血栓形成過(guò)程

12三月2024血栓形成過(guò)程血小板1、從骨髓成熟的巨核細(xì)胞胞質(zhì)裂解脫落下來(lái)2、平均壽命7-14天3、無(wú)細(xì)胞核，有完整的細(xì)胞膜血小板顆粒區(qū)：1、a-顆粒：PF4（血小板因子IV）——對(duì)抗肝素的抗凝血作用血小板源性生長(zhǎng)因子——刺激內(nèi)皮細(xì)胞增殖及血管修復(fù)凝血酶敏感蛋白——促進(jìn)血小板聚集2、致密顆粒：5-HT——促進(jìn)血管收縮ADP——血小板聚集，第二時(shí)相ATP、鈣離子、腎上腺素3、20%有溶酶體——酸性蛋白水解酶、組織水解酶透明區(qū)：含微管和微絲，參與血小板形狀的維持及變形血小板兩個(gè)系統(tǒng)：開(kāi)放小管系統(tǒng)——攝取血漿物質(zhì)、釋放顆粒內(nèi)物質(zhì)致密小管系統(tǒng)——收集鈣離子、合成前列腺素血小板內(nèi)重要的酶：磷脂酶A2，血栓素合成酶、前列腺素合成酶血小板細(xì)胞膜：磷脂——存在花生四烯酸糖蛋白——主要有GPIbGPIIb大動(dòng)脈

又稱(chēng)彈性動(dòng)脈，包括主動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈大動(dòng)脈內(nèi)膜：內(nèi)皮——單層扁平上皮W－P小體vWF同時(shí)和膠原纖維及血小板結(jié)合內(nèi)皮下層——疏松結(jié)締組織：膠原纖維和少量平滑肌細(xì)胞中膜：平滑肌纖維：病理情況下，可遷入內(nèi)膜，產(chǎn)生結(jié)締組織成分，使內(nèi)膜增厚，動(dòng)脈硬化重要環(huán)節(jié)彈性膜：40—70層少量膠原纖維基質(zhì)主要是硫酸軟骨素外膜：疏松結(jié)締組織中動(dòng)脈又名肌性動(dòng)脈，除大動(dòng)脈外，解剖學(xué)中有名稱(chēng)的動(dòng)脈大多屬中動(dòng)脈。特點(diǎn)：1、內(nèi)膜：內(nèi)皮下層薄，內(nèi)彈性膜明顯。2、中膜：10~40層環(huán)行平滑肌及肌間一些彈性纖維和膠原纖維。3、外膜：可見(jiàn)外彈性膜血管內(nèi)皮細(xì)胞的合成及分泌功能1、前列環(huán)素PGI2和NO：抗血小板粘集作用；2、ADP酶：把ADP轉(zhuǎn)變?yōu)榭寡“逭臣饔玫南汆堰屎塑账幔?、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白：內(nèi)皮細(xì)胞表面的凝血酶受體，與血液中凝血酶結(jié)合，激活蛋白C（肝臟合成的一種血漿蛋白），后者再與內(nèi)皮細(xì)胞合成的蛋白S協(xié)同，滅活凝血因子Va和VIIIa；4、膜相關(guān)肝素樣分子：在內(nèi)皮細(xì)胞表面，與抗凝血酶III結(jié)合，滅活凝血酶、凝血因子X(jué)、IX等；5、蛋白S：與蛋白C協(xié)同作用；血管內(nèi)皮細(xì)胞的合成及分泌功能6、t-PA：組織型纖維蛋白溶解酶原激活物，促進(jìn)纖維蛋白溶解；7、TFPI：組織因子途徑抑制物，糖蛋白，K1,K2,K3串聯(lián)，分兩步（1）K2與FXa結(jié)合，直接抑制FXa的催化活性，同時(shí)TFPI變構(gòu)，（2）Ca2+,TFPI變構(gòu)，F(xiàn)VIIa-TF結(jié)合，形成FXa-TFPI-FVIIa-TF，滅活FVIIa-TF復(fù)合物。8、抗凝血酶III，肝細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞合成分泌；9、vonWillebrand因子：介導(dǎo)血小板與內(nèi)皮下膠原黏附；10、PAIs：纖維蛋白溶解酶原激活物的抑制因子，抑制纖維蛋白溶解。凝血因子國(guó)際命名的凝血因子因子Ⅰ纖維蛋白原fibrinogen因子Ⅱ凝血酶原prothrombin因子Ⅲ組織因子tissuethromboplastin外源性非存在于血液因子Ⅳ鈣離子Ca2+因子Ⅴ前加速素proaccelerin因子Ⅶ前轉(zhuǎn)變素proconvertin因子Ⅷ抗血友病因子antihemophilicfactor.AHF因子Ⅸ血漿凝血活酶成分PTC因子ⅩStuart-Prowerfactor因子Ⅺ血漿凝血活酶前質(zhì)PTA因子Ⅻ接觸因子contactfactor內(nèi)源性因子ⅩⅢ纖維蛋白穩(wěn)定因子fibrin-stabilizing此外：此外有前激肽釋放酶（PK）和高分子激肽原（HK）來(lái)自血小板的磷脂。。

