生命體征的觀察與護(hù)理

生命體征的觀察與護(hù)理（重點(diǎn)）掌握體溫、脈搏、呼吸、血壓的正常值及其評(píng)估：體溫：成人體溫平均值及正常范圍部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃（98.6℉）36.3℃～37.2℃（97.3℉～99.0℉）肝溫37.5℃（99.5℉）36.5℃～37.7℃（97.7℉～99.9℉）腋溫36.5℃（97.7℉）36.0℃～37.0℃（96.8℉～98.6℉）體溫評(píng)估：（一）體溫過(guò)高1.定義：當(dāng)體溫調(diào)節(jié)中樞受到致熱源作用或本身功能紊亂時(shí)，致使人體體溫升高超過(guò)正常范圍的高限，即腋溫超過(guò)37℃，或口溫超過(guò)37.5℃時(shí)，稱(chēng)體溫過(guò)高或發(fā)熱。2.發(fā)熱程度以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)熱程度可劃分為：人體最高的耐受熱為40.6～41.4℃，低于34℃或高于43℃，則極少存活。所以護(hù)士對(duì)于體溫過(guò)高或過(guò)低者應(yīng)密切觀察病情變化，不能有絲毫的松懈。3.發(fā)熱過(guò)程發(fā)熱過(guò)程一般包括三個(gè)階段：（1）體溫上升期特點(diǎn)：產(chǎn)熱大于散熱。體溫上升形式：一般有驟升和漸升兩種形式。驟升是指體溫迅速上升，在數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到39～40℃或更高。漸升是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)，體溫逐漸上升，經(jīng)數(shù)日可達(dá)高峰。臨床表現(xiàn)：皮膚蒼白、干燥無(wú)汗、畏寒、有時(shí)伴寒戰(zhàn)、肌肉酸痛、無(wú)力。（2）高熱持續(xù)期特點(diǎn)：產(chǎn)熱與散熱在較高水平上趨于平衡，體溫維持在較高狀態(tài)。臨床表現(xiàn)：皮膚潮紅而灼熱，呼吸增快，心率加快，頭痛、頭暈，食欲不振，全身不適。（3）退熱期（體溫下降期）特點(diǎn)：散熱增加，產(chǎn)熱趨于正常，體溫恢復(fù)至正常水平。體溫下降方式：一般有驟退和漸退兩種形式。驟退是指體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速降至正常，常伴有大汗淋漓。漸退是指體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常。臨床表現(xiàn)：大量出汗，皮膚潮濕。此期由于病人大量出汗，體液大量喪失，特別是對(duì)于年老體弱者、有心血管疾患的病人，易出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)、四肢厥冷等虛脫休克征象，護(hù)理應(yīng)密切加強(qiáng)觀察。4.發(fā)熱類(lèi)型不同的發(fā)熱性疾病各具有相應(yīng)的熱型，根據(jù)熱型的不同，有助于發(fā)熱病因的診斷或鑒別診斷，常見(jiàn)熱型有稽留熱、弛張熱、間歇熱和不規(guī)則熱。5.伴隨癥狀發(fā)熱病人常出現(xiàn)以下伴隨癥狀，如寒戰(zhàn)、淋巴結(jié)腫大、出血傾向、肝脾腫大、結(jié)膜充血、單純皰疹、關(guān)節(jié)腫痛、意識(shí)障礙、皮疹等。（二）體溫過(guò)低1.定義：是指各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加，從而導(dǎo)致體溫低于正常范圍。2.原因（1）體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育成熟（2）疾病或創(chuàng)傷（3）低溫環(huán)境（4）低溫麻醉和藥物中毒3.臨床表現(xiàn)發(fā)抖、皮膚蒼白、冰冷、血壓下降、呼吸和心率減慢、意識(shí)紊亂、嗜睡、重者可出現(xiàn)昏迷。脈搏：正常成人每分鐘60～100次，正常情況下，脈搏與心率是一致的，脈搏評(píng)估：1.