YIN道分娩及剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血預警及防范主要內(nèi)容

陰道分娩及剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血預警及防范主要內(nèi)容產(chǎn)后出血(postpartumhemorrhage,PPH)是全球孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因，是產(chǎn)科長期以來需要攻克的主要難題之一，它也是評價每個地區(qū)醫(yī)療水平的重要指標［1］。產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見且嚴重并發(fā)癥，產(chǎn)后出血可能給產(chǎn)婦帶來一系列的危害，例如子宮切除、DIC、輸血相關感染性疾病、席漢綜合征等［2］。產(chǎn)后出血的病例大多數(shù)在產(chǎn)前就存在某些危險因素，因此對產(chǎn)后出血的高危因素給予充分的重視并做好預防，對陰道分娩與剖宮產(chǎn)產(chǎn)時及產(chǎn)后的失血量做到相對準確的收集，對產(chǎn)后出血做出第一時間的診斷及正確的處理，就能減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。國外為便于產(chǎn)后出血原因的記憶，縮略為“4V(tone，tissue,trauma，andthrombosis)，即子宮收縮張力、胎盤組織因素、陰道分娩和剖宮產(chǎn)時產(chǎn)道的損傷和凝血功能改變。以下將簡述產(chǎn)后出血的預警及防范措施。1陰道分娩及剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的預警1.1加強孕期保健和正確識別產(chǎn)后出血的高危因素所有產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但具有一種或多種高危因素的孕產(chǎn)婦更易發(fā)生產(chǎn)后出血。因此，加強孕期保健，減少巨大兒出生，充分認識產(chǎn)后出血的高危因素至關重要。29年中華婦產(chǎn)科雜志發(fā)表的產(chǎn)后出血預防與處理指南，列出了產(chǎn)后出血的高危因素［3］。病因高危因素宮縮乏力全身因素：產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等藥物：過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或宮縮抑制劑等產(chǎn)程因素:急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等產(chǎn)科并發(fā)癥：子癇前期等羊膜腔內(nèi)感染：胎膜破裂時間長、發(fā)熱等子宮過度膨脹：羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等子宮肌壁損傷：多次人流史、多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術后等子宮發(fā)育異常：雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等胎盤因素胎盤異常：多次人工流產(chǎn)或分娩、子宮手術史、前置胎盤、胎盤早剝胎盤、胎膜殘留，產(chǎn)次多，既往有胎盤粘連史胎盤粘連、植入軟產(chǎn)道損傷宮頸、陰道或會陰裂傷：急產(chǎn)、手術產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕剖宮產(chǎn)子宮切延伸或裂傷：胎位不正、胎頭位置過低子宮破裂：前次子宮手術史子宮內(nèi)翻：多產(chǎn)次、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當凝血功能障礙血液系統(tǒng)疾?。哼z傳性凝血功能疾病、血小板減少癥肝臟疾?。褐匕Y肝炎、妊娠急性脂肪肝產(chǎn)科DIC、羊水栓塞、II?III度胎盤早剝、死胎滯留時間長、重度子癇前期及休克晚期針對這些高危因素，應得到高度重視，它們造成產(chǎn)后出血的可能性極大，一旦出血，多為嚴重產(chǎn)后出血，威脅產(chǎn)婦生命安全。1.2盡早掌控可預見的產(chǎn)后出血完全性前置胎盤、瘢痕子宮合并前置胎盤、妊娠合并血小板減少、多胎妊娠、子宮肌瘤合并妊娠，尤其是經(jīng)歷過剖宮產(chǎn)，此次胎盤種植在下段切上被稱為“兇險性前置胎盤”?！皟措U性前置胎盤”容易發(fā)生胎盤植入，分娩時平均出血量多，發(fā)生大出血的概率很高，子宮切除和孕產(chǎn)婦死亡的風險明顯增加。