精神疾病醫(yī)療司法鑒定管理知識分析

13三月2024精神疾病醫(yī)療司法鑒定管理知識分析第十章精神疾病的司法鑒定編者趙虎（中山大學）概念精神疾病司法鑒定，是一門與精神醫(yī)學和法學的理論與實踐密切相關的學科。國內(nèi)外稱這一學科為：法醫(yī)精神病學（forensicpsychiatry法律精神病學（legalpsychiatry）精神疾病與法律（psychiatryandlaw）司法精神病學（judicialpsychiatry）法醫(yī)精神病學狹義的概念主要是應用現(xiàn)代精神醫(yī)學理論和技術，對涉及法律問題的當事人的精神狀態(tài)和法定能力進行評定，為委托鑒定機關提供專家證言（experttestimony）。廣義的概念除了精神狀態(tài)和法定能力外，還要研究與精神醫(yī)學有關的法律問題，如精神損傷、精神傷殘、勞動能力、精神科醫(yī)療損害鑒定等問題；不僅要提供鑒定服務，還要參與涉及精神病人權(quán)益的法律制度的起草與完善。第一節(jié)精神疾病司法鑒定

的歷史與任務精神疾病司法鑒定的發(fā)展歷史，幾乎可以從精神錯亂無罪辯護的演變中找到線索。是一部精神病人法定能力鑒定的發(fā)展史。

《M’Naghten條例》，是現(xiàn)代法醫(yī)精神病學作為一個新的學科建立的標志。中國的法醫(yī)精神病學發(fā)展歷史可追溯到公元前11世紀，大部分相關描述散見于歷代典籍之中，很少對精神病人的違法行為作出明確的法律規(guī)定。我國近代法醫(yī)精神病學的學科發(fā)展，首先是在向西方和前蘇聯(lián)學習借鑒的基礎上建立起來的。第一部《刑法》（1979），《刑事訴訟法》（1980）、《民事訴訟法（試行）》（1982）、《民法通則》（1987）和《治安管理處罰條例》（1987）等法律和法規(guī)相繼頒布施行刑事法醫(yī)精神病學的任務1．確定被鑒定人實施危害行為時的精神狀態(tài)及其刑事責任能力。在英美法系國家，稱為精神錯亂辯護（insanitydefense）。2．確定被鑒定人在訴訟過程中的精神狀態(tài)以及受審能力。3．確定被鑒定人在服刑期間的精神狀態(tài)以及服刑能力。4．確定被鑒定人（受害人）在遭受性攻擊或性侵害（sexualoffending）時的精神狀態(tài)以及性自我防衛(wèi)能力。刑事法醫(yī)精神病學的任務5．確定各類案件中的有關證人的精神狀態(tài)以及作證能力。6．精神病人性攻擊和暴力行為風險評定。7．在人身傷害案件中，確定受害人的精神損傷程度。8.監(jiān)獄精神病學和懲教精神病學（correctionalpsychiatry），研究勞改、勞教犯的心理學及行為矯正，包括各種精神衛(wèi)生問題。民事法醫(yī)精神病學的任務1.確定被鑒定人在民事活動中的精神狀態(tài)及其民事行為能力（如婚姻能力、遺囑能力、簽訂及履行契約的能力等）；確定被鑒定人在司法訴訟期間的精神狀態(tài)以及訴訟能力。2.精神病人的精神傷殘、病殘等級、勞動能力、因果關系評定。3.精神病人的醫(yī)療依賴、護理依賴評定。4.精神疾病的前期醫(yī)療費與后期醫(yī)療費評定。5.涉及精神科的醫(yī)療過錯鑒定。其他法醫(yī)精神病學的任務1.采用司法心理學測驗技術與問卷，對被鑒定人的認知功能、人格、特殊能力、有無詐病等進行評估。