精神病癥狀學

精神病癥狀學市精神衛(wèi)生中心市第二人民醫(yī)院賈金鼎2012.04.11講座內(nèi)容

精神病學及相關(guān)概念感知覺障礙思維障礙精神病學及相關(guān)概念精神病學：又稱精神醫(yī)學。是臨床醫(yī)學的一個分支學科，是研究精神疾病病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、疾病發(fā)展規(guī)律以及治療和預防的一門學科。精神障礙：又稱心理障礙或精神疾病，是指在各種因素作用下造成的心理功能失調(diào)，以感知、思維、情緒、行為、意志以及智力等方面的改變?yōu)榕R床特征，可伴有痛苦體驗和∕或功能損害，并具有臨床診斷意義的精神方面的問題。精神病學及相關(guān)概念輕性精神障礙：N癥、適應不良、ＡＤＨＤ等。重性精神障礙：主要特征是個體社會功能障礙和現(xiàn)實檢驗能力下降，臨床多以感知覺和思維障礙為突出表現(xiàn)，部分病人會出現(xiàn)持久的功能損害。如：精神分裂癥、情感性精神障礙等。精神病學及相關(guān)概念精神分裂癥：⑴是一組病因尚未完全闡明的精神疾?。虎凭哂懈兄X、思維、情感、行為等多方面的障礙，以及精神活動與環(huán)境不協(xié)調(diào)為臨床特征；⑶通常意識清晰，智力尚好，部分病人可出現(xiàn)認知功能損害。⑷多起病于青壯年；⑸常緩慢起病，自然病程多遷延，呈反復加重或惡化、慢性化、衰退的傾向，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。感知覺障礙感覺：是客觀刺激作用于感覺器官所產(chǎn)生對事物個別屬性的反映，如形狀、顏色、大小、重量和氣味等。知覺：是一種事物的各種不同屬性反映到腦中進行綜合，并結(jié)合以往經(jīng)驗，在腦中形成的整體印象。正常情況下感知覺與外界客觀事物相一致。感覺障礙：多見于神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病和癔病。感知覺障礙1、感覺過敏：對外界一般強度的刺激感受性增強。感覺閾值降低→感覺敏感。如感到聲音特別刺耳、陽光特別強烈、輕觸皮膚感到疼痛等。多見于N癥、更年期綜合癥等。

2、感覺減退：感覺閾值增高→感受性降低，患者對強烈的刺激感覺輕微或完全不能感知（后者又稱感覺缺失）。見于抑郁狀態(tài)、木僵狀態(tài)和意識障礙。感覺缺失見于癔癥，稱轉(zhuǎn)換性癥狀，如失明、失聰。感知覺障礙3、內(nèi)感性不適：又稱體感異常。是軀體內(nèi)產(chǎn)生的各種不適和（或）難以忍受的異常感覺，如牽拉、游走、蟻爬感等。性質(zhì)難以描述，沒有明確的局部定位，可繼發(fā)疑病觀念。多見于N癥、SCH、抑郁狀態(tài)和軀體化障礙。知覺障礙：