脈率異常①心動(dòng)過(guò)速：成人脈率每分鐘超過(guò)100次。常見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、甲狀腺功能亢進(jìn)等，一般體溫每升高1℃，成人脈率約增加10次/分。②心動(dòng)過(guò)緩：成人脈率每分鐘低于60次。常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減低等。2.節(jié)律異常當(dāng)心臟沖動(dòng)發(fā)生異常或傳導(dǎo)障礙時(shí)，可產(chǎn)生各種心律失常，主要表現(xiàn)在節(jié)律不規(guī)則，即脈搏搏動(dòng)不規(guī)則、間隔時(shí)間時(shí)長(zhǎng)時(shí)短。①間歇脈：在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇。其發(fā)生機(jī)制是心臟異位起搏點(diǎn)過(guò)早地發(fā)生沖動(dòng)，而引起的心臟搏動(dòng)提早出現(xiàn)。常見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病。②脈搏短絀：在同一單位時(shí)間內(nèi)，脈率小于心率。其特點(diǎn)是：心率快慢不一、心律完全不規(guī)則、心音強(qiáng)弱不等。其發(fā)生機(jī)制是由于心肌收縮強(qiáng)弱不等，有的心輸出量少的搏動(dòng)可以發(fā)生心音，但不能引起周?chē)艿牟珓?dòng)而造成脈率低于心率。常見(jiàn)于心房纖顫。3.強(qiáng)弱異常①洪脈當(dāng)心輸出量增加，周?chē)鷦?dòng)脈阻力較小時(shí)，則脈搏強(qiáng)而大，稱(chēng)為洪脈。常見(jiàn)于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)等。②絲脈或細(xì)脈當(dāng)心輸出量減少，周?chē)鷦?dòng)脈阻力較大時(shí)，則脈搏弱而小，捫之如細(xì)絲，稱(chēng)為絲脈。常見(jiàn)于心功能不全、休克等。4.動(dòng)脈壁異常若動(dòng)脈管壁變硬，喪失彈性，觸診時(shí)呈條索狀，提示早期動(dòng)脈硬化。如果動(dòng)脈管壁有鈣質(zhì)沉著，動(dòng)脈管壁不僅硬，且有迂曲，呈結(jié)節(jié)狀，則提示嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化。呼吸：正常呼吸是比較均勻、規(guī)則、無(wú)聲、不費(fèi)力，一般是在無(wú)意識(shí)中進(jìn)行，但有時(shí)也可隨意識(shí)改變深度和頻率。正常呼吸的頻率是16～20次/分，呼吸與脈搏之比為1:4。男性、兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。呼吸評(píng)估：1.頻率異常①呼吸增快：呼吸頻率超過(guò)24次/分。常見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、甲狀腺功能亢進(jìn)等。②呼吸減慢：呼吸頻率低于10次/分。常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑服用過(guò)量等。2.深度異常①深度呼吸（庫(kù)斯莫爾呼吸）呼吸深大而有規(guī)則。常見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥酸中毒等。②淺快呼吸呼吸淺表而不規(guī)則，有時(shí)呈嘆息樣。常見(jiàn)于呼吸肌麻痹、某些肺部疾患。3.節(jié)律異常①潮式呼吸（陳-施氏呼吸）②間斷呼吸（比奧呼吸）4.聲音異常①蟬鳴樣呼吸吸氣時(shí)產(chǎn)生一種極高的象蟬鳴樣的聲響。常見(jiàn)于喉頭水腫或異物。②鼾息呼吸呼吸時(shí)發(fā)出一種粗大的鼾聲。常見(jiàn)于昏迷、呼吸道腫瘤等。5.