IBS診治的共識(shí)意

腸易激綜合征診斷和治療的共識(shí)意見中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組〔2007，長沙〕定義流行病學(xué)病因病機(jī)診斷與分型診斷步驟治療進(jìn)展定義：腸易激綜合征〔irritablebowelsyndrome，IBS〕是一種常見的功能性腸病，以腹痛和腹部不適為主要病癥，排便后可改善，常伴有排便習(xí)慣改變，缺乏可解釋病癥的形態(tài)學(xué)和生化學(xué)異常。世界各地流行病學(xué)研究報(bào)道顯示IBS是一種世界范圍內(nèi)的多發(fā)病。西方國家人群患病率達(dá)10%?20%，我國的一項(xiàng)按羅馬II標(biāo)準(zhǔn)的流行病學(xué)調(diào)查顯示社區(qū)人群IBS患病率為5.7%，其中22%曾因IBS病癥而就診。IBS的病癥常與其他功能性胃腸病，如功能性消化不良的病癥有重疊。IBS病癥常影響患者的學(xué)習(xí)、生活和工作，對(duì)患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生不同程度的負(fù)面影響。與正常人相比，IBS患者較易尋求各種醫(yī)療幫助，花費(fèi)高額的醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)患者因疾病而曠工、曠課也造成間接的經(jīng)濟(jì)損失。因此，IBS是值得重視的臨床與社會(huì)問題。IBS的性別分布西方國家IBS女性高于男性〔2-3F：1M〕中國、印度、斯里蘭卡男性可能更多發(fā)病率差異較大：標(biāo)準(zhǔn)、人群、研究方法有關(guān)Drossman,楊云生etal.

IBS發(fā)病率的年齡分布15－34歲13.5%35－44歲13.0%45歲以上9.4%Ref:NovartisData兒童較少通常在成年的早期出現(xiàn)隨著年齡增加，發(fā)病率下降可持續(xù)終生總體來說，IBS的病因和發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚?，F(xiàn)有研究結(jié)果顯示IBS的發(fā)病與以下因素有關(guān)：①胃腸道動(dòng)力異常。局部腹瀉型IBS表現(xiàn)為胃腸通過時(shí)間縮短、結(jié)腸收縮增強(qiáng)等腸道動(dòng)力亢進(jìn)，而局部便秘型IBS那么可存在腸道動(dòng)力缺乏表現(xiàn)。②內(nèi)臟敏感性增高。直腸氣囊擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)說明IBS患者痛閾下降，對(duì)直腸擴(kuò)張等機(jī)械性刺激敏感性增高。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)感知異常。功能性磁共振〔fMRI)研究說明，IBS患者對(duì)直腸氣囊擴(kuò)張剌激所引起大腦反響區(qū)與正常人有所不同，且腹瀉型IBS與便秘型IBS之間的大腦反響區(qū)也有所不同。④腦-腸軸調(diào)節(jié)異常。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)腸道傳人信號(hào)的處理及對(duì)腸神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)異?？赡芘cIBS的病癥有關(guān)。⑤腸道感染與炎癥反響。有研究說明腸道急性細(xì)菌感染后局部患者開展為IBS，腸道感染引起的黏膜炎癥反響、通透性增加及免疫功能激活與IBS發(fā)病的關(guān)系值得進(jìn)一步研究。⑥精神心理異常。局部IBS患者存在焦慮、緊張、抑郁、失眠等精神心理異常，精神心理應(yīng)激也可誘發(fā)或加重IBS病癥，說明精神心理因素與IBS有密切的關(guān)系。腸易激綜合征的診斷一、診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型(一〕診斷標(biāo)準(zhǔn):推薦采用目前國際認(rèn)同的羅馬標(biāo)準(zhǔn)。表1是2006年修訂的羅馬ⅢIBS診斷標(biāo)準(zhǔn)。