huán)淤血、酸中毒兒茶酚胺↑回心血量↓心輸出量↓血壓↓腦缺血，神志淡漠皮膚淤血發(fā)紺，花斑腎血流量↓少尿，無尿微循環(huán)擴(kuò)張期：51?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克3.微循環(huán)衰竭期（DIC期）：若病情繼續(xù)發(fā)展，便進(jìn)入不可逆休克。血液粘稠度不斷增加，紅細(xì)胞和血小板凝集，微血栓形成，甚至引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。此時(shí)細(xì)胞處于嚴(yán)重缺氧和缺乏能量的狀態(tài)，細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜破裂，釋放多種酸性水解酶，引起細(xì)胞自溶并損害周圍其他的細(xì)胞。微循環(huán)變化機(jī)制：1）血流速度減慢2）組織因子釋放入血3）內(nèi)皮細(xì)胞受損4）促凝物質(zhì)釋放微循環(huán)變化對機(jī)體的影響：1）微血栓使回心血量減少2）出血使血容量減少3）器官功能衰竭52?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克3.微循環(huán)衰竭期：發(fā)生DIC53專科急救第三章急診科管理-第七章休克（二）休克代謝的改變：細(xì)胞代謝障礙三磷酸腺苷減少,酸中毒、高血鉀。細(xì)胞膜損傷(Na+-K+功能失調(diào))線粒體損傷溶酶體損傷釋放大量毒性因子進(jìn)一步加重休克。

54?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克（三）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害1.急性腎功能衰竭:少尿、無尿、腎衰(ARF)、尿毒癥。

注：GFR:腎小球?yàn)V過率55?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克2.肺:急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)。3.肝臟及胃腸:肝功能衰竭。胃腸粘膜糜爛出血(應(yīng)激性潰瘍)，腸粘膜屏障礙功能受損。4.腦功能改變：

BP<60mmHg→腦血液灌流不足→腦功能障礙加重。5.心臟:心肌供血、供氧不足

酸中毒

高鉀血癥

DIC致局灶性心肌壞死和心力衰竭。（三）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害56專科急救第三章急診科管理-第七章休克第二節(jié)休克患者的護(hù)理一、護(hù)理評估（一）健康史：

詳細(xì)詢問病史、原因、一般情況：血壓、脈搏、呼吸、尿量及四大常規(guī)化驗(yàn)檢查。（二）臨床表現(xiàn)：

休克早期，人體對血容量減少有一定的代償能力，這時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)是興奮性提高。57?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克（二）休克的臨床表現(xiàn)：1.休克代償期：

1）神志清楚，興奮或煩躁不安。2）口渴、皮膚蒼白，四肢發(fā)冷。3）血壓正常，脈壓減少，心跳呼吸加快。4）尿量正?；驕p少。5)呼吸深快，血氧飽和度下降。6）CVP正常。如果在此期能夠及時(shí)診斷、治療，休克很快糾正，但如果不能及時(shí)有效治療，休克會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，進(jìn)入休克期。

58專科急救第三章急診科管理-第七章休克（二）休克的臨床表現(xiàn)

2.休克期：1）神經(jīng)系統(tǒng)由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)意識模糊、昏迷。2）出冷汗、四肢冰涼、皮膚很明顯的蒼白。3）血壓不斷下降，甚至測不到，脈搏也摸不清。4）尿少或無尿。5）呼吸微弱或進(jìn)行性呼吸困難、皮膚青紫，口唇肢端發(fā)青，血氧飽和度進(jìn)行性下降。如果皮膚、粘膜出現(xiàn)瘀斑，則提示病情已經(jīng)發(fā)展至彌散性血管內(nèi)凝血的階段。

59?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克3.休克嚴(yán)重程度的估計(jì)臨床表現(xiàn)輕度中度重度一看神志及表情唇頰膚色Cap充盈時(shí)間清醒,稍激動(dòng)正?；蛏n白稍長煩燥口喝、蒼白延長淡漠,模糊,昏迷灰暗,微發(fā)紺顯著延長二摸

四肢淺靜脈輕度收縮顯著萎陷萎陷如條索脈搏肢端溫度稍快,<100稍冷100～120,細(xì)弱肢端濕冷120或摸不清冰泠三測壓

動(dòng)脈收縮壓稍高、正?；蛏缘?0～60mmHg<60mmHg或測不出四量尿尿量(ml/h)<30或正常<20無尿估計(jì)失血程度

(<800ml)(800~1600ml)(>1600ml)60?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克（三）心理及社會(huì)狀況休克起病急，進(jìn)展快，儀器、監(jiān)護(hù)設(shè)備多，使患者和家屬產(chǎn)生不同的焦慮、恐懼、急躁和依賴心理。

（四）實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查：1）血常規(guī)檢查：2）動(dòng)脈血?dú)夥治觯?）電解質(zhì)測定：4）DIC監(jiān)測：5）CVP測定：61?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克5）中心靜脈壓監(jiān)測（CVP）