呼吸運(yùn)動(dòng)異常①胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)一般女性以胸式呼吸為主，當(dāng)出現(xiàn)（1）肺或胸膜疾病，如肺炎、胸膜炎；（2）胸壁疾病，如肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折等，均可使胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)。②腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)一般男性及兒童以腹式呼吸為主，當(dāng)出現(xiàn)腹膜炎、大量腹水、腹腔極大腫瘤等均可使膈肌向下運(yùn)動(dòng)受限，出現(xiàn)腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)。6.呼吸困難是指頻率、節(jié)律、深淺度的異常，主要由于氣體交換不足，機(jī)體缺氧所致，是臨床常見(jiàn)的癥狀。主要表現(xiàn)為病人自感空氣不足，出現(xiàn)呼吸費(fèi)力、紫紺、端坐呼吸、鼻翼煽動(dòng)等。臨床一般分為三類(lèi)：類(lèi)型癥狀原因常見(jiàn)疾病吸氣性呼吸困難吸氣費(fèi)力，吸氣時(shí)間大于呼氣時(shí)間，輔助呼吸肌收縮增強(qiáng)，出現(xiàn)三凹征（即吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現(xiàn)凹陷）由于上呼吸道部分梗阻，氣流進(jìn)入不暢，使呼吸肌收縮增強(qiáng)，肺內(nèi)負(fù)壓極度增高喉部及氣管疾患，如急性喉炎、喉頭水腫、氣管腫瘤、氣管異物等呼氣性呼吸困難呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間大于吸氣時(shí)間下呼吸道部分梗阻，以致于氣流呼出不暢支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等混合性呼吸困難呼氣與吸氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增快且表淺，常伴有呼吸音異常肺部廣泛病變，呼吸面積減少，影響換氣功能重癥肺炎、大片肺不張、氣胸等血壓：血壓的計(jì)量單位是千帕(kPa)和毫米汞柱（mmHg）。mmHg與kPa的換算公式：kPa×7.5=mmHg，mmHg×0.13=kPa血壓通常以肱動(dòng)脈血壓為標(biāo)準(zhǔn)。安靜狀態(tài)下，正常成人的血壓范圍是：收縮壓為90～140mmHg（12～18.6kPa），舒張壓為60～90mmHg（8～12kPa），脈壓為30～40mmHg（4～5.33kPa）。血壓評(píng)估：1．高血壓

指在未服抗高血壓藥的情況下，成人收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。2．低血壓

指血壓低于90/（60～50）mmHg[12/（8～6.65）kPa]，表現(xiàn)為脈搏細(xì)速、心悸、頭暈等。常見(jiàn)于大量出血、休克、急性心力衰竭等。3．脈壓差的變化（1）脈壓增大

常見(jiàn)于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)靜脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn)。（2）脈壓差減小

常見(jiàn)于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭。掌握體溫過(guò)高和過(guò)低的護(hù)理：體溫過(guò)高：1.降溫物理降溫：若體溫未超過(guò)39.5℃，給予局部冷療，即冰袋冷敷頭部，以增加傳導(dǎo)散熱；若體溫超過(guò)39.5℃，給予全身冷療，即酒精擦浴或溫水擦浴，使皮膚血管擴(kuò)張，血循環(huán)加速，以達(dá)到降溫的目的。藥物降溫：遵醫(yī)囑給予解熱鎮(zhèn)痛藥、中藥制劑等，用量不宜過(guò)大，以免引起大量出汗、血壓下降、甚至虛脫。對(duì)于年老體弱者、嬰幼兒，尤其應(yīng)注意減少給藥量。針刺降溫：取大椎、曲池，點(diǎn)刺放血。2.