表1IBS的羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)*反復(fù)發(fā)作的腹痛或腹部不適*,最近3個(gè)月內(nèi)每月發(fā)作至少3d,伴有以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：1.排便后癥狀改善2.發(fā)作時(shí)伴有排便頻率的改變3.發(fā)作時(shí)伴有糞便性狀（外觀）改變注：*診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)；腹部不適是指不舒服的感覺，而非疼痛以下病癥未列入診斷標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)診斷有支持意義，包括排便頻率異?！并倜恐芘疟闵儆?次，或②每日排便多于3次〕；糞便性狀異?！并鄹汕蚣S或硬糞，或④糊狀糞/稀水糞〕；⑤排便費(fèi)力；⑥排便急迫感、排便不盡、排黏液以及腹脹。羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中所使用的腹痛/腹部不適的頻率閾值主要依據(jù)有關(guān)研究資料，有一定的隨意性，可根據(jù)應(yīng)用的目的作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。建議在病理生理研究及臨床試驗(yàn)中，在篩選合格受試者時(shí)將腹痛或腹部不適的發(fā)作頻率設(shè)定為每周至少2d。(二〕分型：以往使用的羅馬ⅡIBS亞型分型標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜且難以使用，羅馬Ⅲ簡化為僅依據(jù)糞便性狀作為分型的指標(biāo)，具有一定的實(shí)用性和可操作性，推薦使用羅馬Ⅲ分型方法〔圖1)。糞便性狀可參考Bristol糞便性狀量表〔圖2)，1?2型為便秘；6?7型為腹瀉。注：二維圖顯示根據(jù)糞便性狀將IBS分為4種亞型。IBS-D=IBS腹瀉型：至少25%的排便為松散〔糊狀〕糞或水樣糞，且硬糞或球糞<25%的排便；IBS-C=IBS便秘型：至少25%的排便為硬糞或干球糞，且松散(糊狀)糞或水樣糞<25%的排便；IBS-M=IBS混合型：至少25%的排便為硬糞或干球糞，且至少25%的排便為松散〔糊狀〕糞或水樣糞；IBS-U=IBS不定型：糞便性狀異常不符合上述IBS-C、D或M中的任一標(biāo)準(zhǔn)(*在未用止瀉劑或者輕瀉藥的情況下〕從對(duì)羅馬Ⅲ就IBS分型標(biāo)準(zhǔn)闡述的理解，考慮到漢語的表達(dá)特點(diǎn)，我們建議將IBS亞型命名的漢語翻譯為：IBS腹瀉型〔IBS-D)、IBS便秘型〔IBS-C)、IBS混合型(IBS-M)[與IBS交替型(IBS-A)在某種程度上屬同意詞]和IBS不定型〔IBS-U)。(三〕診斷本卷須知：2006年公布的羅馬ⅢIBS診斷標(biāo)準(zhǔn)是以近年的流行病學(xué)以及臨床研究為證據(jù)，基于病癥學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：①診斷應(yīng)建立在排除器質(zhì)性疾病的根底上。②IBS的腸道病癥具有一定的特點(diǎn)，如腹痛或腹部不適與排便的關(guān)系，這組病癥有別于其他的功能性腸病〔如功能性便秘、功能性腹瀉、功能性腹痛〕。③IBS常與其他功能性胃腸病共存。羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)的修改依據(jù)主要來源于西方的研究資料，我國IBS的臨床特點(diǎn)可能與西方有所不同，文化和社會(huì)生活習(xí)慣的差異也可能會(huì)影響對(duì)IBS的認(rèn)識(shí)，建議在使用以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)注意比較國人IBS的特點(diǎn)，以求為今后制訂更適合我國應(yīng)用的診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)。二、診斷步驟在嚴(yán)格遵循上述診斷標(biāo)準(zhǔn)并排除器質(zhì)性疾病的根底上作出IBS診斷。