顱骨凹陷性骨折臨床路徑主要內(nèi)容

最新顱骨凹陷性骨折臨床路徑主要內(nèi)容一、顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為顱骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）。行顱骨凹陷性骨折整復(fù)術(shù)或顱骨鈦板（網(wǎng)）或其他顱骨修復(fù)材料修補(bǔ)術(shù)（ICD-9-CM-3：02.02-02.06）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南?神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范?神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。臨床表現(xiàn)（1）病史：多有頭部外傷病史。（2）頭皮血腫：在受力點(diǎn)有頭皮血腫或挫傷。（3）局部下陷：急性期可檢查出局部骨質(zhì)下陷。（4）局灶性癥狀：當(dāng)骨折片下陷較深時(shí)，可刺破硬腦膜，損傷及壓迫腦組織導(dǎo)致偏癱、失語(yǔ)和（或）局灶性癲癇等相應(yīng)癥狀。輔助檢查（1）頭顱X線平片：包括正位、側(cè)位和骨折部位切線位平片，后者可顯示骨折片陷入顱內(nèi)深度。（2）頭顱CT掃描（含骨窗像或三維重建）：可顯示凹陷骨折范圍及深度，CT平掃可除外有無(wú)繼發(fā)顱內(nèi)異常。⑶血常規(guī)。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南?神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范?神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。顱骨凹陷性骨折診斷明確，骨折凹陷深度＞1cm，臨床出現(xiàn)局灶性癥狀或顱內(nèi)壓增高癥狀者，需行凹陷骨折整復(fù)術(shù)：較固定的凹陷骨折，采用凹陷四周鉆孔、銑（或鋸）下骨瓣，將其整復(fù)成形再?gòu)?fù)位固定；粉碎性凹陷骨折，需手術(shù)摘除游離碎骨片，保留帶有骨膜的骨片，縮小日后需修補(bǔ)的面積，需向家屬交待病情及圍術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。大靜脈或靜脈竇處的凹陷性骨折，如無(wú)明顯臨床癥狀，即使下陷較深仍可觀察，待充分準(zhǔn)備后擇期手術(shù)；重要功能區(qū)的凹陷骨折，當(dāng)骨折片壓迫導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，如偏癱、肢體麻木、癲癇等，應(yīng)行骨片整合復(fù)位或清除術(shù)。合并腦損傷或凹陷面積大，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、CT顯示中線結(jié)構(gòu)移位、出現(xiàn)腦疝征象者，應(yīng)行開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)。開(kāi)放性粉碎性凹陷性骨折者，行手術(shù)清創(chuàng)及骨片清除術(shù)。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家屬交代病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。對(duì)于嚴(yán)密觀察、保守治療的患者，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象應(yīng)行急診手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷符合ICD-10：S02.902顱骨凹陷性骨折疾病診斷編碼。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。當(dāng)患者合并其他診斷，如急性硬膜下血腫，腦疝，頭皮裂傷伴感染等情況時(shí)，不進(jìn)入次路徑。當(dāng)患者雙側(cè)瞳孔散大，自主呼吸停止1小時(shí)以上，或處于瀕死狀態(tài)，不進(jìn)入此路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（適于急診手術(shù)）必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型。（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。（3）心電圖、胸部X線平片。（4）頭顱CT掃描（含骨窗像）。根據(jù)患者病情，建議選擇的檢查項(xiàng)目（1）頸部CT掃描、X線平片。（2）腹部B超。（3）年齡＞65歲的患者，行心肺功能評(píng)估、超聲心動(dòng)圖。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015]43號(hào)）選擇用藥。根據(jù)傷有無(wú)污染和感染決定抗菌藥物使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院當(dāng)天或第2天行急診手術(shù)麻醉方式：全身麻醉。手術(shù)方式：顱骨凹陷性骨折整復(fù)術(shù)或顱骨鈦板（網(wǎng)），或其他顱骨修復(fù)材料修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)內(nèi)置物：顱骨、硬腦膜修復(fù)材料、顱骨固定材料及修復(fù)材料等。術(shù)中用藥：抗菌藥物、脫水藥。輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)＜8天必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：術(shù)后次日和術(shù)后第7天復(fù)查頭顱CT（加骨窗像）（如患者病情發(fā)生急劇變化，隨時(shí)安排復(fù)查頭顱CT）;血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。根據(jù)患者病情，建議可選擇的檢查項(xiàng)目：頭頸部MRI、胸腹部X線平片、腹部B超。3?術(shù)后用藥：抗菌藥物、脫水藥，有嚴(yán)重腦挫裂傷者可使用抗癲癇藥7天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)患者病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切愈合良好；生命體征平穩(wěn)。沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。（十一）變異及原因分析術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷和顱內(nèi)高壓等，嚴(yán)重者需要再次開(kāi)