鹽酸烏拉地爾注射液臨床應(yīng)用多學(xué)科專家共識2023

鹽酸烏拉地爾注射液臨床應(yīng)用多學(xué)科專家共識2023本共識主要基于URA在中國及全球的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，對URA在急性腦卒中、高血壓腦病、主動(dòng)脈夾層、急性心力衰竭、特殊類型高血壓的臨床應(yīng)用進(jìn)行了更新，新增URA靶器官保護(hù)作用，在急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心臟外科和神經(jīng)外科圍術(shù)期高血壓中的臨床應(yīng)用，規(guī)范了URA的使用劑量并給出系統(tǒng)性推薦。對于URA臨床應(yīng)用部分匯總國內(nèi)外臨床研究文獻(xiàn)，以推薦、評估、發(fā)展和評價(jià)分級工作組協(xié)作網(wǎng)的指南分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證據(jù)強(qiáng)度分級，通過分析證據(jù)，按照GRADE推薦強(qiáng)度分級形成推薦意見。1

URA的作用機(jī)制1.1URA的降壓作用URA是一種選擇性α1腎上腺素受體拮抗劑，同時(shí)又是中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT1A受體激動(dòng)劑，具有外周和中樞雙重降壓作用。URA的降壓效果具有劑量依賴性，且存在一定的個(gè)體差異。URA具有自限性降壓效應(yīng)，使用較大劑量亦不會出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓。1.2

URA的靶器官保護(hù)作用URA減輕心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，增加心臟搏出量，不引起反射性心動(dòng)過速、不影響心率;URA不增加顱內(nèi)壓，不影響大腦中動(dòng)脈血管血流動(dòng)力學(xué)，有利于維持腦灌注壓。此外，URA還具有增加腎血流量，降低腎血管阻力，不增加肺血分流率，不降低動(dòng)脈血氧分壓等特點(diǎn)。2

URA的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)靜脈注射URA后，起效時(shí)間為0.5~3.0min，最快0.5min起效，URA在體內(nèi)分布呈二室模型，分布相半衰期約為35min，分布容積0.8(0.6~1.2)L/kg。血漿清除半衰期為2.7(1.8~3.9)h，蛋白結(jié)合率80%。50%~70%的URA通過腎臟排泄，其余由膽道排出。排泄物中約10%為藥物原形，其余為代謝產(chǎn)物，主要代謝產(chǎn)物為無抗高血壓活性的藥物羥化體。3

URA在急性腦卒中的應(yīng)用腦卒中是我國成人致死、致殘的首要原因[13]。2019年全球疾病負(fù)擔(dān)研究數(shù)據(jù)顯示，我國腦卒中發(fā)病率為276.7/10萬，其中缺血性腦卒中發(fā)病率為201.7/10萬，腦出血發(fā)病率為59.6/10萬，蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病率為15.4/10萬，其比例明顯高于西方國家。腦卒中發(fā)生初期，無論是缺血性腦卒中還是腦出血，患者的血壓都可能升高，血壓升高與預(yù)后有密切關(guān)系，因此血壓管理在急性腦卒中的治療中舉足輕重。3.1

急性缺血性腦卒中患者的血壓管理缺血性腦卒中在所有腦卒中住院患者中占82.6%[15]，約70.0%急性缺血性腦卒中(acuteischemicstroke，AIS)患者血壓升高。對于未進(jìn)行靜脈溶栓或機(jī)械取栓治療且血壓>220/120mmHg的患者，可謹(jǐn)慎降壓，24h收縮壓降低<15%可能比較合理、安全;對于血壓<220/110mmHg的患者，建議至少在癥狀出現(xiàn)后24h內(nèi)不常規(guī)使用降壓藥，除非有特定的合并癥需要治療。對于接受靜脈溶栓治療的患者(伴或不伴機(jī)械取栓)，建議在阿替普酶負(fù)荷量前血壓保持在185/110mmHg以下，在負(fù)荷量后及持續(xù)輸液的24h內(nèi)，血壓保持在180/105mmHg以下。對于因大血管閉塞行機(jī)械取栓的患者(伴或不伴靜脈溶栓)，建議治療前血壓控制在180/105mmHg以下，治療過程中，尤其是在麻醉輔助過程中，收縮壓維持在140~160mmHg可能是安全的;對于術(shù)后血管完全再通的患者，維持術(shù)后收縮壓在140mmHg以下可能是合理的，但不低于120mmHg。對于術(shù)后血管未完全再通的患者，不建議控制血壓至較低水平[18]。3.2

