2024年勞動(dòng)合同工傷合同（16份范本）

2024年勞動(dòng)合同工傷合同（16份范本）

目錄

第1篇?jiǎng)趧?dòng)仲裁工傷死亡申請(qǐng)書

第2篇工傷員工勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)

第3篇?jiǎng)趧?dòng)工傷糾紛起訴狀服務(wù)

第4篇?jiǎng)趧?dòng)工傷糾紛起訴狀

第5篇工傷解除勞動(dòng)合同范例

第6篇工傷賠償勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范本最新

第7篇工傷勞動(dòng)糾紛調(diào)解書

第8篇工傷員工解除勞動(dòng)合同協(xié)議范本

第9篇?jiǎng)趧?dòng)仲裁工傷賠償申請(qǐng)書

第10篇工傷損害賠償勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)申請(qǐng)書

第11篇不服工傷待遇勞動(dòng)爭(zhēng)議起訴狀

第12篇詳細(xì)工傷待遇勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書

第13篇東營(yíng)市工傷勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書

第14篇因工傷解除勞動(dòng)合同協(xié)議

第15篇工傷七級(jí)勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書

第16篇工傷申請(qǐng)勞動(dòng)鑒定申請(qǐng)書

勞動(dòng)仲裁工傷死亡申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口

原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________.

被申請(qǐng)人：_________________公司

法人代表：_________________

聯(lián)系電話：_________________(公司辦公室負(fù)責(zé)與你協(xié)商人的電話)

案由：勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛

仲裁請(qǐng)求：

事實(shí)與理由：

(如實(shí)陳述從什么時(shí)間應(yīng)聘到公司，什么時(shí)間發(fā)生工傷事故，怎么發(fā)生的，什么時(shí)候做的認(rèn)定、什么時(shí)候鑒定傷殘的、幾級(jí)等等

最后是現(xiàn)申請(qǐng)人就上述工傷待遇問題無(wú)法與被協(xié)商人達(dá)成一致，為此，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，特向貴委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，希望能依法裁決。

此致

_____________勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________________

_____年_____月_____日

工傷員工勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)

申請(qǐng)人：_________________，男，_________________出生，身份證號(hào)：_________________,住_________________。

被申請(qǐng)人：_________________有限公司，住所地：_________________。

仲裁請(qǐng)求：

1、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金20700元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金32267元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38720元共計(jì)87187元。

2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人未簽訂書面合同雙倍工資25300元。

3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5750元、年終獎(jiǎng)金1500元。

事實(shí)及理由：

2013年4月19日，申請(qǐng)人受聘被申請(qǐng)人公司從事沖壓工作，雙方未訂書面合同(直到事發(fā)后被申請(qǐng)人才與我補(bǔ)簽書面勞動(dòng)合同)，月平均工資2300元。2014年7月4日，申請(qǐng)人在工作時(shí)間在工作中受傷。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人被送到醫(yī)院進(jìn)行治療，經(jīng)過26天治療后，申請(qǐng)人出院。2015年4月13日，市人力資源和社會(huì)保障局作出工傷認(rèn)定的決定。后經(jīng)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。2015年4月19日至4月29日申請(qǐng)人再次住院取出鋼板。事故發(fā)生后，被申請(qǐng)人僅支付申請(qǐng)人住院醫(yī)療費(fèi)15500元、取鋼板費(fèi)用5000元，未予以支付一次性傷殘補(bǔ)助金等費(fèi)用。為維護(hù)自身合法權(quán)益申請(qǐng)人多次找被申請(qǐng)人協(xié)商具體賠償事宜，被申請(qǐng)人以賠償要求過高、公司為職工繳納團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)了保險(xiǎn)金尚未支付為由一拖再拖，申請(qǐng)人至今沒有得到應(yīng)有的賠償。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

此致

_________________仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人_________________

_________________年_________________月_________________日

勞動(dòng)工傷糾紛起訴狀服務(wù)

原告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

被告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

訴訟請(qǐng)求：_________________

1.

2.

3.

事實(shí)與理由：_________________

此致

__________人民法院

具狀人：______________

勞動(dòng)工傷糾紛起訴狀

原告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

被告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

訴訟請(qǐng)求：_________________

1.