2.參與精神衛(wèi)生立法制定，研究精神衛(wèi)生工作中的法律問題；參與精神病人權(quán)益的法律保障，研究精神病人的監(jiān)護、監(jiān)管體制。3.參與對有危害行為的肇事精神病人的治療、監(jiān)護和安置評估。4.對精神病人在醫(yī)院、監(jiān)所等特殊場所的自殺風險評估。5.對自殺人員進行心理解剖（psychologicalautopsy）等，分析自殺原因。第二節(jié)法定能力鑒定刑事責任能力（criminalresponsibility）是犯罪構(gòu)成要件中犯罪主體的必要條件之一。是指一個人辨認和控制自己行為的能力，亦即一個人辨認自己行為的性質(zhì)、意義和后果并自覺地控制自己行為的能力。對于一般公民來說，只要達到一定的年齡，生理和智力發(fā)育正常，就具有了相應的辨認和控制自己行為的能力，從而具有刑事責任能力。辨認能力是指行為人對自己行為在刑法上的意義、性質(zhì)、作用、后果等分辨認識能力，也可以認為是指行為人對行為的是非、是否觸犯刑法、危害社會的分辨識別能力。實質(zhì)性辨認能力,非一般意義上的是非的辨認能力。實質(zhì)性辨認能力的核心，就是行為人是否知道或理解其行為的違法性。處于發(fā)病期的精神障礙患者，其辨認能力往往受到不同程度損害，其危害行為往往受精神癥狀的支配或影響。辨認能力喪失的特征實施危害行為的動機目的荒謬離奇，脫離現(xiàn)實；

歪曲危害行為的性質(zhì)；

對危害行為的后果缺乏認識，不采取任何自我保護措施，公然作案?？刂颇芰κ侵感袨槿司邆溥x擇自己實施或不實施為刑法所禁止、所制裁的行為的能力，即具備決定自己是否以行為觸犯刑法的能力，主要受到意志和情感活動的影響。世界各國的法律對控制能力能否作為刑事責任能力的評定依據(jù)都進行了嚴格的限制。一般情況下，大多數(shù)精神病人在喪失了辨認能力的前提下，也繼發(fā)喪失了控制能力。暴發(fā)型人格障礙、意向控制障礙或性心理障礙者辨認能力雖然存在，但可出現(xiàn)短暫控制能力減弱或缺失。一些嚴重躁狂癥病人處于急性發(fā)作期時，控制能力可以完全喪失。控制能力的綜合判定精神病性癥狀導致實質(zhì)性辨認能力喪失，意味著被鑒定人控制能力的喪失。只有在辨認能力存在的前提下，才需要確認其控制能力水平在實施危害行為過程中，被鑒定人能否選擇實施犯罪行為的時間、地點、對象，有無采取具有自我保護能力的措施，亦反映其控制能力水平。一般認為控制能力損害程度與社會功能和生活功能的受損程度成正相關。既往反復多次出現(xiàn)攻擊暴力等危害行為，能一定程度反映個體的控制能力下降。自知力喪失程度及主觀上感到痛苦的程度，往往也與控制能力損害程度成正相關。刑事責任能力的評定依據(jù)我國《刑法》(2011年)第十八條規(guī)定：精神病人在不能辨認或者不能控制自己行為的時候造成危害結(jié)果，經(jīng)法定程序鑒定確認的，不負刑事責任。尚未完全喪失辨認或者控制自己行為能力的精神病人犯罪的，應當負刑事責任，但是可以從輕或者減輕處罰。間歇性的精神病人在精神正常的時候犯罪，應當負刑事責任。醉酒的人犯罪，應當負刑事責任?！缎谭ā?2011年)中精神病人的界定在立法原意上，是基于廣義的理解?！缎谭ā返谑藯l中的“精神病”既包括法醫(yī)精神病學中所說的狹義的精神病，也包括非精神病性精神障礙。