URA在急性缺血性腦卒中患者中的臨床應(yīng)用對于AIS患者，急性期有效控制血壓能增加接受靜脈溶栓治療的患者比例，對患者預(yù)后也有積極作用。URA用于AIS靜脈溶栓前降壓治療，患者收縮壓和舒張壓達(dá)標(biāo)率高，有利于早期給予阿替普酶靜脈溶栓治療，及時(shí)開通阻塞的血管。URA用于靜脈溶栓后的降壓治療，可促進(jìn)阿替普酶溶栓后腦血再灌注。血壓的變化可能與神經(jīng)功能預(yù)后不良有關(guān)，URA降壓平穩(wěn)，血壓變異系數(shù)小，對患者神經(jīng)功能的恢復(fù)可能更有益。因此，URA可作為AIS靜脈溶栓患者降壓治療的一線用藥。AIS血管再通術(shù)中、術(shù)后靜脈注射URA可使血壓迅速達(dá)標(biāo)，之后持續(xù)輸注URA，通過調(diào)節(jié)靜脈輸注速度控制血壓至合理范圍。推薦意見1:對于接受靜脈溶栓治療的患者(伴或不伴機(jī)械取栓)，建議溶栓前血壓保持在185/110mmHg以下，在溶栓后24h內(nèi)，血壓保持在180/105mmHg以下;對于因大血管閉塞行機(jī)械取栓的患者(伴或不伴靜脈溶栓)，建議治療前血壓控制在180/105mmHg以下，術(shù)中收縮壓控制在140~160mmHg，對于術(shù)后血管完全再通的患者，維持術(shù)后收縮壓在140mmHg以下，但不低于120mmHg。URA可作為一線降壓藥物(證據(jù)等級：A;推薦等級:強(qiáng))。3.3

腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的血壓管理腦出血(intracerebralhemorrhage，ICH)在所有腦卒中住院患者中的比例為14.2%。ICH患者常出現(xiàn)血壓明顯升高，且血壓升高(>180mmHg)與血腫擴(kuò)大和預(yù)后不良相關(guān)。對于ICH急性期需要降壓的患者，在ICH發(fā)病后2h內(nèi)開始治療，且在1h內(nèi)達(dá)標(biāo)，可減少血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)并改善預(yù)后。輕中度ICH合并收縮壓150~220mmHg的患者，急性降壓的收縮壓目標(biāo)值為140mmHg并維持在130~150mmHg之間是安全的，可能有利于改善功能結(jié)局。對于嚴(yán)重或大面積腦出血或需要外科去骨瓣減壓術(shù)治療的患者，嚴(yán)格控制血壓的安全性和有效性尚不明確[27]。對于收縮壓>220mmHg的患者，在密切監(jiān)測血壓的情況下，持續(xù)靜脈輸注藥物控制血壓可能是合理的，收縮壓目標(biāo)值為160mmHg。蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage，SAH)，在所有腦卒中住院患者中的比例為3.1%。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是SAH最常見的病因，高血壓是SAH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，SAH的血壓管理分為動(dòng)脈瘤處理前和處理后兩個(gè)階段。動(dòng)脈瘤處理前的主要治療目標(biāo)是防止動(dòng)脈瘤再破裂，降低血壓可能是防止再破裂的一個(gè)治療手段，但目前尚不明確能夠降低動(dòng)脈瘤再出血風(fēng)險(xiǎn)的最佳血壓水平，動(dòng)脈瘤處理前可將收縮壓控制在140~160mmHg。動(dòng)脈瘤處理后，應(yīng)參考患者的基礎(chǔ)血壓，合理調(diào)整目標(biāo)值，避免低血壓造成的腦缺血。3.4