2.

3.

事實(shí)與理由：_________________

此致

__________人民法院

具狀人：______________

工傷解除勞動(dòng)合同范例

甲方(用人單位)：_________________地址：_________________

乙方：_________________

身份證號(hào)碼___________________________

甲乙雙方根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，本著平等自愿和誠(chéng)信的原則，經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議如下：

第一條、經(jīng)乙方申請(qǐng)，甲乙雙方協(xié)商同意于_________年_________月_________日解除雙方的勞動(dòng)合同關(guān)系。

第二條、乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后日內(nèi)妥善辦理所有工作移交手續(xù)，離職后不得作出有損甲方名譽(yù)或利益之行為。從此乙方與甲方?jīng)]有任何關(guān)系，不得再進(jìn)入甲方的任何廠房及宿舍。

第三條、甲方在乙方辦理完畢所有工作移交手續(xù)后日內(nèi)向乙方支付款項(xiàng)計(jì)人民幣元(該款項(xiàng)包括但不限于應(yīng)支付乙方含加班工資在內(nèi)的薪資、年休假工資、高溫津貼、獎(jiǎng)金、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、未簽勞動(dòng)合同雙倍工資、提前通知解除勞動(dòng)合同賠償金、甲方應(yīng)支付之保險(xiǎn)費(fèi)用及含傷殘賠償金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、其他工傷待遇、其他應(yīng)支付之款項(xiàng)等項(xiàng)目)。甲方向乙方支付以上款項(xiàng)后，甲方既已履行完畢所有對(duì)乙方的義務(wù)。乙方如認(rèn)為甲方還有其他義務(wù)的，在乙方接受以上款項(xiàng)后，既視為乙方已放棄主張的權(quán)利。乙方不得再行向甲方主張(含申訴、起訴、投訴)任何權(quán)益。

甲方：_________________

___________年_______月_____日

乙方：_________________

___________年_______月_____日

工傷賠償勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范本最新

申請(qǐng)人：

身份證號(hào)：

住址：

被申請(qǐng)人：_______________建*有限公司

地址：

法定代表人：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦2009年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。

2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于2009年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，2010年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇g825××號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫(kù)送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇g863××號(hào)重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了××人社工認(rèn)字[2010]第*號(hào)工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，2012年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出某勞鑒通***號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求。

此致

××市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：__________

_______年_____月______日

工傷勞動(dòng)糾紛調(diào)解書

工傷員工：_________________，女，漢族，_________年_______月______日出生，所在公司：_________________有限公司，地址：_________________法定代表人：_________________

調(diào)解方：

現(xiàn)經(jīng)調(diào)解，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：

工傷員工解除勞動(dòng)合同協(xié)議范本

甲方：____________（用人單位）

法定代表人：____________

乙方：____________（勞動(dòng)者）

身份證號(hào)：____________

甲乙雙方于____年____月____日簽訂勞動(dòng)合同，合同期至____年____月____日，現(xiàn)甲乙雙方同意解除勞動(dòng)合同關(guān)系。經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議如下：

第一條乙方因____年____月____日，在______因公負(fù)傷，經(jīng)治療一段時(shí)間后，身體仍無(wú)法承受現(xiàn)工作的原因，乙方要求提前解除與甲方的勞動(dòng)合同。經(jīng)協(xié)商，雙方同意自____年____月____日起解除雙方的勞動(dòng)合同，并由甲方給予乙方相應(yīng)的補(bǔ)償，并且雙方的權(quán)利義務(wù)隨之終止。

第二條雙方約定甲方需要在乙方妥善辦理完畢工作移交手續(xù)后，支付乙方包括工資、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、一次性補(bǔ)齊傷殘補(bǔ)助津貼、其他福利待遇共計(jì)________元人民幣。