觀察病情加強(qiáng)對(duì)生命體征的觀察，定時(shí)測(cè)量體溫，一般每日測(cè)溫4次，高熱病人應(yīng)每4小時(shí)測(cè)溫一次，待體溫恢復(fù)正常3天后，改為每日1～2次，同時(shí)觀察脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)狀態(tài)的變化；及時(shí)了解有關(guān)各種檢查結(jié)果及治療護(hù)理后病情好轉(zhuǎn)還是惡化。3.飲食護(hù)理（1）補(bǔ)充高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如：粥、雞蛋羹、面片湯、青菜、新鮮果汁等。（2）多飲水，每日補(bǔ)充液量3000毫升，必要時(shí)給予靜脈點(diǎn)滴，以保證入量。由于高熱時(shí)，熱量消耗增加，全身代謝率加快，蛋白質(zhì)、維生素的消耗量增加，水分丟失增多，同時(shí)消化液分泌減少，胃腸蠕動(dòng)減弱，所以宜及時(shí)補(bǔ)充水分和營(yíng)養(yǎng)。4.使病人舒適（1）安置舒適的體位讓病人臥床休息，同時(shí)調(diào)整室溫和避免噪聲。（2）口腔護(hù)理：每日早、晚刷牙，飯前、飯后漱口，不能自理者，可行特殊口腔護(hù)理。由于發(fā)熱病人唾液分泌減少，口腔粘膜干燥，機(jī)體抵抗力下降，極易引起口腔炎、口腔潰瘍，因此口腔護(hù)理可預(yù)防口腔及咽部細(xì)菌繁殖。（3）皮膚護(hù)理：發(fā)熱病人退熱期出汗較多，此時(shí)應(yīng)及時(shí)擦干汗液并更換衣褲和大單等，以保持皮膚的清潔和干燥，防止皮膚繼發(fā)性感染。5.心理調(diào)護(hù)注意病人的心理狀態(tài)，對(duì)體溫的變化給予合理的解釋?zhuān)跃徑獠∪司o張和焦慮的情緒。體溫過(guò)低：1.保暖（1）給病人加蓋衣被、毛毯、電熱毯等或放置熱水袋，注意小兒、老人、昏迷者，熱水袋溫度不宜過(guò)高，以防燙傷。（2）暖箱：適用于體重小于2500克，胎齡不足35周的早產(chǎn)兒、低體重兒。2.給予熱飲3.監(jiān)測(cè)生命體征每小時(shí)測(cè)體溫1次，直至恢復(fù)正常且保持穩(wěn)定，同時(shí)觀察脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)的變化。4.設(shè)法提高室溫，以22～24℃為宜。5.積極宣教，教會(huì)病人避免導(dǎo)致體溫過(guò)低的因素。了解體溫、血壓計(jì)的種類(lèi)與構(gòu)造：體溫計(jì)：1.玻璃體溫計(jì)（水銀體溫計(jì)）是由一根有刻度的真空毛細(xì)管構(gòu)成，其末端的球部?jī)?nèi)盛水銀，測(cè)試時(shí)，水銀受熱膨脹，沿毛細(xì)管上升，其高度和受熱程度呈正比，體溫表的球部與毛細(xì)管連接處有一狹窄部分，可防止水銀自行下降，以便檢測(cè)溫度，水銀柱必須經(jīng)過(guò)震蕩后才能下降。攝氏體溫計(jì)的刻度為35～42℃,每1℃之間分成10小格，每小格為0.1℃，華氏體溫計(jì)的刻度為94～108℉，每2℉之間分為10小格，每小格為0.2℉。由于測(cè)量部位不同，玻璃體溫計(jì)又分為口表、腋表、肛表?？诒砗鸵副淼那虿枯^細(xì)長(zhǎng)，有助于測(cè)溫時(shí)擴(kuò)大接觸面；肛表的球部較圓鈍，可防止插入肛門(mén)時(shí)折斷或損傷粘膜。2.電子體溫計(jì)采用電子感溫探頭測(cè)量體溫，所測(cè)溫度值由數(shù)字顯示器顯示，直觀讀數(shù)，測(cè)溫準(zhǔn)確。［］3.化學(xué)點(diǎn)式體溫計(jì)（可棄式體溫計(jì)）為一次性使用的體溫計(jì)，其構(gòu)造為一含有對(duì)熱敏感的化學(xué)指示點(diǎn)薄片，測(cè)溫時(shí)，隨機(jī)體的溫度而變色，這種體溫計(jì)應(yīng)保存于獨(dú)立的密封包裝袋內(nèi)，直至使用前才拆開(kāi)。測(cè)溫時(shí)將表置于病人舌下，讓病人將舌尖壓在口表上，閉嘴測(cè)1分鐘，取出后當(dāng)顏色點(diǎn)從白色變成藍(lán)色時(shí)，最后的藍(lán)點(diǎn)位置即為所測(cè)溫度。