URA在腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中的臨床應(yīng)用腦出血急性期應(yīng)采取平穩(wěn)降壓治療，避免血壓過度波動(dòng)引起預(yù)后不良，在選擇降壓藥物時(shí)，還要考慮對顱內(nèi)壓和腦灌注壓的影響。URA平穩(wěn)降壓，不增加顱內(nèi)壓，不影響大腦中動(dòng)脈血管血流動(dòng)力學(xué)，可作為腦出血患者急性期血壓控制的一線用藥。高血壓性腦出血患者早期使用URA平穩(wěn)降壓，可以有效防止血腫擴(kuò)大，減少腦血腫周圍水腫，減輕患者腦組織及周圍神經(jīng)受壓情況，減輕神經(jīng)損害。此外，高血壓性腦出血患者術(shù)后持續(xù)靜脈輸注URA平穩(wěn)控制血壓，能夠避免血壓急性或持續(xù)升高引起的腦水腫加重，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)。推薦意見2:對于急性期需要降壓的ICH患者，建議在發(fā)病后2h內(nèi)開始治療，且在1h內(nèi)達(dá)標(biāo)。收縮壓150~220mmHg的輕中度ICH患者，急性期將收縮壓降至140mmHg，維持在130~150mmHg是安全的。收縮壓>220mmHg的ICH患者，建議將收縮壓降至160mmHg。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，動(dòng)脈瘤處理前可將收縮壓控制在140~160mmHg。URA可作為一線降壓藥物(證據(jù)等級:A;推薦等級:強(qiáng))。4URA在高血壓腦病中的應(yīng)用4.1高血壓腦病患者的血壓管理高血壓腦病是一種較少見的高血壓急癥臨床類型，不同程度的腦水腫、顱內(nèi)壓增加是高血壓腦病的重要臨床特征。高血壓腦病的診斷必須要除外缺血性腦卒中和腦出血。高血壓腦病臨床處理的關(guān)鍵是降低血壓的同時(shí)保證腦灌注，盡量減少對顱內(nèi)壓的影響，治療應(yīng)兼顧減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓。高血壓腦病降壓治療以靜脈給藥為主，第1個(gè)小時(shí)將平均動(dòng)脈壓降低20%~25%，初步降壓目標(biāo)160~180/100~110mmHg，但血壓下降幅度不可超過50%。顱內(nèi)壓明顯升高者可加用甘露醇、利尿劑等。4.2

URA在高血壓腦病患者中的臨床應(yīng)用URA降壓平穩(wěn)，不影響顱內(nèi)壓，可有效控制高血壓腦病患者的血壓。URA聯(lián)合甘露醇等高滲藥物治療高血壓腦病，可迅速降低血壓和顱內(nèi)壓，緩解臨床癥狀，簡單、便捷、安全、有效，值得臨床推廣。推薦意見3:高血壓腦病血壓急劇升高時(shí)，第1h將平均動(dòng)脈壓降低20%~25%，初步降壓目標(biāo)160~180/100~110mmHg。可采用URA降壓治療，顱內(nèi)壓明顯升高者需聯(lián)合使用降顱內(nèi)壓藥物甘露醇(證據(jù)等級:B;推薦等級:弱)。5URA在主動(dòng)脈夾層中的應(yīng)用5.1