1、錯覺：對客觀事物歪曲的知覺。正常人在光線不足、恐懼、緊張和期待等心理狀態(tài)下可產(chǎn)生錯覺，經(jīng)驗正后可以認識糾正。臨床上多見錯聽和錯視。恐懼時把一條繩看成一條蛇（杯弓蛇影）。感知覺障礙病理性錯覺:意識障礙時出現(xiàn)，有恐怖色彩，多見于器質(zhì)性精神障礙的譫妄狀態(tài)。如把輸液瓶標簽上的一條黑線看成一條蜈蚣在爬動。2、幻覺：無現(xiàn)實刺激于感覺器官時出現(xiàn)的知覺體驗（虛幻的知覺）。是臨床最常見的而且重要的精神病性癥狀，常與妄想合并存在。根據(jù)幻覺涉及的感覺器官分為幻聽、幻視、幻味、幻嗅、幻觸、內(nèi)臟性幻覺。⑴幻聽：最常見，患者可聽到單調(diào)或復雜的聲音。非言語性幻聽：屬原始性幻聽。如機器轟鳴聲、流水聲、鳥叫聲，多見于腦部局灶性病變。感知覺障礙言語性幻聽：最多見，常具有診斷意義。內(nèi)容通常是對患者的命令、贊揚、辱罵和斥責，因此患者常為之苦惱和不安，并產(chǎn)生拒食、自傷或傷人行為。有時“聲音”把患者作為第三者，內(nèi)容是議論患者?；寐牫Ｓ绊懟颊叩乃季S、情感和行為，如側(cè)耳傾聽，甚至與幻聽對話，破口大罵，也可能出現(xiàn)自殺以及沖動毀物傷人行為。爭論性幻聽評論性幻聽命令性幻聽----診斷SCH的重要癥狀感知覺障礙爭論性幻聽----如兩個聲音議論患者的好壞。評論性幻聽----評論患者的行為。如一位50多歲的女患者出門買菜，有聲音講“大破鞋又出門了”，患者聽后十分氣憤，掉頭回家，聲音馬上又說“裝洋蒜”。命令性幻聽----如在大夫檢查病人時詢問患者的姓名，聲音告訴患者“別說你的真名”（功能性幻聽），患者就隨口編了一個假名。思維鳴響----患者的思想被自己的聲音讀了出來。感知覺障礙⑵幻視：也比較常見。內(nèi)容也十分多樣，從單調(diào)的光、色、各種形象到人物、景象、場面等。在意識障礙時，幻視多為生動鮮明的形象，并常具有恐怖性質(zhì)，多見于軀體疾病伴發(fā)的譫妄狀態(tài)。⑶幻味：特殊的怪味。常繼發(fā)于被害妄想，主要見于SCH。⑷幻嗅：患者聞到一些難聞的氣味。如腐敗的尸體氣味、化學物品燒焦味、藥物的味道等，往往引起患者不愉快的情緒體驗、常有其他幻覺和妄想結(jié)合在一起。如患者堅信他聞到的氣味是壞人故意放的，從而加強了被害妄想，可表現(xiàn)味捏鼻動作或拒食，可見于SCH，單一出現(xiàn)的幻嗅，需要考慮顳葉癲癇或顳葉器質(zhì)性損害。感知覺障礙⑸幻觸：又稱皮膚與粘膜幻覺?；颊吒械狡つw或粘膜上有某種異常的感覺。如患者感到有人拿手術(shù)刀切割自己的身體，并有電流燒灼傷口的感覺，蟲爬感、針刺感、性接觸感等，見于SCH或器質(zhì)性精神障礙。⑹內(nèi)臟幻覺：患者對軀體內(nèi)部某一部位或某一臟器的一種異常知覺體驗。如感到腸扭轉(zhuǎn)、肝破裂、心臟穿孔、腹腔內(nèi)有蟲爬行等。常與疑病妄想、虛無妄想或被害妄想伴隨出現(xiàn)，多見于SCH、抑郁癥。感知覺障礙按幻覺體驗來源：真性幻覺：幻覺形象鮮明，存在于外部客觀空間，是通過感覺器官獲得的?；颊叱⑹鲞@是他親眼所見，親耳所聞。因而患者常常堅信不疑。多見于SCH、抑郁癥。假性幻覺：幻覺形象不鮮明，產(chǎn)生于患者的主觀空間，如腦內(nèi)體內(nèi)?；糜X不是通過感覺器官獲得。如聽到肚子里有說話聲，看到腦子里有個人。但常堅信不疑。也多見于SCH、抑郁癥。感知覺障礙按幻覺產(chǎn)生條件：功能性幻覺：伴隨現(xiàn)實刺激而出現(xiàn)的幻覺。