血壓計(jì)：1.汞柱式血壓計(jì)（水銀式血壓計(jì)）多為臨床常用，有立式和臺(tái)式兩種，其構(gòu)造主要由四部分組成。2.壓力表式血壓計(jì)（無(wú)液血壓計(jì)）3.電子血壓計(jì)袖帶內(nèi)有一換能器，由自動(dòng)采樣電腦控制數(shù)字運(yùn)算，自動(dòng)放氣與充氣，數(shù)秒內(nèi)可得到收縮壓、舒張壓與脈搏的數(shù)值。掌握測(cè)量T、P、Bp、R的注意事項(xiàng)：（一）體溫：1.口溫：（1）病人曾進(jìn)冷熱飲食或吸煙或進(jìn)行面部冷熱敷治療者，需間隔30分鐘后再測(cè)。（2）禁忌癥：嬰幼兒、精神異常、昏迷病人、口腔疾患、行口鼻手術(shù)者、張口呼吸者。（3）若不慎咬破體溫計(jì)，先清除口腔中的玻璃碎屑，再吞服大量蛋白水（蛋清）或牛奶。因?yàn)榈鞍踪|(zhì)與汞結(jié)合，可延緩汞的吸收。2.腋溫：（1）適用于嬰兒或其他無(wú)法測(cè)量口溫者。（2）局部洗浴后，需稍停片刻再測(cè)。（3）禁忌癥：腋下有創(chuàng)傷、炎癥或行手術(shù)者、肩關(guān)節(jié)受傷或過(guò)度消瘦者。3.肛溫：（1）坐浴、灌腸后應(yīng)間隔30分鐘再測(cè)。（2）躁動(dòng)病人、嬰幼兒測(cè)溫時(shí)，護(hù)士應(yīng)守候在一旁，以防體溫計(jì)折斷。（3）禁忌癥：直腸肛門(mén)疾患、或行手術(shù)者、腹瀉、心肌梗塞的病人。（二）脈搏：①測(cè)脈時(shí)不可用拇指診脈。因?yàn)槟粗感?dòng)脈的搏動(dòng)易與病人的脈搏相混淆。②當(dāng)脈搏細(xì)弱而數(shù)不清時(shí)，以測(cè)1分鐘心率來(lái)代替診脈。③對(duì)于脈搏短絀的病人，診脈時(shí)應(yīng)由兩位護(hù)士在同一時(shí)間內(nèi)，同時(shí)開(kāi)始測(cè)量，分別聽(tīng)心率、測(cè)脈率，計(jì)數(shù)1分鐘。記錄方式為分?jǐn)?shù)式，即心率/脈率，如100/72次/分。④偏癱病人應(yīng)測(cè)其健側(cè)肢體。因?yàn)榛紓?cè)的肌張力減弱，血循環(huán)障礙而影響測(cè)量結(jié)果。（三）血壓：（1）定期檢查及校對(duì)血壓計(jì)的準(zhǔn)確性，以防血壓計(jì)本身造成的誤差。（2）如需重測(cè)血壓時(shí)，應(yīng)使水銀柱降至零點(diǎn)，等待片刻后再測(cè)，必要時(shí)雙側(cè)對(duì)照。（3）需密切觀察血壓者，應(yīng)盡量做到四定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。（4）對(duì)于偏癱病人、乳腺癌根治術(shù)后病人，應(yīng)在健側(cè)手臂上測(cè)量。若上肢有大面積燒傷、脈管炎、血管畸形者，應(yīng)測(cè)量下肢血壓。（5）排除影響血壓值的外界因素：①袖帶太窄，需較高的空氣壓力才能阻斷動(dòng)脈血流，使測(cè)得的血壓值偏高；袖帶太寬，大段血管受阻，使測(cè)得的血壓值偏低。②袖帶太松，使橡膠袋呈球狀，以致有效測(cè)量面積變窄，使測(cè)得的血壓值偏高；袖帶太緊，使血管在未充氣前已經(jīng)受壓，致測(cè)出的血壓值偏低。③肱動(dòng)脈的位置高于心臟水平，使測(cè)得的血壓值偏低；肱動(dòng)脈的位置低于心臟水平，使測(cè)得的血壓值偏高。④讀數(shù)時(shí)視線高于水銀柱，則讀數(shù)偏低；讀數(shù)時(shí)視線低于水銀柱，則讀數(shù)偏高。⑤放氣速度太慢，使得四肢靜脈充血，致舒張壓測(cè)量值偏高；放氣速度太快，則未注意到聽(tīng)診間隔，影響了血壓測(cè)量值的準(zhǔn)確性。⑥血壓計(jì)的水銀量不足，則測(cè)得的血壓值偏低。（四）呼吸：（1）觀察呼吸時(shí)，要注意女性病人應(yīng)觀察胸部的起伏，男性病人和兒童應(yīng)觀察腹部的起伏。（2）排除影響呼吸的因素，保持病人的自然呼吸狀態(tài)，在病人不知覺(jué)的情況下進(jìn)行測(cè)量。