主動(dòng)脈夾層患者的血壓管理主動(dòng)脈夾層(aorticdissection,AD)是一種嚴(yán)重威脅生命健康的危重心血管疾病。國內(nèi)尚缺乏基于人群的AD流行病學(xué)數(shù)據(jù)。根據(jù)2011年中國健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)，我國急性AD年發(fā)病率為2.8/10萬。急性AD患者如不能及時(shí)進(jìn)行治療，最初的24h內(nèi)的病死率為33%，48h會上升為50%[38]。我國AD患者高血壓發(fā)生率為50.1%~75.9%[39]，高血壓是AD患者普遍的合并癥，是促進(jìn)AD形成的重要原因。AD初步治療的原則是有效鎮(zhèn)痛，控制心率和血壓，減輕主動(dòng)脈剪應(yīng)力，防止夾層進(jìn)一步擴(kuò)展或破裂。在保證臟器足夠灌注的前提下，應(yīng)迅速(20~30min)將AD患者的血壓降低并維持收縮壓在100~120mmHg，心率控制在60~80

次/min[2,40]。5.2

URA在主動(dòng)脈夾層患者中的臨床應(yīng)用AD患者采用靜脈用β受體阻滯劑(如美托洛爾、艾司洛爾)降低心率，同時(shí)可聯(lián)用URA控制血壓。URA起效快，容易調(diào)控降壓速度和幅度，不引起反射性心動(dòng)過速，不影響心率，是適合AD患者的靜脈降壓藥物。URA用于急性AD高血壓治療，效果確切，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全性良好。AD患者使用艾司洛爾聯(lián)合URA控制心率和降壓，與艾司洛爾聯(lián)合尼卡地平比，能夠減少艾司洛爾的使用劑量和使用時(shí)間。采用URA配合腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療StanfordB型胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，有效安全平穩(wěn)控制血壓，加速患者恢復(fù)，特別適用于長期患有高血壓的患者。URA能增加腎血流量，降低腎血管阻力，合并急性或慢性腎功能不全的急性AD患者也可以選用。推薦意見4:在保證臟器足夠灌注的前提下，迅速將AD患者的血壓降低并維持收縮壓在100~120mmHg，心率控制在60~80次/min。β受體阻滯劑聯(lián)合URA可作為一線治療藥物(證據(jù)等級:A;推薦等級:強(qiáng))。6URA在急性心力衰竭中的應(yīng)用6.1

急性心力衰竭患者的血壓管理心力衰竭(heartfailure，HF)是大部分心血管疾病發(fā)展的最終階段，我國≥35歲人群中HF的患病率為1.3%，估計(jì)現(xiàn)有HF患者1370萬例。急性心力衰竭(acuteheartfailure，AHF)是常見的急重癥，臨床可以表現(xiàn)為新發(fā)的AHF(左心或右心衰竭)以及急性代償性心力衰竭，其中急性代償性心力衰竭多見，約為70%。高血壓急癥引起的AHF應(yīng)盡早降壓，在初始1h內(nèi)平均動(dòng)脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%，目標(biāo)收縮壓<140mmHg。雖然血管擴(kuò)張劑治療AHF在降低患者病死率方面的獲益尚缺乏充分的證據(jù)，但血管擴(kuò)張劑可降低靜脈張力(優(yōu)化前負(fù)荷)和動(dòng)脈張力(降低后負(fù)荷)，仍是治療AHF的重要部分，特別是對伴有高血壓的AHF治療有效。除外特定血管擴(kuò)張劑應(yīng)用的禁忌證，收縮壓>110mmHg的AHF患者可安全使用;收縮壓在90~110mmHg的患者可酌情謹(jǐn)慎使用，臨床嚴(yán)密觀察;收縮壓<90mmHg或有癥狀性低血壓的患者避免使用血管擴(kuò)張劑。6.2URA在急性心力衰竭患者中的臨床應(yīng)用AHF發(fā)作時(shí)降低心臟前后負(fù)荷，減輕心臟負(fù)擔(dān)是治療的關(guān)鍵。URA能夠降低心臟前后負(fù)荷和肺動(dòng)脈壓，增加血氧飽和度，對心率無明顯影響，適用于AHF特別是伴高血壓的患者。AHF患者連續(xù)7d接受URA或硝酸甘油治療，在改善左心室射血分?jǐn)?shù)、收縮壓、N端腦鈉肽激素原、左心室舒張末期容積、心臟指數(shù)方面URA均顯著優(yōu)于硝酸甘油

