腎移植護(hù)理課件

腎移植圍術(shù)期護(hù)理泌外科湯微概述●腎移植通俗的說法又叫換腎。腎移植是把一個健

康的腎臟植入病人右下腹的骼窩內(nèi)。因為右側(cè)骼

窩的血管較淺，手術(shù)時容易與新腎臟血管接駁。

一般多選擇骼內(nèi)動脈進(jìn)行吻合，如果右骼內(nèi)動脈

管腔內(nèi)出現(xiàn)動脈硬化、管腔狹小，術(shù)后恐血流量

不足，亦可以與病人骼外動脈作吻合，血管吻合

后，放開全部阻斷血管的血管鉗，待新的腎臟供

血良好，便逐層縫合腹壁，完成手術(shù)。腎移植并

非新腎與舊腎的交換。一般來講，腎移植是慢性腎功能不全最理想的治療方法，故凡是慢性腎功能不全發(fā)展至終末期，均可用腎移植

治療。但為了提高腎移植存活率，臨床上選擇合適的患者

較為嚴(yán)格，

一般從病情、原發(fā)病種類、年齡等方面考慮。Scr>1326umol/L(15mg/dL),Ccr<5mL/min是腎移植的基

本依據(jù)。從原發(fā)病來講，最常見的適合作腎移植受者的原發(fā)病是原發(fā)性腎小球腎炎，其次是慢性腎盂腎炎、間質(zhì)性腎和囊性腎病。年齡雖然不是選擇的主要指標(biāo)，但以在15

≈55

歲的青壯年為好。腎移植指征適應(yīng)癥同種腎移植適于每個患有不可恢復(fù)的

腎恥疾病并有慢性腎衰竭的病人。常見的

有腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎、腎盂腎炎、

腎血管硬化癥和多囊腎。此外還有外傷所

致雙腎或孤立腎喪失者。(1)當(dāng)腎臟疾病是由全身疾患所引起的

局部表現(xiàn)時，不能考慮腎移植，因為這一

疾病將蔓延到移植的腎臟。如淀粉樣變性結(jié)節(jié)性動脈周圍炎和彌漫性血管炎等。(2)全身嚴(yán)重感染、肺結(jié)核、消化性潰

瘍和惡性腫瘤病人，不能考慮腎移植。因

在移植后應(yīng)用免疫抑制劑和類固醇時，疾

病將迅速惡化。禁忌癥供者的選擇●一.供者應(yīng)符合的條件：無感染性疾病、無惡性腫瘤、所供臟器無損傷、血型與受者相同或符合輸血原則、年齡一般小于

50

歲。受者應(yīng)符合的條件●:(1)尿毒癥患者年齡范圍最好在12-65歲之間;患者年齡大于65歲，但心臟、肺臟及肝臟器官

功能正常，血壓平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好者，也可考

慮作腎移植術(shù)。◎

(2)患者為慢性腎炎尿毒癥終末期或其他腎臟o(3疾)病而致經(jīng)的過不血可透逆或轉(zhuǎn)腹的透腎治功療能以衰后

；尿毒癥患者一

般情況好，體內(nèi)無潛在的感染病灶，能耐受腎臟

移植手術(shù)者；o

(

4)沒

有

活動性潰瘍、腫

瘤、肝炎及結(jié)核病史

,也沒有精神、神經(jīng)系統(tǒng)病史的尿毒癥患者?！?/p>

(5

)

與腎源的組織配型良好的患者。腎移植術(shù)前準(zhǔn)備(1)●充分透析：維持血肌酐在353.6-618,8μmol/L,保持電解質(zhì)在正常范

圍.●糾正貧血；使血紅蛋白在70

g/L以上，0

控

制

血

壓

：低鹽.低脂.優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，

適當(dāng)限制飲食品種.0預(yù)防.控制感染：積極預(yù)防并查找潛在感染灶，及早有效處理

.腎移植術(shù)前準(zhǔn)備(2)●常規(guī)術(shù)前檢查：骼血管彩超.肝膽胰

腎泌尿系B超.胸片.心電圖.凝血全

套，三大常規(guī).傳染病化驗.●配型；查ABO

血型，組織配

型(HLA\PRA\

淋巴毒

),淋巴細(xì)胞毒性試驗低于10%;HLA

-DR位點相配者.●監(jiān)護(hù)室地面，墻面，用物，儀器，病床等進(jìn)行認(rèn)真擦拭消毒；

0監(jiān)護(hù)病房空氣消毒；●用物消毒：大單，被罩，枕套，病人衣，隔離衣等高壓消毒；●被褥，枕芯紫外線照射或日光曝曬；便器，量桶，拖鞋浸泡消毒；

0常用用品：

監(jiān)護(hù)儀，輸液泵，中心靜脈壓測量裝置，吸痰裝置，尿量桶，水量杯及特護(hù)記錄等，氣墊床，霧化吸入器，彩超等；◎藥品準(zhǔn)備：甲強(qiáng)龍，抗生素，硝普鈉，多巴胺，心痛定，氯化鈉，葡