熟悉體溫計(jì)的消毒校對(duì)：消毒：一般采用化學(xué)消毒滅菌法，常用消毒液有：75％酒精、500～1000mg/L的二溴海因、含氯消毒劑及0.5％過(guò)氧乙酸。將體溫計(jì)用后全部浸泡于盛有消毒液的容器中，5分鐘后取出用清水沖凈，擦干后放入另一盛有消毒液容器中浸泡30分鐘。之后，從消毒液中取出，用冷開(kāi)水沖凈、擦干，放入清潔容器內(nèi)備用。注意口表、腋表、肛表應(yīng)分別清洗、消毒。校對(duì)：在使用新的體溫計(jì)前，或定期消毒體溫計(jì)后，應(yīng)對(duì)體溫計(jì)進(jìn)行校對(duì)，以檢查其準(zhǔn)確性。其方法是：①將全部體溫計(jì)的水銀柱甩至35℃以下；②于同一時(shí)間放入已測(cè)好的40℃以下（36℃～40℃）的水中，3分鐘后取出檢視；③若體溫計(jì)之間相差0.2℃以上者、水銀柱自動(dòng)下降以及玻璃管有裂痕者則不合格，應(yīng)取出不用；④將合格的體溫計(jì)用紗布擦干，逐一放入清潔容器中備用。掌握測(cè)量、記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓的方法：測(cè)量體溫：[用物]已消毒的體溫計(jì)，消毒液紗布，記錄本，筆，表。[步驟]（1）操作前，清點(diǎn)體溫計(jì)，并檢查體溫計(jì)有無(wú)破損，水銀柱是否甩至35℃以下。（2）備齊用物攜至床邊，向病人解釋以取得合作。（3）測(cè)溫（應(yīng)根據(jù)具體病情選擇測(cè)量體溫的方法，即口、腋、肛溫，后面將分別敘述其各自的不同點(diǎn)）。（4）取出體溫計(jì)→擦凈→讀數(shù)。（5）記錄。（6）消毒。測(cè)量口溫、腋溫、肛溫的不同點(diǎn)如下：1.口溫（1）口表水銀端斜放于舌下熱窩處。（2）囑病人閉口用鼻呼吸，勿用牙咬體溫計(jì)。（3）測(cè)溫3分鐘。2.腋溫（1）腋下有汗應(yīng)先擦干。（2）體溫計(jì)的水銀端放于腋窩正中，緊貼皮膚，屈臂過(guò)胸。（3）測(cè)溫10分鐘。3.肛溫（1）病人取側(cè)臥、俯臥、屈膝仰臥位，露出臀部。（2）用肥皂液或油類(lèi)潤(rùn)滑肛表水銀端。（3）輕輕插入肛門(mén)3～4厘米，小兒1.5～2厘米。（4）測(cè)溫3分鐘。記錄體溫：①將所測(cè)體溫繪于體溫單上。符號(hào)為：口溫“·”，腋溫“×”，肛溫“о”，均以藍(lán)筆記錄，相鄰兩次體溫用藍(lán)線相連。②物理降溫半小時(shí)后所測(cè)得的體溫，用紅圈表示，劃在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與降溫前的溫度相連，下次測(cè)得的溫度與降溫前溫度相連。測(cè)量脈搏：1.測(cè)量部位一般選擇靠近骨骼的淺表大動(dòng)脈用于診脈，常選擇橈動(dòng)脈，其次為顳動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等。2.測(cè)量方法[用物]秒表、記錄本、筆。[步驟]以橈動(dòng)脈為例①向病人解釋以取得合作。診脈前病人須保持安靜，如劇烈活動(dòng)后應(yīng)休息20分鐘再測(cè)。②病人取坐位或臥位，將手臂放于舒適位置。③護(hù)士用食指、中指、無(wú)名指的指端按在橈動(dòng)脈上壓力適中，以能清楚地觸到脈搏為度。④計(jì)數(shù)30秒，將所測(cè)脈搏數(shù)值乘以2，即為脈率。異常脈搏應(yīng)測(cè)1分鐘。⑤記錄。記錄脈搏：①脈率以紅點(diǎn)“·”表示，相鄰的脈搏用紅線相連；脈搏短絀時(shí)，心率以紅圈“о”表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈率與心率兩曲線之間用紅筆劃線填滿(mǎn)。②如果體溫與脈搏在同一點(diǎn)上，則先劃蘭色體溫符號(hào)，外用紅筆劃一圓圈以表示脈搏。測(cè)量呼吸：[用物]秒表、筆、記錄本。[步驟]①在安靜狀態(tài)下測(cè)量，病人最好取臥位。②護(hù)士將手放于病人的診脈部位，做診脈狀，分散其注意力。③注意觀察病人胸部或腹部的起伏，一呼一吸為一次，同時(shí)注意觀察呼吸的頻率、深度、節(jié)律、聲音、形態(tài)、及有無(wú)呼吸困難。④正常呼吸測(cè)半分鐘，乘以2，即為呼吸頻率。