正常知覺與幻覺并存。常見功能性幻聽。如患者聽到腳步聲的同時聽到有人議論他的聲音。前者現(xiàn)實存在，后者是幻覺，兩者同時被患者感知，互不融合。多見于SCH、心因性精神病等。反射性幻覺：當某一感官處于功能活動狀態(tài)時，出現(xiàn)涉及另一感官的幻覺。如患者聽到腳步聲的同時看到這個人站在他的面前。聽到廣播聲的同時就看到播音員的人像站在面前。見于SCH。感知覺障礙入睡前幻覺：入睡前，患者閉上眼睛就能看到幻覺形象，多為幻視，如可見到各種動物、風景等，與睡夢時的體驗近似。心因性幻覺：是在強烈的心理因素影響下出現(xiàn)的幻覺，幻覺內(nèi)容與心理因素有密切關(guān)系，見于心因性精神障礙、癔癥等。（海員）感知覺障礙精神分裂癥的幻覺體驗可以非常具體、生動，也可以是朦朧模糊，但多會給患者的思維、行動帶來顯著的影響，患者會在幻覺的支配下做出違背本性、不合常理的舉動（鑒定案例）。器質(zhì)性疾病的幻聽多片斷、不系統(tǒng)、不具體，并有晝輕夜重的特點。感知覺障礙感知綜合障礙：患者對客觀事物能感知，但對某些個別屬性如大小、形狀、顏色、距離、空間位置等產(chǎn)生錯誤的感知，多見于癲癇。視物變形癥：⑴視物顯大癥：如看到父親成了巨人。⑵視物顯小癥：如一男性患者感到自己睡的床只有童床那么大，認為容不下自己的身體而坐著睡覺?？臻g知覺障礙：感覺周圍事物的距離發(fā)生變化。如候車時汽車已駛進站，患者感覺自己離汽車很遠。感知覺障礙時間知覺障礙：對時間的快慢出現(xiàn)不正確的知覺體驗。如感到時間在飛馳，似乎身處“時空隧道”之中，外界事物的變化異乎尋常的快；或感到時間凝固了，歲月不再流失，外界事物停滯不前。非真實感：患者感到周圍事物和環(huán)境發(fā)生了變化，變得不真實，視物如隔一層帷幔，像是一個舞臺布景。對此患者有自知力。見于抑郁癥、N癥和SCH。思維障礙思維是人腦對客觀事物間接概括的反映，是人類認識活動的最高形式。由感知所獲得的材料，經(jīng)過大腦的分析、比較、綜合、抽象和概括而形成概念，在概念的基礎(chǔ)上進行判斷和推理，這個過程稱為思維。思維通過言語或文字來表達。正常思維有以下特征：⑴目的性：思維指向一定的目的，解決一定的問題；⑵連貫性：思維過程中的概念市前后銜接、相互聯(lián)系；⑶邏輯性：思維符合思維邏輯規(guī)律，有一定邏輯性；⑷實踐性：通過客觀實踐檢驗思維的正確性。（人與社會的進步）思維障礙多種多樣，主要為思維形式障礙、思維內(nèi)容障礙。1、思維奔逸：又稱觀念飄忽，指聯(lián)想速度加快、數(shù)量增多、內(nèi)容豐富生動。多見于躁狂癥。2、思維遲緩：即聯(lián)想抑制，聯(lián)想速度減慢、數(shù)量減少或困難。多見于抑郁癥。3、思維貧乏：聯(lián)想數(shù)量減少，概念與詞匯貧乏。自我體驗腦子空洞無物。表現(xiàn)為沉默寡語，談話言語空洞單調(diào)或詞窮句短，回答簡單。嚴重者可以表現(xiàn)什么問題都回答不知道。見于SCH、器質(zhì)性精神障礙和精神發(fā)育遲滯。思維形式障礙4、思維散漫：思維的目的性、連貫性和邏輯性障礙?