。URA停藥后一般不會出現(xiàn)血壓反跳現(xiàn)象[49]，安全性好。此外，URA還可降低AHF患者的低密度脂蛋白膽固醇水平，促進(jìn)脂質(zhì)代謝，對糖代謝無不良影響[5,50-51]。推薦意見5:建議高血壓急癥伴AHF患者在初始1h內(nèi)降壓幅度控制在25%以內(nèi)，目標(biāo)收縮壓<140mmHg。推薦可采用URA降壓治療(證據(jù)等級:B;推薦等級:強(qiáng))。7URA在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用7.1

急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的血壓管理急性冠狀動(dòng)脈綜合征包括心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛，是可能危及患者生命的冠心病事件。ACS合并高血壓急癥的患者，治療目標(biāo)在于降低血壓，降低心臟前后負(fù)荷，減少心肌耗氧，改善心肌缺血，且不誘導(dǎo)反射性心動(dòng)過速。ACS合并高血壓急癥建議血壓控制在130/80mmHg以下，降壓的同時(shí)不影響冠脈灌注，舒張壓以>60mmHg為宜。7.2

URA在急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者中的臨床應(yīng)用URA在平穩(wěn)降壓的同時(shí)，還能降低心肌耗氧量，不引起冠狀動(dòng)脈竊血，不誘導(dǎo)反射性心動(dòng)過速，適用于ACS患者的血壓控制。ACS行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射URA可顯著增加PCI術(shù)后降低的冠狀動(dòng)脈血流儲備(coronaryflowreserve,CFR)，延緩了PCI術(shù)后的CFR受損[53]。因?yàn)镃FR反映冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的血管舒張能力，表明URA在保護(hù)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)中發(fā)揮了重要作用。急性心肌梗死患者在行PCI治療前或后、梗死相關(guān)血管出現(xiàn)TIMI血流1級或以上時(shí)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射URA，能夠顯著降低校正的心肌梗死溶栓指數(shù)幀數(shù)，從而改善冠狀動(dòng)脈血流量;增加心肌充血分級，從而改善心肌灌注和左心室收縮功能;上述血液動(dòng)力學(xué)改變和臨床獲益可能與URA增加心肌一氧化氮濃度，抑制內(nèi)皮素-1合成，改善了冠狀動(dòng)脈循環(huán)或內(nèi)皮功能有關(guān)。推薦意見6:ACS合并高血壓急癥患者血壓控制在130/80mmHg以下，維持舒張壓>60mmHg。推薦可采用URA降壓治療(證據(jù)等級:B;推薦等級:強(qiáng))。8URA在外科圍術(shù)期高血壓中的應(yīng)用心臟外科圍術(shù)期高血壓發(fā)生率高達(dá)50%[44]，非心臟外科為25%[56]，圍術(shù)期血壓劇烈波動(dòng)可引發(fā)腦卒中、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、腎功能衰竭等，增加圍術(shù)期的死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此需要重視圍術(shù)期高血壓的管理。心臟手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)等大型手術(shù)及刺激性手術(shù)操作是圍術(shù)期高血壓的高危因素。針對不同的手術(shù)類型，圍術(shù)期血壓控制目標(biāo)略有差異。8.1