異常呼吸應(yīng)測(cè)量1分鐘。危重病人呼吸微弱不易觀察時(shí)，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù)，記數(shù)1分鐘。記錄呼吸：在體溫單上相應(yīng)時(shí)間的呼吸欄內(nèi)用紅筆記錄呼吸頻率，若一天測(cè)兩次以上呼吸，記錄時(shí)要上下交替書(shū)寫(xiě)。測(cè)量血壓：①科氏音測(cè)血壓時(shí)聽(tīng)到的一系列聲音，稱(chēng)科羅特科夫氏音。科氏音分為五相，第Ⅰ相：從放氣后，聽(tīng)到的清晰的第一聲動(dòng)脈搏動(dòng)聲，此刻汞柱所示刻度為收縮壓；第Ⅱ相：逐漸加強(qiáng)的清晰音變?yōu)榈腿?；第Ⅲ相：聲音變?yōu)榍逦?；第Ⅳ相：聲音突然變?yōu)榈腿?，模糊不清；第Ⅴ相：聲音消失。臨床上一般以動(dòng)脈搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳r(shí)，水銀柱所示刻度為舒張壓。世界衛(wèi)生組織規(guī)定應(yīng)以動(dòng)脈搏動(dòng)音的消失作為判斷舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)。②上肢測(cè)量法[用物]血壓計(jì)、聽(tīng)診器、記錄本、筆。[步驟]a.測(cè)量前，讓病人休息片刻，以消除活動(dòng)或緊張因素對(duì)血壓的影響。檢查血壓計(jì)是否完好，如：玻璃管有無(wú)破損，橡皮球、管有無(wú)漏氣，水銀是否對(duì)準(zhǔn)零點(diǎn)等。b.向病人解釋?zhuān)匀〉煤献?。病人取坐位或仰臥位，手臂、心臟、血壓計(jì)應(yīng)在同一水平，即坐位時(shí)肱動(dòng)脈平第五肋間，臥位時(shí)肱動(dòng)脈平腋中線。卷衣袖露出一側(cè)上臂，必要時(shí)脫袖，以免袖口太緊而影響血壓的測(cè)量值。伸直肘部，手掌向上。c.放平血壓計(jì)，開(kāi)啟開(kāi)關(guān)，將袖帶的氣袋中部對(duì)著肘窩平整地纏于上臂，袖帶下緣距肘窩2～3厘米，松緊度以插入1指為宜。d.戴好聽(tīng)診器，先觸及肱動(dòng)脈的搏動(dòng)，再將聽(tīng)診器的胸件緊貼肱動(dòng)脈搏動(dòng)處，關(guān)閉壓力活門(mén)，充氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)音消失，再加壓2.67～4.0kPa（20～30mmHg）。e.緩慢均勻放氣，視線與水銀面保持一致。當(dāng)聽(tīng)到第一聲動(dòng)脈搏動(dòng)音時(shí)，汞柱此時(shí)所示刻度為收縮壓；隨后動(dòng)脈搏動(dòng)音逐漸增強(qiáng)，直到動(dòng)脈搏動(dòng)音突然減弱或消失時(shí)，汞柱此時(shí)所示刻度為舒張壓。f.測(cè)畢，解去袖帶，驅(qū)除余氣，關(guān)閉壓力活門(mén)，整理袖帶放入盒內(nèi)，將血壓計(jì)盒蓋向右傾斜45°，使水銀回流入水銀槽內(nèi)，關(guān)閉水銀槽開(kāi)關(guān)。g.協(xié)助病人恢復(fù)體位，整理衣袖。③下肢測(cè)量法當(dāng)上肢燒傷或其他情況不宜測(cè)上肢血壓，或者要進(jìn)行上下肢測(cè)量對(duì)比以了解病情者，可測(cè)量下肢血壓。下肢測(cè)量法與上肢測(cè)量法相類(lèi)似，其不同之處在于：1.測(cè)時(shí)病人可取仰臥、俯臥或側(cè)臥位，露出大腿部。2.袖帶要比測(cè)上肢的袖帶長(zhǎng)和寬，即135*14厘米，將袖帶纏于大腿下部，其下緣距腘窩3～5厘米。3.將聽(tīng)診器胸件置于腘動(dòng)脈搏動(dòng)處。測(cè)畢記錄時(shí)，在數(shù)字后標(biāo)明“下”，以示與上肢血壓的區(qū)別。記錄血壓：采用分?jǐn)?shù)式，即收縮壓/舒張壓表示，在體溫單上記錄時(shí)用紅筆表示。掌握叩擊、體位引流的定義、方法、禁忌：叩擊定義：用手輕叩胸背部，使肺內(nèi)分泌物松脫而排出體外。方法：①病人取坐位或側(cè)臥位。