應除外反復出現(xiàn)的危害社會行為的人格障礙，尤其是反社會人格障礙。無責任能力《刑法》(2011年)第十八條規(guī)定：精神病人在不能辨認或者不能控制自己行為的時候造成危害結(jié)果，經(jīng)法定程序鑒定確認的，不負刑事責任，但是應當責令他的家屬或者監(jiān)護人嚴加看管和醫(yī)療；在必要的時候，由政府強制醫(yī)療。醫(yī)學標準是“精神病人”法學標準是“不能辨認或者不能控制自己的行為”，即完全喪失了辨認或控制力。限定責任能力介于無責任能力和完全責任能力之間?！缎谭ā?2011年)第十八條規(guī)定：尚未完全喪失辨認或者控制自己行為能力的精神病人犯罪的，應當負刑事責任，但是可以從輕或者減輕處罰。醫(yī)學標準是“精神病人”法學標準是“未完全喪失辨認或者控制力”。對處于早期或不完全緩解狀態(tài)的精神分裂癥等重性精神障礙患者，輕至中度精神發(fā)育遲滯或器質(zhì)性精神障礙遺留的人格改變等患者，實施危害行為時常評定為限制責任能力。完全責任能力《刑法》(2011年)第十八條規(guī)定：間歇性的精神病人在精神正常的時候犯罪，應當負刑事責任。醉酒的人犯罪，應當負刑事責任。醫(yī)學標準是“間隙性的精神病人和醉酒的人”法學標準是具有完整的辨認力或控制力?！伴g隙性的精神病”包括心境障礙、各種原因?qū)е碌囊庾R障礙、癔癥性精神病、精神分裂癥的完全緩解狀態(tài)等?！白砭频娜恕敝械淖砭仆ǔＪ侵钙胀ㄗ砭疲话◤碗s性醉酒和病理性醉酒，后者屬異常醉酒，是“精神病”的范疇。受審能力是指刑事案件的犯罪嫌疑人能否理解自己在刑事訴訟過程中的地位、權(quán)利，能否理解訴訟過程的含義，能否行駛自己的訴訟權(quán)利的能力。在我國，目前雖無受審能力評定的明確法律條文《刑事訴訟法》(2012年)第二百條規(guī)定：“在審判過程中，有下列情形之一，致使案件在較長時間內(nèi)無法繼續(xù)審理的，可以中止審理：（一）被告人患有嚴重疾病，無法出庭的；......中止審理的原因消失后，應當恢復審理。中止審理的期間不計入審理期限?！笔軐從芰σ话悴捎枚墑澐郑河惺軐從芰?、無受審能力。評定主要從醫(yī)學標準和法學標準兩個方面進行。醫(yī)學標準是精神病學的臨床診斷，即被告是否患有某種精神障礙、其嚴重程度如何。法學標準評定更注重于被告對訴訟本身的理解，并按照三個標準進行評定：①理解對他起訴的目的和性質(zhì)；②理解自己的處境與這場訴訟的關系；③能與辯護人合作，為自己辯護。服刑能力指罪犯或服刑人員能夠承受刑罰的懲罰，能夠理解刑罰的性質(zhì)、目的和意義的生理和心理條件，亦稱承受刑罰能力。我國刑法的基本原則之一就是懲罰與教育相結(jié)合的原則。由于精神障礙致使罪犯不理解刑罰的性質(zhì)、目的和意義，故懲罰對其就失去了教育的意義，反而使其病情惡化，產(chǎn)生消極效果。服刑能力的評定必須遵循的基本原則即醫(yī)學標準和法學標準有機結(jié)合。一般采用二級劃分進行評定：1.有服刑能力：目前無精神異常；或雖然目前存在精神異常，但能正確認識自己所承受刑罰的性質(zhì)、意義和目的，能合理地認識自己的身份和前途，對自己當前應當遵循的行為規(guī)范具有相應的適應能力。2.