CVP是指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力。正常值：6~12cmH20。

CVP的高低主要反映右心室前負(fù)荷和血容量。CVP＜5cmH20表示右心室充盈不佳或血容量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液速度。CVP＞15cmH20表示右心功能不良或血容量過多。

CVP＞20cmH20提示存在充血性心力衰竭。62?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克（五）休克的主要護(hù)理問題1氣體交換受損：與組織缺血缺氧有關(guān)。2體液不足：與有效循環(huán)血量銳減有關(guān)。3心輸出量減少：與組織低灌注有關(guān)。4有感染的危險(xiǎn)：與免疫力地下有關(guān)。5潛在的并發(fā)癥：各臟器功能受損有關(guān)。63專科急救第三章急診科管理-第七章休克二、救治措施（一）休克的救治原則1.保持呼吸道通暢，積極原發(fā)疾病。2.補(bǔ)充血容量：糾正酸堿平衡失調(diào)。3.應(yīng)用血管活性藥物。4.維持重要器官功能。（一）休克的救治措施1.保持呼吸道通暢，吸氧：2.平臥位或休克體位（頭部和軀干適當(dāng)抬高20~30度下肢抬高15~20度），保暖：64?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克（一）休克的救治措施3.快速建立靜脈通道，補(bǔ)充血流量：4.采集靜脈血：5.積極處理原發(fā)?。横槍Σ煌牟∫虿扇〔煌拇胧?①過敏性---副腎、吸氧、糖皮質(zhì)激素等。②感染性---抗感染、補(bǔ)液、升壓、糾酸等。③心源性---吸氧、強(qiáng)心、減負(fù)等。④低血容量性－－膠體\晶體復(fù)蘇等。一例休克病人的觀察與救治：二、救治措施65?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克6.血管活性藥物的應(yīng)用

（1）血管擴(kuò)張藥:多巴胺：增強(qiáng)心肌的收縮力和擴(kuò)張內(nèi)臟血管，尤其是腎血管。取40mg加入500ml林格液中靜脈滴注，以維持血壓80~90mmHg。阿托品、654-2：大劑量直接擴(kuò)張血管，增加冠脈血流量，減輕心臟前后負(fù)荷，同時(shí)疏通微循環(huán)，防止血栓形成。必須充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上使用。（2）血管收縮劑:腎上腺素：過敏性休克首選。二、救治措施66專科急救第三章急診科管理-第七章休克7.糾正酸中毒:首選藥物：5%的碳酸氫鈉。8.維持重要臟器功能：增加心臟排血量：治療急性呼吸衰竭：預(yù)防急性腎衰竭：9.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：主要用于感染性休克：早期、足量應(yīng)用地塞米松20~50mg加入5%葡萄糖液中，一次靜脈滴完。10.治療DIC，改善微循環(huán)。早期應(yīng)用肝素。二、救治措施67?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克三、休克患者的護(hù)理要點(diǎn)（一）改變組織灌注量的護(hù)理1.安置病人:搶救室或單間，室溫20~28℃，濕度70%專人護(hù)理，避免過多搬動(dòng)，記護(hù)理記錄。2.體位:取休克體位，即頭和軀干抬高20~30度，下肢抬高15~20。以改善呼吸，增加回心血量，改善腦部供血。保暖，但避免過熱。

感染性休克高熱可降溫。3.抗休克褲：是專為緊急搶救各種原因所致的低血容量性休克病人而設(shè)計(jì)，現(xiàn)場穿抗休克褲，只需一到兩分鐘，可使自身輸血達(dá)750至1500毫升，迅速糾正休克。68?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克應(yīng)注意：休克糾正后，抗休克褲放棄時(shí)應(yīng)從腹部緩慢進(jìn)行，每15min測量一次，若血壓下降超過5mmHg，應(yīng)重新充氣。4.吸氧：持續(xù)氧氣吸入，氧濃度為40%~60%，流量4~8L/min，以提高肺氧濃度，維持臟器功能。5.嚴(yán)密觀察病情變化，并做好記錄：主要觀察項(xiàng)目如下：1）意識表情：主要反映大腦的血液灌注情況。2）皮膚色澤和肢端溫度：反應(yīng)體表的血液灌注情況。若皮膚出現(xiàn)蒼白、濕冷，提示病情較重；若皮膚出現(xiàn)出血、或瘀斑，提示進(jìn)入DIC階段；若皮膚出現(xiàn)溫暖、紅潤、干燥，表示休克好轉(zhuǎn)。三、休克患者的護(hù)理要點(diǎn)69?？萍本鹊谌录痹\科管理-第七章休克三、休克患者的護(hù)理要點(diǎn)3）脈搏：注意脈搏的速率、節(jié)律和強(qiáng)度。4）血壓和脈壓：5）呼吸：主要觀察呼吸頻率、節(jié)律和深度。若呼吸頻率>30次/min或<8次/min,表示病情危重。6）尿量：反應(yīng)腎臟血液灌流。記錄每小時(shí)尿量和記錄24小時(shí)的出入水量。7