凝血因子凝血因子：血漿或組織中直接參與血液凝固的物質(zhì)。主要特點(diǎn)：1、除組織因子外，其余均在血液中，且多為肝臟合成。組織因子是一種跨膜糖蛋白，存在于大多數(shù)組織細(xì)胞，生理情況下不表達(dá)。TF是一種跨膜糖蛋白，屬輔助因子,與Ⅶ結(jié)合并使Ⅶa催化效力增加千倍；2、除因子Ⅳ是Ca2+外,其余均為蛋白質(zhì);3、因子Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ,Ⅺ,Ⅻ,ⅩⅢ和前激肽釋放酶是蛋白內(nèi)切酶,以酶原形式存在,需激活才有活性;4、因子Ca2+,Ⅲ,Ⅴ,Ⅷ和高分子激肽原在凝血反應(yīng)中起輔因子(非酶促)作用；5、因子Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ的合成需維生素K,為依賴(lài)維生素K的凝血因子。6、Ⅴ,Ⅷ是最不穩(wěn)定的因子。血小板的黏附黏附：血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷時(shí)出現(xiàn)；主要由血小板膜上的糖蛋白（GP）受體，主要是GP1b，內(nèi)皮下成分（主要為膠原纖維）及血漿vonWillebrand因子（vWF）參與。黏附后血小板被激活，出現(xiàn)釋放反應(yīng)血小板的釋放血小板受刺激后,主動(dòng)外排生物活性物質(zhì)的現(xiàn)象。致密顆粒：5-HT、ADPATP、鈣離子、腎上腺素-顆粒排出:

PF4（血小板因子IV）、血小板源性生長(zhǎng)因子、凝血酶敏感蛋白溶酶體：酸性蛋白水解酶、組織水解酶血小板的聚集主要有ADP、纖維蛋白原、ATP、Ca2+、TXA2、凝血酶、5-HT、GPIIb等參與。外源性ADP——可逆——第一時(shí)相內(nèi)源性ADP——不可逆——第二時(shí)相血小板聚集機(jī)制：凡能降低血小板內(nèi)cAMP濃度，提高游離Ca2+濃度的因素，均可促進(jìn)血小板凝聚，反之，抑制凝聚。

血小板聚集血小板內(nèi)重要的反應(yīng)：血小板質(zhì)膜中有花生四烯酸磷脂酶A2花生四烯酸脫落環(huán)加氧酶PGG2和PGH2（很不穩(wěn)定）PGE2和PGF2aPGG2和PGH2血小板內(nèi)血栓素合成酶TXA2血小板內(nèi)cAMP減少，游離Ca2+增多血小板脫顆粒釋放內(nèi)源性ADP膠原氯吡格雷選擇性抑制ADP與血小板結(jié)合

惡心、腹瀉、中性粒細(xì)胞減少

凝血酶與凝血酶受體結(jié)合血小板聚集PGH2內(nèi)皮細(xì)胞合成的PG合成酶PGI2血小板內(nèi)cAMP增多，游離Ca2+減少抑制血小板聚集和舒張血管血小板內(nèi)的PG合成酶對(duì)阿司匹林的敏感性遠(yuǎn)較血管中PG合成酶高cAMP磷酸二酯酶5’-AMP(－)雙嘧達(dá)莫