第三條乙方妥善辦理完畢工作移交手續(xù)后，甲方向乙方提供勞動(dòng)合同解除的證明并辦理相關(guān)退工手續(xù)。乙方自愿放棄其他所有訴求。

第四條本協(xié)議自雙方簽字后生效，雙方各執(zhí)一份，具有同等的法律效力。

甲方（蓋章）：________

法定代表人:____________

________年____月____日

乙方（簽字）：________

________年____月____日

勞動(dòng)仲裁工傷賠償申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：_________________。

被申請(qǐng)人：_________________有限公司。

地址：_________________。

法定代表人：_________________。

申請(qǐng)請(qǐng)求：

一、請(qǐng)求確認(rèn)被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間簽訂的賠償協(xié)議無(wú)效。

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________元,一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金________元。

三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會(huì)保險(xiǎn);不能補(bǔ)繳的，賠償損失。

四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元。

五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付加班費(fèi)________元。

六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付帶薪年休假工資________元。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人___________于_____年_____月入職被申請(qǐng)人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨___________時(shí)許，申請(qǐng)人在工作過程中，開包裝機(jī)時(shí)，不慎被機(jī)器夾傷左手無(wú)名指，經(jīng)鄭州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為___________級(jí)傷殘。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《___________省工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人依法應(yīng)當(dāng)享有相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇。另外，被申請(qǐng)人并未依照《勞動(dòng)法》等規(guī)定，為申請(qǐng)人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險(xiǎn);每天工作___________個(gè)小時(shí)，也從未支付過加班費(fèi);每年也沒有給予申請(qǐng)人休帶薪年休假。被申請(qǐng)人的上述違法行為嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人作為一名勞動(dòng)者的合法權(quán)益。申請(qǐng)人已于_____年_____月份與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同?，F(xiàn)為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特提出仲裁申請(qǐng)，望裁如所請(qǐng)!

此致

申請(qǐng)人：_________________(簽名)

工傷損害賠償勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：_________________。

被申請(qǐng)人：_________________有限公司。

地址：_________________。

法定代表人：_________________。

申請(qǐng)請(qǐng)求：

一、請(qǐng)求確認(rèn)被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間簽訂的賠償協(xié)議無(wú)效。

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________元,一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金________元。

三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會(huì)保險(xiǎn);不能補(bǔ)繳的，賠償損失。

四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元。

五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付加班費(fèi)________元。

六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付帶薪年休假工資________元。

事實(shí)與理由：_________________

申請(qǐng)人郝某某于。_____年_____月入職被申請(qǐng)人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨3時(shí)許，申請(qǐng)人在工作過程中，開包裝機(jī)時(shí)，不慎被機(jī)器夾傷左手無(wú)名指，經(jīng)鄭州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為玖級(jí)傷殘。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《河南省工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人依法應(yīng)當(dāng)享有相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇。另外，被申請(qǐng)人并未依照《勞動(dòng)法》等規(guī)定，為申請(qǐng)人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險(xiǎn);每天工作12個(gè)小時(shí)，也從未支付過加班費(fèi);每年也沒有給予申請(qǐng)人休帶薪年休假。被申請(qǐng)人的上述違法行為嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人作為一名勞動(dòng)者的合法權(quán)益。申請(qǐng)人已于_____年_____月份與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同?，F(xiàn)為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特提出仲裁申請(qǐng)，望裁如所請(qǐng)!

此致

申請(qǐng)人：_________________(簽名)

_____年_____月_____日

不服工傷待遇勞動(dòng)爭(zhēng)議起訴狀

原告：_________________深圳市__________有限公司，住所地：_________________。

法定代表人__________，總經(jīng)理。

被告__________，男，19__________年_____月_____日出生，漢族，__________人，聯(lián)系電話__________

訴訟請(qǐng)求：_________________

1、判決原告不支付被告工資4800元及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金1200元;

2、判決原告不支付被告解除勞動(dòng)關(guān)系經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3000元及額外經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金1500元;