萄糖酸鈣，速尿，氨茶堿，林格氏液，5%葡萄糖，5%

碳酸氫鈉等.0

充氣墊床，鋪手術(shù)床，準(zhǔn)備中心靜脈測壓裝置，安裝氧氣表，準(zhǔn)

備好監(jiān)護(hù)儀，輸液架.腎移植術(shù)前準(zhǔn)備(3)腎移植術(shù)前護(hù)理(一)●(1)心理護(hù)理：受者在移植前的心理反應(yīng)是否健

康，往往影響移植后的身心狀態(tài).因此，應(yīng)鼓勵

病人增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心?！?2)協(xié)助病人做好術(shù)前各項檢查，血型及HLA

配型

等

.(3)補(bǔ)充營養(yǎng)：病人進(jìn)適量蛋白，高維生素，低

鹽飲食，以增強(qiáng)抵抗力；0(4)術(shù)前準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素，以及

免疫抑制藥物；腎移植術(shù)前護(hù)理(三)●(5)

術(shù)前1-2

天將病人移至隔離房間，避免交叉感染；●(6)術(shù)前晚溫鹽水灌腸1次，約600ml,給

子鎮(zhèn)靜藥物，以保證充足的休息和睡眠。0

(7)

術(shù)日晨置導(dǎo)尿管，以便術(shù)中及術(shù)后觀

察每小時尿量，術(shù)日晨測量體重，體溫及

血壓，并記錄.o

(8)常規(guī)血透患者，移植之前24小時內(nèi)必

須充分透析一次，以清除體內(nèi)的代謝產(chǎn)物.異位腎移植術(shù)●一般選擇右骼窩作為移植部位.●骼窩內(nèi)腎移植的優(yōu)點：1局部解剖關(guān)系清楚，易暴露，易操作，

2

供

腎位于腹膜外，

對病人干擾少，3

移植物位置表淺，便于觀察移植腎的變化，進(jìn)行影像學(xué)檢查及活檢.4發(fā)生并發(fā)癥時，容易處理.異體腎右髓動脈右髂靜融腎動脈腎靜脈P膀胱術(shù)后護(hù)理01接診手術(shù)病人●2觀察生命體征

03循環(huán)補(bǔ)液04術(shù)后常規(guī)化驗05

基礎(chǔ)護(hù)理0

6術(shù)后并發(fā)癥07

術(shù)

后常用腰一.接手術(shù)病人●1將病人平穩(wěn)搬運至病床(注意保護(hù)引流管)上；

●2

去桃6小時，平臥1

-2天；腎移植側(cè)下肢屈曲15—25度，以減少切口疼痛和血管吻合口張力；●3給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察并記錄生命體征；04接尿袋，保持尿管及傷口引流管的通暢，觀察引流情況；①5保持快速通暢的補(bǔ)液，按循環(huán)補(bǔ)液原則輸液；0

6測中心靜脈壓；07

觀察傷口是否滲血；0

8觀察病人意識；09

交接鎮(zhèn)

痛泵，詢問疼痛情況.二.監(jiān)測生命體征●血壓：適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液速度維持穩(wěn)定而偏高的血壓.收

縮壓130

-150

mmHg,舒張壓90

-10

0mmHg:●體溫：一般不發(fā)熱，體溫升高首先警惕排斥反應(yīng)發(fā)

生，然后是呼吸道感染.0觀察記錄每小時血壓，脈搏，呼吸變化，體溫每6小時

測一次，必要時隨時測量，0

中心靜脈壓監(jiān)測：正常5-12cmH?O,早期每2小時測

一次，如尿量穩(wěn)定，3天后每4小時一次，●

尿量：充足的尿量是移植腎功能良好的表現(xiàn)，保證足夠的血

容量是前提，●術(shù)后3—5天常有一定程度的血尿，屬正?，F(xiàn)象，如尿色深

并伴有血塊或新鮮出血，應(yīng)密切觀察病人的全身情況(1)多尿的觀察的護(hù)理：部分病人移植術(shù)后24小時尿量

可達(dá)5000--10000ml以上，此期間應(yīng)密切注意尿量，根據(jù)

尿量控制補(bǔ)液量，做到“量出為入”,以維持機(jī)體水，電解質(zhì)平衡。o(2)少尿的觀察和護(hù)理：移植術(shù)后尿量少于30ml/h,要密切觀察病人的血壓，脈搏，首先應(yīng)排除血容量不足，如