②護(hù)士拍打時(shí)，手固定成背隆掌空的杯狀，五指并攏，自下而上，由外向內(nèi)地輕叩。③拍打的同時(shí)，鼓勵(lì)病人自行咳痰。禁忌：①不可在裸露的皮膚上拍打，使病人感到疼痛。②不可拍打病人肋骨上下、脊柱、乳房等處，以免造成軟組織損傷。體位引流定義：使病人處于特殊的體位，利用重力作用促使肺及支氣管內(nèi)的分泌物流入大支氣管并排出體外的方法。方法：①確定引流體位：選擇體位的原則是病變的部位處于高處，引流支氣管開(kāi)口向下，便于分泌物順體位引流而咳出。不同體位適用于不同部位分泌物的引流：如高半坐位可促使肺上葉分泌物的引流；由一側(cè)臥位轉(zhuǎn)為仰臥位再轉(zhuǎn)為另一側(cè)臥位，利于肺中葉的引流；頭低腳高位利于肺下葉的引流。②引流時(shí)間：通常在餐前引流，每次15～30分鐘，每日2～4次，依具體病情而定。③若有兩個(gè)以上炎性部位時(shí)，一般先從痰液較多的部位開(kāi)始，然后進(jìn)行另一部位。④為了加強(qiáng)引流效果，引流前給予超聲霧化吸入，引流的同時(shí)輔以叩擊，囑病人盡力咳痰。禁忌：心血管疾患者、極度衰弱、年老體弱、術(shù)后患者等禁用。熟悉缺氧程度的評(píng)估、氧氣表的結(jié)構(gòu)、吸氧種類(lèi)、氧療副作用的評(píng)估：缺氧程度：氧療之前必須首先對(duì)缺氧進(jìn)行評(píng)估，以便決定給氧方式。判斷缺氧程度，除病史、臨床表現(xiàn)外，主要根據(jù)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）作出判斷。輕度缺氧PaO2>6.65kPa(50mmHg)，SaO2>80％，無(wú)紫紺、呼吸困難不明顯、神志清楚，一般不需氧療。中度缺氧PaO2-4～6.65kPa(30～50mmHg)，SaO260％～80％，有紫紺、呼吸困難、神志正?；驘┰瓴话?，需氧療。重度缺氧PaO2<4kPa(30mmHg)，SaO2<60％，出現(xiàn)明顯紫紺、呼吸極度困難、三凹征、神志處于昏迷或半昏迷狀態(tài)，必須進(jìn)行氧療。氧氣表結(jié)構(gòu)：①壓力表：可測(cè)知氧氣筒內(nèi)氧氣的壓力，壓力越大，說(shuō)明筒內(nèi)氧氣貯存量越多。②減壓器：是一種彈簧自動(dòng)減壓裝置，將來(lái)自氧氣筒內(nèi)的壓力減低，以保證氧氣流出平穩(wěn)、安全。③流量表：可測(cè)知每分鐘氧氣流出量。表內(nèi)有一金屬浮標(biāo)，當(dāng)氧氣流經(jīng)氧氣表時(shí)，浮標(biāo)被吹起，浮標(biāo)上端平面所示刻度即為每分鐘的氧流量，流量表下有一開(kāi)關(guān)，可調(diào)節(jié)氧流量的大小。④濕化瓶：用以濕潤(rùn)氧氣，以免呼吸道的粘膜被干燥氣體所刺激。濕化瓶?jī)?nèi)一般裝1/3～1/2的蒸餾水，肺水腫病人吸氧時(shí)應(yīng)用20％～30％的酒精濕化，以減低肺泡的表面張力。濕化瓶?jī)?nèi)有兩根管子，長(zhǎng)管上端與氧氣表的流量表相連，下端插入水中；短管上端與病人的吸氧裝置相連，下端則不能接觸水面。⑤安全閥：當(dāng)氧氣流量過(guò)大、壓力過(guò)高時(shí)，壓力閥的內(nèi)部活塞自行上推，使過(guò)多的氧氣由四周小孔流出，以保證安全。吸氧種類(lèi)：（1）鼻導(dǎo)管法（2）雙側(cè)鼻導(dǎo)管法（3）鼻塞法（4）面罩法（5）氧氣頭罩法（6）氧氣枕法（7）氧氣帳法氧療副作用：當(dāng)吸氧濃度高于60％、持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，即可出現(xiàn)氧療的副作用。常見(jiàn)的副作用如下：（1）氧中毒：機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度的氧氣后，可出現(xiàn)肺泡壁增厚、出血。主要癥狀有：胸骨下不適、疼痛、惡心、嘔吐、間斷性咳嗽、進(jìn)行性呼吸困難。（2）肺不張：當(dāng)吸入高濃度氧氣后，肺泡內(nèi)大量氮?dú)獗恢脫Q，此時(shí)，一旦發(fā)生支氣管阻塞，氧氣被血液充分吸收后，引起吸入性肺不張。主要癥狀有煩躁、呼吸、心率增快、血壓增高、隨即出現(xiàn)呼吸