3、本案全部訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。

事實(shí)和理由：_________________

被告于20__________年_____月_____日來原告處工作，初約定工作崗位為設(shè)計(jì)繪圖區(qū)域銷售，月薪__________元，六月份起，公司的設(shè)計(jì)繪圖工作由設(shè)計(jì)公司承擔(dān)，被告的工作內(nèi)容變更，工作崗位為銷售，工資從六月份起調(diào)整為月薪1800元，原告通知了被告，被告對(duì)此無(wú)異議，但后因被告工作態(tài)度不誠(chéng)，違反原告的規(guī)章制度，原告于20__________年_____月__________日辭退了被告。被告于20__________年_____月__________日向__________區(qū)勞動(dòng)仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，該會(huì)裁決由原告支付被告20__________5年_____月_____日至_____月__________日的工資4800元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金1200元;支付被告解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3000元及50%的額外經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金1500元。原告認(rèn)為：_________________被告在原告處的工作時(shí)間是20__________年_____月__________日至_____月__________日，計(jì)_____天，不滿半年。原告解除其勞動(dòng)關(guān)系按相關(guān)法規(guī)的規(guī)定職工工作年限不滿半年的，補(bǔ)償金是發(fā)給半個(gè)月的月工資，仲裁委員會(huì)裁決給付一個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金顯屬錯(cuò)誤。同時(shí)，被告的申訴日是8月15日，依勞動(dòng)爭(zhēng)議受保護(hù)的時(shí)效為60日，前推兩月即6月15日，對(duì)6月份前半個(gè)月工資被告已喪失請(qǐng)求權(quán)。且被告以拒領(lǐng)的方式放棄領(lǐng)薪，并非原告不給其發(fā)放，怎么能裁決由原告支付工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金呢

據(jù)此，原告依照《勞動(dòng)法》等相關(guān)法律之規(guī)定特向貴院提起訴訟，望依法判決。

此致

深圳市_______________區(qū)人民法院

詳細(xì)工傷待遇勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：_________，男，漢族，_________年_________月_________日出生

身份證號(hào)：_________________

工作單位：_________________

住址：_________________

電話：_________________

被申請(qǐng)人：_________________

地址：_________________

法定代表人：_________________

電話：_________________

_____請(qǐng)求：

裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)________元。工傷鑒定申請(qǐng)人為_________級(jí)傷殘，平均工資為_________元/月，申請(qǐng)人住院_________天，停工留薪_________月，_________年_________月_________日入職至_________年_________月_________日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：

工傷鑒定費(fèi)用為：

一次性傷殘補(bǔ)助金為：_________月_________元/月=_________元

一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：_________月_________元/月=_________元

一次性傷殘補(bǔ)助金為：_________月_________元/月=_________元

住院伙食補(bǔ)助為：_________天_________元/天=_________元

住院護(hù)理費(fèi)為：_________天_________元/天=_________元

停工留薪為：_________月_________元/月=_________元

交通費(fèi)：

住宿費(fèi)：

經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：_________月_________元/月=_________元

事實(shí)與理由：

_________年_________月_________日_________分左右，員工_________在_________工作時(shí)，不慎_________。當(dāng)天送入_________醫(yī)院進(jìn)行救治，_________年_________月_________日辦理了，共住院_________天。出院診斷為：_________。

_________年_________月_________日________市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。

_________年_________月_________日________市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。

此致

________市勞動(dòng)_____委員會(huì)

申請(qǐng)人：________________

________年________月________日

東營(yíng)市工傷勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書

_____________單位：_________________勞動(dòng)和社會(huì)保障局：_________________我叫_______________，今年__________歲。漢族，住________________，身份證號(hào)________________，系________________員工。我于__________年__________月__________日__________時(shí)，在工作中致工傷，造成........，經(jīng)過__________天的治療，現(xiàn)傷情已基本好轉(zhuǎn)，但造成了.......，根據(jù)勞動(dòng)法的規(guī)定，現(xiàn)特申請(qǐng)工傷鑒定，以確定傷殘程度。

禮申請(qǐng)人：______________

因工傷解除勞動(dòng)合同協(xié)議

甲方：__________

乙方：__________

性別：__________

身份證號(hào)碼：__________

因__________原因，乙方向甲方申請(qǐng)終止勞動(dòng)合同，經(jīng)雙方協(xié)商，訂立本協(xié)議，以便共同遵守。

一、勞動(dòng)合同終止期限自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止，共計(jì)_____年。