無服刑能力：目前有明顯的精神異常，且在精神癥狀的影響下喪失了對自己當前身份和未來前途的合理的認識能力，對自己目前所承受刑罰的性質(zhì)、意義和目的不能正確認識，或喪失了對自己當前應當遵循的行為規(guī)范的適應能力。性自我防衛(wèi)能力是指被害人受到性侵害時，對兩性行為的社會意義、性質(zhì)及其后果的認識、判斷和理解能力。1984年由最高人民法院、最高人民檢察院、公安部頒發(fā)的《關于當前辦理強奸案件的具體應用法律的若干問題解答》：“明知婦女是精神病患者或者癡呆者(程度嚴重的)而與其發(fā)生性行為的，不管犯罪分子采取什么手段，都應以強奸罪論處?！蹦壳靶宰晕曳佬l(wèi)能力分為三等級：無性自我防衛(wèi)能力、性自我防衛(wèi)能力削弱、有自我防衛(wèi)能力。性自我防衛(wèi)能力評定醫(yī)學要件是患有精神障礙法學要件是對所受性侵害或嚴重后果的實質(zhì)性判斷和理解能力，即是否認識性侵害行為的是非、性質(zhì)和后果，了解自己處境，并由此產(chǎn)生主動抵抗外來的性侵害。遇下列狀況時，在司法鑒定中只需提供醫(yī)學診斷意見，不必進行性自我防衛(wèi)能力評定：（1）女性精神障礙者或智能障礙者在遭受性侵害時有明顯反抗表示的；（2）犯罪嫌疑人明知婦女是精神病者或者“癡呆”者而與其發(fā)生性行為的，不論被害人有無反抗表示；（3）在醉酒或服藥后意識障礙狀態(tài)下被侵害的。作證能力是指任何公民自己看到或聽到的真實情況，并能提供對案件有關系的證言的能力。我國《刑事訴訟法》(2012年)第六十條規(guī)定：“凡是知道案件情況的人，都有作證的義務。生理上、精神上有缺陷或者年幼，不能辨別是非、不能正確表達的人，不能作證人。”《民事訴訟法》(2012年8月31)第七十二條也明確規(guī)定：“凡是知道案件情況的單位和個人，都有義務出庭作證。有關單位的負責人應當支持證人作證。不能正確表達意思的人，不能作證。”受勞動教養(yǎng)能力是指被決定處以勞動教養(yǎng)的人員接受勞動教養(yǎng)的能力，也稱之為服教能力，與服刑能力相對應。《暫行規(guī)定》同樣對其評定標準僅作原則性規(guī)定，即“經(jīng)鑒定患有精神疾病，由于嚴重的精神活動障礙，致使其無辨認能力或控制能力”。實踐中一般將受勞動教養(yǎng)能力分為“有/無”兩級評定時考察內(nèi)容也與服刑能力基本相似，即“認識自己所承受處罰的性質(zhì)、意義和目的，自己身份與出路，對自己的當前應當遵循的行為規(guī)范具備相應的適應能力”。民事行為能力是指法律確認的公民通過自己的行為從事民事活動，參加民事法律關系，取得民事權(quán)利和承擔民事義務的能力，也就是公民能夠以自己的行為依法行使權(quán)利和承擔義務，從而使法律關系發(fā)生、變更或消滅的資格。我國《民法通則》（2009年）根據(jù)公民的年齡、智力水平以及精神狀態(tài)等因素，把民事行為能力分為完全民事行為能力、限制民事行為能力和無民事行為能力三種情況，俗稱三分法，（1）完全民事行為能力（2）限制民事行為能力：又稱為不完全民事行為能力（3）無民事行為能力民事行為能力完全民事行為能力：指被鑒定人有能力以自己的行為取得和行使法律所允許的任何權(quán)利，并能承擔和履行法律義務。限制民事行為能力：指法律賦予那些已經(jīng)達到一定年齡但尚未成年和雖已成年但精神不健全，不能完全辨認自己行為后果的公民。