URA在心臟外科圍術(shù)期高血壓中的臨床應(yīng)用心臟外科手術(shù)一般需要麻醉和體外循環(huán)，因此心臟外科圍術(shù)期血壓影響因素較多。心臟外科圍術(shù)期血壓控制目標(biāo)為收縮壓<140mmHg或平均動(dòng)脈壓<90mmHg。術(shù)前需要充分的鎮(zhèn)靜，先麻醉后降壓。對于血壓過度增高的患者，可給予URA[57]。在CPB期間，若平均動(dòng)脈壓>90mmHg應(yīng)加深麻醉或用降壓藥物，可選用URA。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期應(yīng)維持較高的灌注壓，平均動(dòng)脈壓>70mmHg，避免降壓過程中心率增加，保持平均動(dòng)脈壓/心率>1。主動(dòng)脈瓣膜手術(shù)在CPB轉(zhuǎn)流和術(shù)后易發(fā)生高血壓，可用URA處理[57]。URA用于控制心臟外科圍術(shù)期高血壓能夠增加心搏量和心輸出量，不影響心率，降低肺動(dòng)脈壓力。推薦意見7:心臟外科圍術(shù)期血壓控制目標(biāo)為收縮壓<140mmHg或平均動(dòng)脈壓<90mmHg。推薦可采用URA降壓治療(證據(jù)等級:A;推薦等級:強(qiáng))。8.2

URA在神經(jīng)外科圍術(shù)期高血壓中的臨床應(yīng)用神經(jīng)外科手術(shù)如顱腦損傷、腦腫瘤、腦血管疾病等患者常常伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。術(shù)前血壓過高者，麻醉誘導(dǎo)和手術(shù)應(yīng)激可并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)選擇合適的降壓藥物以控制血壓。術(shù)前收縮壓在160mmHg以下，可不做特殊準(zhǔn)備;對于收縮壓>160mmHg或平均動(dòng)脈壓>110mmHg的患者需要進(jìn)行降壓治療，為確保良好的腦灌注壓60~70mmHg，平均動(dòng)脈壓一般應(yīng)維持在80mmHg以上，建議成人重癥顱腦創(chuàng)傷患者收縮壓維持在110mmHg或以上。高血壓性腦出血收縮壓150~220mmHg且無急性降壓治療禁忌證的患者，圍手術(shù)期收縮壓降至120~140mmHg可能是安全的;重癥動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，動(dòng)脈瘤處理前后血壓控制目標(biāo)詳見3.3;帕金森病腦深部電刺激術(shù)麻醉管理時(shí)收縮壓控制目標(biāo)為<140mmHg。神經(jīng)外科圍術(shù)期高血壓的降壓治療，優(yōu)先選用不影響顱內(nèi)壓，不影響大腦中動(dòng)脈血管血流動(dòng)力學(xué)的藥物URA。推薦意見8:重癥顱腦創(chuàng)傷患者收縮壓維持在110~160mmHg;高血壓性腦出血收縮壓150~220mmHg且無急性降壓治療禁忌證的患者，建議圍手術(shù)期收縮壓降至120~140mmHg。推薦可采用URA降壓治療(證據(jù)等級:A;推薦等級:強(qiáng))。8.3

URA在一般手術(shù)圍術(shù)期高血壓中的臨床應(yīng)用一般手術(shù)圍術(shù)期血壓控制目標(biāo):患者年齡≥60歲，血壓控制目標(biāo)<150/90mmHg;患者年齡<60歲，血壓控制目標(biāo)<140/90mmHg;糖尿病和慢性腎病患者，血壓控制目標(biāo)<140/90mmHg，術(shù)中血壓波動(dòng)幅度不超過基礎(chǔ)血壓的30%。8.3.1防治圍麻醉期的心血管反應(yīng)

全身麻醉氣管插拔管時(shí)、腹腔鏡手術(shù)人工氣腹期間及甲狀腺手術(shù)頸叢阻滯時(shí)，容易引發(fā)心血管反應(yīng)，造成血壓升高、心率加快。對于全麻患者在插拔管前，可預(yù)防性使用URA減少插拔管誘發(fā)的心血管反應(yīng)，減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，降壓效果隨劑量增加而更明顯，呈劑量依賴性。此外，氣腹期間和頸叢阻滯時(shí)也可預(yù)防性使用URA減輕心血管反應(yīng)。8.3.2抑制術(shù)中高血壓