；颊哒J真講了一段話，每句形式可以成立，但句之間邏輯聯(lián)系，説話東拉西扯，別人搞不清他要説什么。如問患者姓名，答：“我是一個兵。剛才他們讓我掃地。醫(yī)生，這件衣服好看嗎？…”溝通交流比較困難，感覺“費勁。。5、思維破裂：指概念之間聯(lián)想的斷裂。表現(xiàn)為患者的言語或書寫內(nèi)容有完整的句子，但各句含義互不相關(guān)，變成語句堆積，整段內(nèi)容令人不能理解。無法溝通交流。如：“雞在叫，人生人生，我是張老爺，寶蓮燈……”思維形式障礙患者常游移于主題之外，尤其是在回答醫(yī)生的問題時，句句說不到點子上，但句句似乎又都沾點邊，令聽者抓不住要點（思維散漫）。病情嚴重者言語支離破碎，根本無法交談（思維破裂）。讀患者書寫的文字材料，往往不知所云。6、病理性贅述：思維活動停滯不前迂回曲折，聯(lián)想枝節(jié)過多，做不必要的過分詳盡的累贅描述，無法使他講得簡明扼要一些，一定按他原來的方式講完。說話繞圈子，對事物作一些不必要的、過度具體化的描述，令人費解。見于癲癇、器質(zhì)性、老年性精神障礙。思維形式障礙7、思維中斷：又稱思維阻滯?；颊邿o意識障礙，又無外界干擾，思維過程突然出現(xiàn)中斷。表現(xiàn)為患者說話時突然停頓，片刻之后又重新說話，但所說內(nèi)容不是原來話題。8、思維被奪：患者感到思維被某種外力抽走的感覺。9、思維插入：患者感到有某種思想不是屬于自己的，不受他的意志所支配，是別人強行塞入其腦中的。10、強制性思維（思維云集）：患者體驗到大腦強制性涌現(xiàn)大量無現(xiàn)實意義的聯(lián)想。思維形式障礙11、思維化聲（讀心癥）：患者思考時體驗到自己的思想同時變成了聲音，自己和他人都能聽到。12、思維擴散和思維被廣播：體驗到自己的思想一出現(xiàn)，即為盡人皆知，感到自己的思想與人共享，毫無隱私可言。如果認為自己的思想是通過廣播而播散出去，為思維被廣播。被洞悉感（內(nèi)心被揭露感）：認為自己所想的事，未經(jīng)語言文字表達別人就知道了，但是通過什么方式則不一定描述清楚。某SCH患者堅信有人在他身上安裝了特殊發(fā)射裝置，自己想的事周圍人都知道，他說：“我想去南京路，出門就有一輛出租車就停在馬路邊等我；我在一家小籠包子店吃包子，想要的醋，服務員就將醋放到我的餐桌上”。思維形式障礙思維中斷、思維被奪、思維插入、強制性思維、思維化聲、思維擴散和思維被廣播、被洞悉感等都是思維聯(lián)想的被動體驗。被動體驗常與被害妄想聯(lián)系在一起。對診斷有重要意義?；颊邔@種完全陌生的被動體驗賦予種種妄想性的解釋，如“受到某種射線影響”、“身上被安裝了先進儀器”等。一位病人的被動體驗：“我覺得自己變成了一個木偶，一舉一動都受人操縱。想什么事，說什么話，做什么表情，都是被安排好的……完全受人擺布。”思維形式障礙13、病理性象征性思維：用無關(guān)的、不被大家共同理解的具體概念來代表抽象概念，不經(jīng)患者解釋，別人無法理解。如不穿衣服表示光明磊落。反穿衣服表示自己“表里如一、心地坦白”。正常人可以有象征性思維，如鴿子代表和平。