《民法通則》規(guī)定不能完全辨認自己行為的精神病人是限制民事行為能力人，可以進行與他的精神健康狀況相適應的民事活動。無民事行為能力：指被鑒定人不能以自己的行為取得民事權(quán)利和承擔民事。《民法通則》（2009年）第十三條規(guī)定：“不能辨認自己行為的精神病人是無民事行為能力人，由他的法定代理人代理民事活動?！泵袷滦袨槟芰Φ脑u定標準行為能力的評定包含兩種情形，即一般民事行為能力和某一特定民事行為時的行為能力常見的特定民事行為能力包括婚姻能力、財產(chǎn)處理及繼承能力、遺囑能力、合同能力等醫(yī)學標準：為被鑒定人的精神狀態(tài)，并要確定其精神疾病性質(zhì)、階段及嚴重程度、可能的預后等。法學標準：是被鑒定人的意思表示，即是否具有獨立地判斷是非和理智地處理自己的事務的能力。民事訴訟能力是指行為人能夠親自進行民事訴訟活動，具有獨立行使訴訟權(quán)利和履行訴訟義務的能力?！睹袷略V訟法》規(guī)定，“限制行為能力人可以獨立地進行與他們年齡、智力發(fā)育程度或者精神健康狀況相適應的民事活動，但不能獨立地進行訴訟活動”，“無訴訟行為能力人由他的監(jiān)護人作為法定代理人代為訴訟”，故限制民事行為能力人應該認定為無訴訟行為能力。目前一般將訴訟行為能力分為有與無兩個等級。勞動能力指勞動者能夠以自己的行為依法行使勞動權(quán)利和履行勞動義務的能力，即勞動法律理論上所稱的勞動行為能力，包括體力勞動和腦力勞動的總和。勞動能力的分類：（1）一般性勞動能力，多指日常所需的勞動能力，包括為自己服務的穿衣、吃飯等和為社會服務的簡單體力及腦力勞動；（2）職業(yè)性勞動能力，是指經(jīng)過專業(yè)訓練，具備專門知識與技能的勞動能力（如工程師、教師、歌唱家、鋼琴師等）。勞動能力的鑒定按照《工標》（GB/T16180─2006）的有關規(guī)定進行。對于因工傷殘與職業(yè)病喪失勞動能力程度的鑒定：勞動能力喪失可分三級評定Ⅰ~Ⅳ級殘為勞動能力完全喪失；Ⅴ、Ⅵ級為大部分喪失；Ⅶ~Ⅹ級為部分勞動能力喪失。非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度的鑒定，僅可分完全喪失勞動能力和大部分喪失勞動能力兩個等級進行評定。Ⅰ~Ⅳ級傷殘為完全喪失勞動能力，Ⅴ、Ⅵ級傷殘為大部分喪失勞動能力。傷病職工同時符合不同類別疾病三項以上(含三項)“大部分喪失勞動能力”條件時，可確定為“完全喪失勞動能力”。第二節(jié)精神損傷與精神傷殘的鑒定精神損傷的概念：相對于軀體損傷，精神損傷泛指人體遭受外來物理、化學、生物及心理社會等致傷因素作用后，出現(xiàn)的大腦器質(zhì)性或功能性精神障礙。精神損傷的概念至少包括三個方面的內(nèi)涵精神損傷因素包括器質(zhì)性因素及非器質(zhì)性因素（如心理社會因素）；精神損傷可獨立存在，也可與軀體損傷并存或相互轉(zhuǎn)化；精神損傷既可能是暫時性的精神紊亂，也可能是永久性的精神障礙。精神損傷分為三種類型：外傷所致的精神損傷、精神活性物質(zhì)所致的精神損傷及精神刺激所致的精神損傷。精神傷殘的概念與軀體傷殘相對應，精神傷殘是指在各種物理、化學、生物和心理社會等致傷因素作用下，導致個體遺留大腦器質(zhì)性或功能性精神障礙或智能殘損，長期存