一般手術(shù)患者在麻醉狀態(tài)下極易出現(xiàn)高血壓反應(yīng)，如手術(shù)切皮、開胸去肋、開腹、內(nèi)臟探查等強(qiáng)烈刺激性的操作極易導(dǎo)致血壓急劇波動(dòng)，若患者血壓在短時(shí)間內(nèi)急劇升高，超過基礎(chǔ)血壓30%應(yīng)立即處理。除適時(shí)適當(dāng)?shù)丶由盥樽硗?，可追加異丙酚、芬太尼等麻醉藥輔助控制血壓;若血壓持續(xù)較高，可加用URA，快速平穩(wěn)降壓，后繼的低血壓少見。8.3.3術(shù)中控制性降壓

術(shù)中控制性降壓能夠減少手術(shù)部位出血，并使術(shù)野清晰，有利于手術(shù)操作，提高手術(shù)精確性，縮短手術(shù)時(shí)間?？刂菩越祲阂话銓⑹湛s壓降低至80~90mmHg或平均動(dòng)脈壓降低至50~65mmHg或平均動(dòng)脈壓降低基礎(chǔ)血壓的30%[。在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中，URA復(fù)合右美托咪定用于控制性降壓，能提供更好的術(shù)野質(zhì)量，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。URA用于正頜手術(shù)控制性降壓安全有效，起效迅速，可使術(shù)野更加清晰。推薦意見9:一般手術(shù)術(shù)中血壓波動(dòng)幅度不應(yīng)超過基礎(chǔ)血壓的30%。對于術(shù)中高血壓推薦可采用URA降壓治療。URA還可用于防治圍麻醉期的心血管反應(yīng)和術(shù)中控制性降壓(證據(jù)等級:A;推薦等級:強(qiáng))。9

URA在特殊類型高血壓中的應(yīng)用9.1

URA在嗜鉻細(xì)胞瘤圍術(shù)期高血壓中的應(yīng)用嗜鉻細(xì)胞瘤可合成和分泌大量兒茶酚胺從而引起繼發(fā)性高血壓。目前手術(shù)切除腫瘤是治療嗜鉻細(xì)胞瘤的一線方案，但嗜鉻細(xì)胞瘤患者易出現(xiàn)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚至發(fā)生高血壓急癥、惡性心律失常等并發(fā)癥，良好的嗜鉻細(xì)胞瘤圍術(shù)期血壓管理，對于患者的預(yù)后具有重要意義。嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前24h血壓應(yīng)控制在≤160/90mmHg，推薦α受體阻滯劑用于術(shù)前降壓治療，如治療后血壓未能控制，再加用鈣通道阻滯劑。使用α受體阻滯劑后，如患者發(fā)生心動(dòng)過速，則加入β受體阻滯劑。絕對不能在未用α受體阻滯劑之前先用β受體阻滯劑，以免發(fā)生急性心功能不全[66]。術(shù)前連續(xù)3d輸注URA控制血壓，可縮短患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間和住院時(shí)間。術(shù)中血壓超過基礎(chǔ)血壓的1/3或達(dá)到200mmHg，推薦使用URA以維持術(shù)中血壓的穩(wěn)定。靜脈輸注URA是嗜鉻細(xì)胞瘤圍術(shù)期一種安全有效的血壓管理方案[68-69]。推薦意見10:嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前24h血壓應(yīng)控制在≤160/90mmHg，URA可用于術(shù)前和術(shù)中的降壓治療(證據(jù)等級:B;推薦等級:強(qiáng))。9.2URA在子癇前期和子癇患者中的應(yīng)用妊娠期高血壓嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦及圍生兒的生命健康，子癇前期和子癇是妊娠期高血壓的嚴(yán)重表現(xiàn)類型，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍生兒病死率升高的主要原因之一。降壓治療的目的是預(yù)防心腦血管事件和胎盤早剝等嚴(yán)重母嬰并發(fā)癥。對于子癇前期和子癇患者，需降低血壓≤160/110mmHg[2]，并發(fā)器官功能損傷時(shí)，血壓控制在<140/90mmHg，但不低于130/80mmHg，以保證子宮胎盤血流灌注。對于重癥子癇前期和子癇患者，首先靜脈應(yīng)用硫酸鎂，有預(yù)防抽搐和協(xié)同降壓作用，也可聯(lián)用靜脈降壓藥物。URA能夠有效降低子癇前期患者血壓，具有良好的可控性和耐受性。推薦意見11:對于子癇前期和子癇患者，需降低血壓≤160/110mmHg，并發(fā)器官功能損傷時(shí)，血壓控制在<140/90mmHg，但不低于130/80mmHg，可采用硫酸鎂聯(lián)合URA治療(證據(jù)等級:B;推薦等級:弱)。9.3