二、勞動(dòng)合同終止期間，乙方不在甲方的工作時(shí)間不計(jì)算本企業(yè)的工作年限。

三、勞動(dòng)合同終止期間，乙方不享受甲方的工資、獎(jiǎng)金、專業(yè)技術(shù)職務(wù)津貼等薪酬福利待遇。

四、勞動(dòng)合同終止期間，乙方的社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系﹙含養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)﹚仍在甲方，所有費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)，由甲方代收代繳。

有關(guān)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)間約定如下：

﹙一﹚各年度繳費(fèi)基數(shù)的確定：乙方可根據(jù)______省統(tǒng)計(jì)局當(dāng)年7月1日公布的上年度______省在崗職工的平均工資60%-300%之間自主選擇繳費(fèi)基數(shù)，作為當(dāng)年繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)基數(shù)。

﹙二﹚繳費(fèi)費(fèi)率：養(yǎng)老保險(xiǎn)28%、失業(yè)保險(xiǎn)3%、醫(yī)療保險(xiǎn)8%、工傷保險(xiǎn)﹙按張掖市人力資源和社會(huì)保障局核定的當(dāng)年費(fèi)率計(jì)算﹚、生育保險(xiǎn)0.5%、公共設(shè)施建設(shè)維護(hù)費(fèi)2%﹙按照747元標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算﹚。

﹙三﹚繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等于繳費(fèi)基數(shù)乘以繳費(fèi)費(fèi)率。

﹙四﹚繳費(fèi)時(shí)間：按照張掖市人力資源和社會(huì)保障局的規(guī)定，每年的繳費(fèi)分為上半年一次，下半年一次。

乙方依照上述標(biāo)準(zhǔn)在當(dāng)年的5月31日以前繳納一次﹙核定數(shù)額﹚，在___月___日前繳納一次，兩次繳納的數(shù)額等于繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

逾期不繳納，甲方可以對(duì)乙方作出自動(dòng)離職處理。

五、勞動(dòng)合同終止期間，乙方必須遵紀(jì)守法，如從事非法活動(dòng)或發(fā)生對(duì)甲方造成嚴(yán)重影響的行為，符合《勞動(dòng)合同法》規(guī)定的甲方解除勞動(dòng)合同條件，甲方有權(quán)按規(guī)定解除與乙方的勞動(dòng)合同關(guān)系。

六、勞動(dòng)合同終止期滿，乙方愿意回甲方工作，須在一個(gè)月前提出申請(qǐng)，以便甲方及時(shí)安排工作。

勞動(dòng)合同終止協(xié)議期滿后一個(gè)月內(nèi)，乙方未回原單位的，甲方可按自動(dòng)離職予以處理。

七、勞動(dòng)合同終止期滿，乙方若提出繼續(xù)簽訂勞動(dòng)合同終止協(xié)議，須經(jīng)甲方同意后重新簽訂協(xié)議。

八、本協(xié)議在履行期間，如遇政策調(diào)整等客觀因素發(fā)生變化時(shí)，可以依照相關(guān)政策執(zhí)行。

九、本協(xié)議自勞動(dòng)合同終止期限之日起生效，在協(xié)議執(zhí)行期間，雙方不得隨意變更或解除協(xié)議，本協(xié)議未盡事宜，應(yīng)由雙方根據(jù)國(guó)家的有關(guān)政策規(guī)定進(jìn)行協(xié)商，作出補(bǔ)充規(guī)定。

補(bǔ)充規(guī)定與本協(xié)議具有同等效力。

十、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：__________乙方：__________

代表人：__________委托代理人：__________

工傷七級(jí)勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書

案由：工傷待遇爭(zhēng)議

申請(qǐng)人：______________，男，_________________年__________月__________日生，漢族。

工作單位：_________________山西省和順縣_______________公司。用工性質(zhì)：_________________聘任制。

住址：_________________

被申請(qǐng)人：_________________山西省和順縣_______________公司

地址：_________________山西省和順縣

勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。

2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)_____________元。具體如下：

一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元_______________月;

一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元__________月;

一次性傷殘補(bǔ)助金3000元__________月。

事實(shí)與理由：

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