2產(chǎn)后出血的防范2.1針對可預見的產(chǎn)后出血屬于高危孕產(chǎn)婦之列，發(fā)生產(chǎn)后出血風險極大，術前應仔細進行超聲及（或）MRI檢查、分析討論制定手術方案?？深A見的產(chǎn)后出血，給了臨床應對各種情況的準備時機。因此，一定要充分地考慮可能的出血、嚴重程度和臨床情況的復雜性，不能存在任何僥幸心理，全面地做好應對各種危急情況的準備，包括多學科會診、協(xié)調(diào)，技術力量的配備，充足的血液供應，后續(xù)救治的安排等，以保證孕產(chǎn)婦的平安。基層助產(chǎn)機構遇到類似情況，應對孕婦分娩風險全面分析，評估本院的搶救條件和技術能力能否勝任。如果對預料可能發(fā)生的緊急情況沒有把握，就應及早將其轉到技術條件更好的上級醫(yī)院分娩。我國現(xiàn)已有健全的孕產(chǎn)婦急救轉診網(wǎng)絡，在三級助產(chǎn)機構之間組織建立起了可行的轉診、會診綠色通道。助產(chǎn)機構應充分利用孕產(chǎn)婦急救的綠色通道救治危急重癥患者。2.2針對產(chǎn)后出血的四大原因進行防范子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素、凝血功能障礙是產(chǎn)后出血的四大主要原因。遇有產(chǎn)后出血，應細致地檢查病人的體征，逐一排查可能引起出血的原因，認真檢查產(chǎn)道各部位有無出血征象，全面分析。短時間內(nèi)出現(xiàn)貧血貌、休克征象的患者，首先應考慮“失血性休克”，必須分析、查找出血的原因與部位，及時有效止血是根本性措施，也是搶救最終獲得成功的關鍵。產(chǎn)科醫(yī)生必須建立開闊的臨床思維，多方面的思考，培養(yǎng)鑒別診斷的習慣，在確定診斷前一定全面綜合分析，以防誤診誤治，延誤搶救時機。2.3注重臨床診斷要點產(chǎn)科醫(yī)生不可過于依賴輔助檢查，而忽略了縝密的臨床思維和鑒別診斷能力的培養(yǎng)，任何高科技的輔助檢查都有一定的局限性。臨床醫(yī)生應認真進行查體，在輔助檢查和臨床情況發(fā)生矛盾時，需要綜合分析病人的癥狀與體征，鑒別診斷，提高對輔助檢查局限性與誤差的識別能力，提高臨床診斷的正確性，處置的準確性。如診斷胎盤早剝時典型的超聲顯示：胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)邊緣不清的液性低回聲區(qū)，胎盤異常增厚或胎盤邊緣圓形裂開。彩色多普勒能反映胎盤血管床及胎兒胎盤的血流動力學情況，S/D<3時表示胎兒宮內(nèi)狀況良好。胎盤發(fā)生早剝時，剝離部位血腫區(qū)無血流信號，胎盤血管阻力增加，胎盤循環(huán)障礙，S/D>3以上，提示胎盤功能不全，胎兒窘迫。當S/D>6時，既使胎心正常，亦應及早終止妊娠。2.4轉診危重孕產(chǎn)婦的要點基層助產(chǎn)機構發(fā)生產(chǎn)后出血病人需要轉往上級綜合醫(yī)院搶救時，應該做好兩方面準備。（1）病人準備：開放靜脈通路、快速補液維持血壓；平臥、雙下肢抬高、保暖、吸氧；保持呼吸道通暢；明確出血原因并初步止血；向家屬交代病情；攜帶所有病歷及輔助檢查資料（特別是血型）。（2）迅速與接診醫(yī)院聯(lián)系溝通，做好積極搶救準備。如果病情嚴重，生命體征不平穩(wěn)，不宜轉診，應該請專家到現(xiàn)場參與搶救更為安全。2.5產(chǎn)后出血的搶救任何一次分娩都有發(fā)生產(chǎn)后出血的風險，產(chǎn)科醫(yī)護人員應提高警惕、認真觀察，及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血，積極正確搶救，可以提高救治的成功率。對產(chǎn)后出血高度警惕，對失血的癥狀表現(xiàn)出高度敏感，盡早想到，盡早發(fā)現(xiàn)，盡早診斷，盡早處置，盡早有效止血，總之就是各項措施都要盡量“早”。注意傾聽病人的主訴，仔細觀察體征，對產(chǎn)后出現(xiàn)進行性心率增快的孕產(chǎn)婦，首先要警惕產(chǎn)后出血的發(fā)生，對分娩前已存在有出血高危因素的孕婦，應從最嚴重的情況出發(fā)，做好盡可能充分的應對準備，或盡早將高危孕婦轉診到安全的分娩機構，加強臨床產(chǎn)科醫(yī)生的“三基”訓練，各級助產(chǎn)機構應完善產(chǎn)科管理制度、醫(yī)療流程，改善搶救條件。3陰道分娩產(chǎn)后出血的防范3.1正確評估產(chǎn)后出血雖然產(chǎn)后出血的診斷規(guī)定了出血量，但在臨床實踐中，任何有可能造成血流動力學不穩(wěn)定的出血，都應該被認定為產(chǎn)后出血，并且臨床評估失血量往往不準確［4］。因此，正確評估出血量，是預防產(chǎn)后出血的前提。對于如何評估出血量，29年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會產(chǎn)科學組制定的《產(chǎn)后出血預防與處理指南(草案)》作出了規(guī)范，常用的估計失血量的方法有：⑴稱重法或容積法。