是以傳統(tǒng)和習慣為基礎(chǔ)，能夠相互理解，并且不會把象征當作現(xiàn)實。思維形式障礙14、邏輯倒錯思維：推理缺乏邏輯性，既無前提也無根據(jù)，或因果倒置，推理離奇古怪，邏輯關(guān)系混亂。如：“我腦子里亂哄哄的，都是因為我太聰明了。我的血液里全是聰明，又濃又稠。我必需生個孩子，把我的聰明分給他一半，我才能好……?！薄袄睢痢潦撬廊耍野阉然盍?，所以他要害我”。15、強迫觀念或強迫性思維：在患者腦中反復出現(xiàn)的某一概念或相同內(nèi)容的思維，明知沒有必要，但又無法擺脫（強迫性回憶、強迫性窮思竭慮、強迫性懷疑）。16、思維不連貫：與思維破裂相似，但背景不同，它是在嚴重意識障礙情況下產(chǎn)生的。思維形式障礙17、持續(xù)言語：單調(diào)重復某一概念，或?qū)δ承┎煌瑔栴}，總是用第一次回答的話來回答。見于癲癇或器質(zhì)性精神障礙。18、重復言語：重復話語的最末幾個字。見于癲癇或器質(zhì)性精神障礙。19、刻板言語：機械刻板地重復某一無意義的句子?！敖o我作手術(shù)吧，給我作手術(shù)吧，…”20、模仿言語：患者模仿周圍人的話。如：醫(yī)生問：“你叫什么名字？”患者同樣說““你叫什么名字？”見于SCH緊張型。思維內(nèi)容障礙妄想：一種病理性的歪曲信念。是病態(tài)推理和判斷，特征：⑴信念與內(nèi)容不符，沒有現(xiàn)實基礎(chǔ)，但患者堅信不移；⑵妄想內(nèi)容均涉及患者本人，總是與個人利害有關(guān)；⑶妄想內(nèi)容因文化背景和個人經(jīng)歷而有所差異，但常有濃厚的時代色彩。如一位老護士認為自己在上次住院時被人注射了艾滋病病毒。（錯誤想法、誤解、偏見、迷信—天公打雷是老天發(fā)怒。）思維內(nèi)容障礙按起源：原發(fā)性、繼發(fā)性原發(fā)性妄想（真性妄想）：是突然發(fā)生，內(nèi)容不可理解，與既往經(jīng)歷和當前處境無關(guān)，也不是來源于其他異常心理活動的病態(tài)信念。包括突發(fā)性妄想、妄想性知覺、妄想心境或妄想氣氛。突發(fā)性妄想：妄想突然出現(xiàn)，形成既無前因，又無后果，沒有推理，無法理解。妄想性知覺：對正常的知覺，賦予妄想性意義。妄想心境或妄想氣氛：突然感到周圍發(fā)生了與己有關(guān)的情況，感到他所熟悉的環(huán)境突然變得讓他迷惑不解。繼發(fā)性妄想：發(fā)生在其他病理心理基礎(chǔ)上的妄想，或在某些妄想的基礎(chǔ)上產(chǎn)生另一種妄想。思維內(nèi)容障礙妄想形成：SCH妄想早期不合理的想法，將信將疑；隨著疾病的進展，逐漸堅信不疑。多見被害妄想、關(guān)系妄想。涉及對象從最初與患者有過矛盾的某人漸擴展到同事、朋友、親人，甚至陌生人。他人的一舉一動都暗有所指，寒暄問候、家常聊天都別有深意。甚至連報刊、廣播、電視的內(nèi)容都認為與已有關(guān)。特點：多泛化、不系統(tǒng)、內(nèi)容荒謬離奇。妄想形成與其他精神癥狀的關(guān)系：⑴意識障礙：⑵情緒：⑶性格：⑷智能：如某麻痹性癡呆患者揚言他的父親在太陽里割草，他有一千個孩子。