URA在難治性高血壓患者中的應(yīng)用難治性高血壓是指在改善生活方式的基礎(chǔ)上，使用足夠劑量且合理搭配的3種或3種以上抗高血壓藥物(包括利尿劑)，血壓仍不能控制在<140/90mmHg，或服用4種或4種以上降壓藥物血壓才能有效控制。對于難治性高血壓也可采用URA聯(lián)合其他藥物治療。10

URA在高血壓急癥院前急救中的應(yīng)用對高血壓急癥患者進(jìn)行良好的院前急救能夠確保患者生命安全，為患者規(guī)范化治療贏得時(shí)間，提高搶救成功率[73]。高血壓急癥患者院前急救的關(guān)鍵是短時(shí)間內(nèi)迅速、有效、平穩(wěn)、安全地降低患者的血壓。URA在快速平穩(wěn)降壓的同時(shí)不影響心率，低血壓發(fā)生率低，因此對于高血壓急癥院前急救可選用URA降壓治療。11

URA的用法用量URA單次、重復(fù)靜脈注射及長時(shí)間靜脈輸注均可，亦可在靜脈注射后持續(xù)靜脈輸注以維持血壓的穩(wěn)定。靜脈輸注配備方法:可將40mL注射液(=200mgURA)注入到輸液泵中，再將上述液體稀釋到50mL，濃度為4mg/mL。11.1

URA在高血壓急癥中的用法用量對于需要快速降壓的患者，先給予負(fù)荷劑量URA(靜脈注射及2mg/min輸注)使血壓達(dá)標(biāo)，之后使用輸液泵維持治療，輸入速度根據(jù)患者的血壓進(jìn)行調(diào)整。推薦劑量:緩慢靜注25mg，如無明顯降壓效果，2min可重復(fù)給藥25mg，總量可達(dá)100mg，待基礎(chǔ)舒張壓降低20%和(或)舒張壓<100mmHg后進(jìn)入輸液泵治療，為達(dá)到目標(biāo)血壓，初始輸入速度可達(dá)2mg/min，血壓達(dá)標(biāo)后維持給藥速度為5~60mg/h，輸入速度根據(jù)患者的血壓進(jìn)行調(diào)整。對于需要緩慢降壓的患者，推薦緩慢靜注URA12.5~25.0mg或使用輸液泵治療，初始輸入速度可達(dá)2mg/min，血壓達(dá)標(biāo)后維持給藥速度為5~60mg/h。對于給予URA100mg負(fù)荷劑量后，血壓仍未明顯下降者，可聯(lián)用其他靜脈降壓藥物治療。11.2

URA在圍手術(shù)期高血壓中的用法用量靜脈注射25mg，2min可重復(fù)，總量可達(dá)100mg或者靜脈直接泵入5~40mg/h，根據(jù)血壓調(diào)整劑量。11.3

URA在特殊類型高血壓中的用法用量嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)圍術(shù)期:術(shù)前連續(xù)3d輸注URA，第1天為5mg/h，逐漸增加至第3天15mg/h。術(shù)中出現(xiàn)血壓升高，靜脈注射URA5~25mg治療。子癇前期和子癇:僅在絕對必要的情況下使用本品。靜脈注射:10~50mg，5m