(2)監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)。⑶休克指數(shù)法：休克指數(shù)=心率/收縮壓(mmHg)。⑷血紅蛋白含量測定：血紅蛋白每下降10g/L，失血4?5mL。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準確反映實際出血量。指南強調(diào)重視緩慢的持續(xù)少量出血和血腫，同時應該注意的是失血速度也是反映病情輕重的重要指標，重癥的情況包括：失血速度＞150mL/min;3h內(nèi)出血量超過血容量的50%;24h內(nèi)出血量超過全身血容量。3.2密切觀察及正確處理產(chǎn)程（1）第一產(chǎn)程；心理護理、注意營養(yǎng)及休息，避免產(chǎn)程延長以及患者在分娩時出現(xiàn)過度勞累現(xiàn)象。（2）第二產(chǎn)程；對于有高危因素分娩的產(chǎn)婦，予開放靜脈，正確掌握會陰側切指征并熟練助產(chǎn)，胎兒娩出不能過急過快。（3）第三產(chǎn)程：2012年3月世界衛(wèi)生組織根據(jù)最新的循證醫(yī)學證據(jù)，更新了產(chǎn)后出血預防和處理指南，更新的規(guī)范中，再次強調(diào)了積極處理第三產(chǎn)程的重要性。積極處理第三產(chǎn)程包括3個主要的干預措施：胎兒娩出后，立即使用子宮收縮劑，控制性牽引臍帶和延遲鉗夾臍帶。新的規(guī)范強烈推薦所有的產(chǎn)婦在第三產(chǎn)程使用子宮收縮劑預防產(chǎn)后出血，靜脈或肌注10IU縮宮素作為子宮收縮劑首選。如果無法獲得縮宮素，強烈推薦使用其它注射用子宮收縮劑（如麥角新堿、甲麥角新堿）或服米索前列醇（6此）。如果助產(chǎn)者技術不夠熟練或縮宮素無法獲得，強烈推薦社區(qū)衛(wèi)生人員予米索前列醇6咫服。由于有新的證據(jù)表明，牽引臍帶并不能減少出血，臍帶牽引的重要性再次被審視。當助產(chǎn)者技術熟練時，可行控制性牽引臍帶。過早的鉗夾臍帶通常被禁用，強烈推薦胎兒出生后1?3min鉗夾臍帶，同時給予新生兒必要的處理。不推薦胎兒出生后1min內(nèi)鉗夾臍帶，除非新生窒息需要立即復蘇。由于子宮按摩會造成產(chǎn)婦不適，需要專業(yè)醫(yī)護人員實施，并且不能減少出血，對于已使用預防性縮宮素的產(chǎn)婦，不推薦常規(guī)按摩子宮。但是，強烈推薦觀察產(chǎn)婦子宮收縮力，早期發(fā)現(xiàn)子宮收縮乏力。使用子宮收縮劑是積極管理第三產(chǎn)程，減少產(chǎn)后出血的最主要干預措施。同時，新的指南中支持社區(qū)醫(yī)療人員使用米索前列醇預防產(chǎn)后出血。（4）第四產(chǎn)程：產(chǎn)后2h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時段，應密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，并應及時排空膀胱。（5）早接觸早吸吮：若無特殊情況，應在分娩后半小時內(nèi)實行早接觸早吸吮，對子宮收縮具有刺激作用，避免宮縮乏力性產(chǎn)后出血情況發(fā)生。4剖宮產(chǎn)時產(chǎn)后出血的防范剖宮產(chǎn)中預防宮縮乏力亦極為重要。世界衛(wèi)生組織強烈推薦剖宮產(chǎn)術中靜脈或肌注縮宮素防治產(chǎn)后出血?？s宮素是預防和治療產(chǎn)后出血的首選藥物，若縮宮素效果欠佳，可予卡前列素氨丁三醇?？ㄇ傲兴匕倍∪紴榍傲邢偎仡愔苿?，具有快速起效，引起全子宮協(xié)調(diào)有力收縮的特點?？ㄇ傲兴匕倍∪紝τ诳s宮素治療效果不佳的子宮收縮乏力者有較好的療效。對產(chǎn)后出血高危人群，如雙胎妊娠、羊水過多、巨大兒、前置胎盤等，提倡胎兒娩出后，胎盤娩出前，預防性應用卡前列素氨丁三醇，可有效地降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。同時防止急診剖宮產(chǎn)，由于產(chǎn)程時間長試產(chǎn)失敗，子宮下段過度伸展、胎頭過低、過深致胎頭娩出困難，子宮切向下或側裂傷出血而導致止血困難；或子宮切選擇過低以及社會因素選擇性剖宮產(chǎn)，子宮下段未形成，血竇開放所發(fā)生的產(chǎn)后出血。世界衛(wèi)生組織強烈推薦剖宮產(chǎn)術中，牽拉臍帶促進胎盤娩出，減少子宮切出血，盡快恢復子宮解剖結構。隨著瘢痕子宮數(shù)量增多，兇險性前置胎盤逐漸增多，兇險性前置胎盤伴發(fā)胎盤粘連、胎盤植入的概率增加，兇險性前置胎盤患者在剖宮產(chǎn)術時胎兒娩出前后及剝離胎盤時易發(fā)生瞬間大量出血。因此，兇險性前置胎盤的難治性產(chǎn)后出血及高子宮切除率一直是產(chǎn)科工作者亟待解決的問題，針對此難題，我院采用圍術期綜合手術治療方法，即剖宮