不良反應(yīng)：1.胃腸道反應(yīng)2.血壓下降、頭痛、眩暈、潮紅、暈厥等3.誘發(fā)心絞痛PGG2凝血途徑血液凝固的基本步驟凝血酶原酶復(fù)合物(Xa,Ca2+,Ⅴa,PF3)形成↓凝血酶原(Ⅱ)凝血酶(Ⅱa)↓纖維蛋白原(Ⅰ)纖維蛋白(Ⅰa)

凝血途徑S:內(nèi)皮下組織HK:高分子激肽原PK:前激肽釋放酶K:激肽釋放酶

纖維蛋白多聚體甲乙丙XIIIXIIIa哪個(gè)凝血途徑重要呢？組織因子：TF抗凝系統(tǒng)一TFPI:TFPI:糖蛋白，K1,K2,K3串聯(lián)，分兩步（1）K2與FXa結(jié)合，直接抑制FXa的催化活性，同時(shí)TFPI變構(gòu)，（2）Ca2+,TFPI變構(gòu)，F(xiàn)VIIa-TF結(jié)合，形成FXa-TFPI-FVIIa-TF滅活FVIIa-TF復(fù)合物。XIIIXIIIa組織因子：TF抗凝系統(tǒng)二蛋白C系統(tǒng)：1、蛋白質(zhì)C2、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白3、蛋白質(zhì)S4、蛋白質(zhì)C的抑制物蛋白C系統(tǒng)蛋白C系統(tǒng)檢測(cè)蛋白C和蛋白SXIIIXIIIa組織因子：TF抗凝系統(tǒng)三絲氨酸蛋白酶抑制物：1、抗凝血酶III2、C1抑制物3、a1抗胰蛋白酶4、a2抗纖溶酶5、a2巨球蛋白6、肝素輔助因子II

抗凝血酶III的精氨酸殘基FIXa、FXa、FXIa、FXIIa、IIa絲氨酸殘基結(jié)合，滅活這些因子正常情況下，作用很弱與肝素結(jié)合后，作用增強(qiáng)ATIIIATIIIATIIIATIIIATIIIXIIIXIIIa組織因子：TF抗凝系統(tǒng)四肝素：1、肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)產(chǎn)生3000-57000分子量2、酸性粘多糖3、肺心肝肌組織中豐富，生理情況下血漿中甚少機(jī)制：1、肝素—抗凝血酶IIIFIXa、FXa、FXIa、FXIIa、IIa內(nèi)源性凝血途徑APTT2、肝素—肝素輔助因子II滅活凝血酶的速度可加快1000倍3、刺激TFPI和其他抗凝物質(zhì)的釋放4、增強(qiáng)蛋白質(zhì)C的活性5、刺激血管內(nèi)皮釋放纖維酶原激活物肝素肝素肝素肝素肝素低分子肝素：分子量7000以下只能與AT-III結(jié)合半衰期長(zhǎng)，副作用少靜脈維持12小時(shí)，皮下每日一次拮抗劑：硫酸魚(yú)精蛋白XIIIXIIIa組織因子：TF抗凝系統(tǒng)五口服抗凝藥：華法林1、競(jìng)爭(zhēng)性抑制維生素K依賴(lài)的凝血因子II,VII,IX,X

外源性凝血途徑PTINR=PT/PT正常對(duì)照值2、拮抗劑：維生素K3、口服吸收幾乎全部與血漿蛋白結(jié)合，游離少4、經(jīng)肝藥酶羥基化失活后自腎排除5、起效緩慢12-24h：II50VII6IX24X36先用肝素作用時(shí)間長(zhǎng)T1/2:40h1到3天達(dá)高峰6、不良反應(yīng)：出血通過(guò)胎盤(pán)華法林華法林華法林華法林水合氯醛，羥基保泰松，甲磺丁脲，奎尼丁等使本類(lèi)藥作用增強(qiáng)（提高血漿濃度）

水楊酸鹽，丙咪嗪，甲硝唑，西米替丁等使本類(lèi)藥作用增強(qiáng)（抑制肝藥酶）

苯妥英鈉使本類(lèi)藥作用減弱（誘導(dǎo)肝藥酶）XIIIXIIIa組織因子：TF纖維蛋白溶解與抗纖溶內(nèi)皮細(xì)胞激肽釋放酶

C1抑制物

tPAUPA尿激酶原PAI-1纖溶酶原纖溶酶a2抗纖溶酶