⑸幻覺：思維內(nèi)容障礙按妄想結(jié)構(gòu)：系統(tǒng)性妄想和非系統(tǒng)性妄想。前者妄想內(nèi)容前后相互聯(lián)系、結(jié)構(gòu)嚴密、邏輯性強。反之為非系統(tǒng)性妄想。按妄想的內(nèi)容：⑴被害妄想：最常見。患者無中生有的堅信周圍某些人或某些集團對他產(chǎn)生不利的活動，進行打擊、陷害、謀害、破壞，如飯里下毒、被跟蹤、被監(jiān)視、被誹謗、被隔離等。如某SCH患者認為他吃的飯菜中有毒，家中水中也有毒，使他腹瀉，鄰居要害他等。它往往以懷疑開始，進而出現(xiàn)關(guān)系妄想，發(fā)展為被害妄想。被害妄想常與幻覺有關(guān)聯(lián)，并與其他妄想，如夸大妄想、鐘情妄想等同時存在。主要見于SCH和偏執(zhí)性精神障礙等。思維內(nèi)容障礙⑵關(guān)系妄想：患者將環(huán)境中與他無關(guān)的事情認為與他有關(guān)。如：認為周圍人的談話認為是在議論他，別人吐痰是在蔑視他，人們的一舉一動都與他有關(guān)系。常與被害妄想伴隨出現(xiàn)。主要見于SCH。男，22歲，SCH，半年來自感痛苦，不愿與人接觸，也不愿上班。認為馬路上人的一舉一動都是針對他的，認為有的人見他吐痰，就是瞧不起他，故意貶低他；有的人看到他冷笑，認為他沒修養(yǎng)，素質(zhì)差；商店的營業(yè)員對他態(tài)度也生硬，說他很小氣，沒派頭；單位同事也指桑罵槐，說他是垃圾，看到他進辦公室故意掃地，趕他出門。思維內(nèi)容障礙⑶夸大妄想：多發(fā)生在情緒高漲的背景上。內(nèi)容常因時間、環(huán)境、患者的文化水平和經(jīng)歷而又很大不同。如認為自己有非凡的才能，大量的財富與發(fā)明創(chuàng)造，至高無上的權(quán)利與地位。是偉大的發(fā)明家、科學家、國家領(lǐng)導人?；蚴敲说暮笠?。見于躁狂和SCH及某些器質(zhì)性精神?。楸孕园V呆）。⑷罪惡妄想：患者毫無理由的認為自己犯了嚴重錯誤或不可寬恕的罪惡，應受到嚴厲的懲罰，認為自己最大惡極死有余辜，以致坐以待斃或拒食自殺；患者要求勞動改造或請罪等手段以贖其罪。主要見于抑郁癥，SCH也見。思維內(nèi)容障礙⑸疑病妄想：患者毫無理由地堅信自己患了某種嚴重的軀體疾病或不治之癥，因而到處求醫(yī)，即使通過一系列反復詳細檢查和反復醫(yī)學驗證都不能糾正患者病態(tài)信念。此類妄想可以幻觸或內(nèi)臟感知覺障礙為基礎(chǔ)。嚴重時，患者訴說“內(nèi)臟已經(jīng)爛了”，“肺已經(jīng)不存在了”、“我本人已不存在了只剩下一個軀體空殼了”（虛無妄想）。⑹嫉妒妄想：患者堅信愛人對自己不忠實另有外遇。因此，對愛人的行為加以檢查和跟蹤。男患者多見于慢性酒中毒。也可見于更年期精神障礙、SCH、心因性精神障礙。思維內(nèi)容障礙如：女，25歲，SCH。20歲結(jié)婚，夫妻感情一直很好，其夫作風正派。半年來堅信丈夫有外遇，丈夫上班，尾隨其后，見其眼望過路女人就吵鬧，說丈夫愛上那個女人了，與別的女人說話則大怒，認為與對方有曖昧關(guān)系。⑺鐘情妄