果在短時間內(nèi)增加輸液量，尿量略增，則為血容量不足。如尿量不增多，則應(yīng)警惕發(fā)生腎后性梗阻。尿外滲，移植腎血管栓塞，急性腎小管壞死，急性排斥反應(yīng)等情況.尿液的觀察和護(hù)理三.循環(huán)補(bǔ)液原則1按循環(huán)輸液表順序輸液；○2見尿補(bǔ)鉀：5000

ml

左右尿量每日補(bǔ)鉀3克，每500m

液體補(bǔ)超過一支；03量出為入：記

錄

每小時尿量，并根據(jù)尿量調(diào)整補(bǔ)液

量和速度；0

4適當(dāng)補(bǔ)鈣和鎂：每10000

ml左右尿量補(bǔ)鈣3克，門

冬鉀鎂每天3-5

支；〇5前3天每天給5%碳酸氫鈉250

ml;○6前3天每天給膠體物質(zhì)適量輸入；○-7

術(shù)后血壓維持在比正常偏高的范圍.四.術(shù)后常規(guī)化驗●血常規(guī)●尿常規(guī)●腎功能●

電

解

質(zhì)→

肝功能0

血糖0環(huán)孢霉素濃度0

血脂五.基礎(chǔ)護(hù)理●預(yù)防泌尿系感染：1會陰擦洗：每天2次，消毒液用碘伏，擦洗

方法同導(dǎo)尿前消毒方法.2每天更換尿袋.3定時擠壓尿管保

持通暢.4如有血尿時定時沖洗膀胱促使沉積血盡快排出

.●預(yù)防口腔感染：術(shù)后第一天禁食，復(fù)方氯已啶漱口早晚各一

次；第二天開始進(jìn)食，三餐后漱口，及早開始刷牙，保持口腔清

潔.注意觀察口腔粘膜變化，詢問病人有無口腔不適，5預(yù)防傷口感染：保持傷口清潔干燥，定時換藥，觀察傷口愈合情況，按要求使用抗生素.◎

預(yù)防呼吸道感染：保持室內(nèi)溫濕度適宜，定時通風(fēng)換氣，空氣消毒，及時為病人蓋被和穿衣，防止受涼，有痰時給予霧化吸

入

，協(xié)助病人有效咳痰.基礎(chǔ)護(hù)理20預(yù)防褥瘡：使用氣墊床，定時協(xié)助翻身，檢查皮膚受壓情況，必要時給予局部按摩，●頸內(nèi)靜脈留置針護(hù)理：每日換藥一次，注意觀察局部有無滲出等感染跡象.固定牢靠，防止縫線脫落留置

針脫出影響治療和中心靜脈壓測量，●輸液護(hù)理；每天更換輸液器，靜脈延長管，床單位護(hù)

理：每天更換一

次床單，被套，病人衣物，必要時隨時

更換，保持床單整潔，舒適，-飲食指導(dǎo)：術(shù)后飲食遵循禁食-流食-半流-普食的原

則，依據(jù)實際情況逐漸過渡，切忌操之過急.注意低

脂，低糖，優(yōu)質(zhì)蛋白，營養(yǎng)豐富，食物新鮮并加熱透，忌

生

，冷，剩食及刺激性食物，忌大補(bǔ)食品.基礎(chǔ)護(hù)理(3)●心理護(hù)理：加強(qiáng)護(hù)患溝通，及時了解病人的心理變化，做好解釋，安慰或給予幫助，努力創(chuàng)造一種和諧愉快的氛圍消除病

人的不安情緒.●緊張；手術(shù)后期，對手術(shù)效果和治療不了解時

多解釋和安慰

.

0羞：對護(hù)士幫助洗臉，刷牙漱口，會陰擦洗，倒尿，穿衣等不安羞澀時，必要時遮擋，多談一

些輕松愉快的話題.0煩躁；生命體征不穩(wěn)定時或身體不適時，幫助病人緩解不適，

及時傳遞良性治療信息，操作集中，環(huán)境保持安靜，耐心解釋，◎恐懼絕望：排斥反應(yīng)時多傳遞傳遞良性治療信息，尤其多舉

恢復(fù)好的例子，多與病人聊天，鼓勵其看書，聽歌等轉(zhuǎn)移注意力.0忘平所以：情況良好，即將結(jié)束監(jiān)護(hù)時，多講解情緒穩(wěn)定的重

要性.六.術(shù)后并發(fā)癥●排斥反應(yīng)：是受體對移植器官抗原的特異性免疫反應(yīng)，因供受雙方組織抗原性的明顯差別，受者的淋巴細(xì)胞能辨認(rèn)異

體組織抗原，并發(fā)生免疫應(yīng)答反應(yīng).●超排：水后幾分鐘，幾小時至24小時內(nèi)出現(xiàn)，無尿，移植腎腫

脹，粉紅色變?yōu)樽陨?，很快出現(xiàn)高熱，寒戰(zhàn)，血壓升高等癥狀，需盡快切除移植腎

.0

急術(shù)后3天至幾周內(nèi)多見，也有幾個月后發(fā)生的，表現(xiàn)為發(fā)熱，寒戰(zhàn)，全身不適，質(zhì)躁，移植腎區(qū)脹痛，尿少，血壓升高，血

肌酐升高，彩超示腎血流改變.◎慢排：一般在術(shù)后半年或幾年后出現(xiàn)，進(jìn)展慢，移植腎功能逐

漸減退

.o感染：口腔，呼吸道，泌尿系多見，傷口少見.o腎或腎血管破裂，消化道潰瘍或出血，尿漏，精神異常，靜脈栓

塞等排異反應(yīng)的觀察及處理原則●密切觀察病人是否有排異反應(yīng)的跡象，并

鑒定是超急，急性或慢性排異反應(yīng).排異

反應(yīng)表現(xiàn)：(1)體溫突然升高；(2)移植腎區(qū)自覺

脹痛；(3)尿量顯著減少，體重增加；o(4)

血壓升高；(5)

B

超發(fā)現(xiàn)移植腎明顯

腫大.對上述任何一項癥狀，都要及時報

告醫(yī)師，及時處理。移植腎并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理●(1)感染：是腎移植術(shù)后最常見的并發(fā)癥，也是造

成病人死亡的主要原因，其主要是因為病人接受大量的免疫抑制藥治療，使機(jī)體對各種病菌的抵

抗力大大降低，極易引起感染，特別是肺部感染發(fā)生率最高.(2)出血或血腫。是腎移植早期最常見的并發(fā)癥之

,出血部位常為皮下及肌層，血管吻合口，輸

尿管的斷端，多發(fā)生在術(shù)后1-2天內(nèi).表現(xiàn)為傷

口滲血，負(fù)壓引流管持續(xù)大量引流出鮮紅血液了

,嚴(yán)重時出現(xiàn)移植腎區(qū)突然腫大及脹痛，繼而血壓下降，甚至休克.因此，手術(shù)后病人應(yīng)平臥，

并嚴(yán)密監(jiān)測引流的顏色，性狀，量及生命體征的

變化?！?3)消化道出血：多發(fā)生在急性排斥反應(yīng)，用大量激素"沖擊"治療后.為防止消化道應(yīng)

激性潰瘍出血，移植術(shù)后必須應(yīng)用保護(hù)胃

黏膜及抗酸類藥物.(4)尿瘺：表現(xiàn)為腎移植術(shù)后，病人尿量減

少，腹壁傷口有尿液外滲.一旦出現(xiàn)尿瘺,做負(fù)壓吸引，保持傷口下敷料干燥；留置導(dǎo)尿，保持導(dǎo)尿管通暢.尿瘺一般能自

行愈合，如不愈合，則手術(shù)處理.七.術(shù)后常用藥●抗排斥藥：三聯(lián)環(huán)孢霉素(或FK506

)+驍悉+類固醇●毒副作用：腎毒性，肝毒性，抵抗力下降致感染和腫

，

，松夢，神經(jīng)錯亂等).0

抗感染類藥物：頭孢類抗生素，抗病毒藥，抗真菌藥

.胃腸道保護(hù)類免

疫

調(diào)節(jié)劑o

維生素o

降

壓藥o

保肝藥多，胃視力模糊，骨質(zhì)疏面紅高血頭痛毛癥，顫，多(振病，神經(jīng)毒性高，糖尿腸道反應(yīng)瘤發(fā)生率嚴(yán)格遵守消毒隔離制度●醫(yī)護(hù)人員進(jìn)更衣室須洗手，戴口罩帽子，換拖鞋，穿隔離衣，●操作前后應(yīng)洗手或消毒.●接觸病人血液，尿液，痰液均應(yīng)戴手套.●每天對監(jiān)護(hù)病房空氣消毒2次，消毒前先開窗通風(fēng)換氣。0監(jiān)督保潔工每天對室內(nèi)地面及所有物品表面進(jìn)行擦拭消毒2次.0所有床上用品均進(jìn)行高壓消毒.水量杯，餐具，大小便器專人專用，每天定時消毒，o病人白細(xì)胞低于正常值時，24小時空氣消毒，限制入室人數(shù)，0病人需外出檢查或透析時，應(yīng)戴口罩帽子，防止受涼，并由醫(yī)

生護(hù)士陪同.●

(1)熱能：初期熱能供給每日維持在6