對(duì)檢査方法的選擇，要求既不漏診器質(zhì)性疾病，又盡可能減少不必要的檢査，以免增加患者的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。(一〕詳細(xì)的病史詢問和細(xì)致的系統(tǒng)體格檢查：對(duì)IBS的診斷和鑒別診斷至關(guān)重要，當(dāng)發(fā)現(xiàn)警報(bào)征象，如發(fā)熱、體重下降、便血或黑糞、貧血、腹部包塊以及其他不能用功能性疾病來解釋的病癥和體征時(shí)，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的檢查以明確排除器質(zhì)性疾病。對(duì)新近出現(xiàn)病癥的患者或病癥逐步加重、近期病癥與以往發(fā)作形式有不同、有結(jié)直腸癌家族史、年齡≥40歲者，建議將結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸X線檢查列為常規(guī)檢査。如無上述情況、年齡在40歲以下、一般情況良好、具有典型的IBS病癥者，可常規(guī)行糞便常規(guī)(紅、白細(xì)胞和隱血試驗(yàn)、寄生蟲〕檢查，根據(jù)結(jié)果斷定是否需要進(jìn)一步檢査。也可以先予治療，根據(jù)治療反響，必要時(shí)再選擇進(jìn)一步檢查。(二〕實(shí)驗(yàn)室檢査和器械檢查：除以上提及的檢查工程外，還可根據(jù)患者的具體情況以及需要鑒別的器質(zhì)性疾病來選擇相關(guān)的檢査。在科研和臨床治療試驗(yàn)中，應(yīng)進(jìn)行全面的檢查,包括：①血、尿、糞常規(guī)，糞便細(xì)菌培養(yǎng)；②血生化學(xué)檢查:肝腎功能、血糖、血沉;③結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸X線檢查;④腹部超聲檢査。(三〕鑒別診斷：需要與IBS鑒別診斷的疾病主要有炎癥性腸病、結(jié)直腸腫瘤，還要注意IBS-D與乳糖不耐受、小腸細(xì)菌過度生長、寄生蟲感染等鑒別。(四〕隨診:特別強(qiáng)調(diào)隨診的重要性。隨診有助于發(fā)現(xiàn)隱匿的器質(zhì)性疾病，特別是對(duì)沒有經(jīng)過檢查的患者。腸易激綜合征診斷流程IBS羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷性篩選：三大常規(guī)、血沉、血生化、甲狀腺功能等器質(zhì)性疾病征象或大于40歲病癥新發(fā)作或病癥嚴(yán)重改變完成診斷性檢查無器質(zhì)性疾病征象或年齡小于40歲慢性復(fù)發(fā)性病癥以主要病癥為根底診斷未發(fā)現(xiàn)明顯異常AmJMed1999,107:20s-6s腸易激綜合征的治療一、建立良好的醫(yī)患關(guān)系對(duì)患者進(jìn)行健康宣教、撫慰和建立良好的醫(yī)患關(guān)系是有效、經(jīng)濟(jì)的治療方法，也是所有治療方法得以有效實(shí)施的根底。二、飲食治療不良的飲食習(xí)慣和膳食結(jié)構(gòu)可以加劇IBS的病癥。因此，健康、平衡的飲食可有助于減輕患者的胃腸功能紊亂病癥。IBS患者宜防止:①過度飲食。②大量飲酒。③咖啡因。④高脂飲食。⑤某些具有“產(chǎn)氣”作用的蔬菜、豆類等。⑥精加工食糧和人工食品〔便秘者〕，山梨醇及果糖(腹瀉者〕。⑦不耐受的食物〔因不同個(gè)體而異〕。增加膳食纖維主要用于便秘為主的IBS患者，增加纖維攝入量的方法應(yīng)個(gè)體化。三、藥物治療盡管現(xiàn)在尚無一種藥物能完全有效地治療各種類型的IBS，但已證實(shí)有不少藥物可以不同程度、有針對(duì)性地改善IBS病癥。常用藥物包括：①解痙劑：抗膽堿能藥如阿托品、普魯苯辛、東崑菪堿等能改善腹痛等病癥，但應(yīng)注意不良反響。目前使用較普遍的為選擇性腸道平滑肌鈣離子通道拮抗劑如匹維溴銨、奧替溴銨等，或離子通道調(diào)節(jié)劑馬來酸曲美布汀，均具有較好的平安性。②止瀉藥：輕癥者可選用吸附劑，如雙八面體蒙脫石等。洛哌丁胺或復(fù)方地芬諾酯等可改善腹瀉，但需注意便秘、腹脹等不良反響。③導(dǎo)瀉藥:便秘可使用導(dǎo)瀉藥，一般主張使用溫和的輕瀉藥以減少不良反響和藥物依賴性。常用的有容積性瀉藥如歐車前制劑或甲基纖維素，滲透性輕瀉劑如聚乙二醇(PEG4000)、乳果糖或山梨醇。④腸道動(dòng)力感覺調(diào)節(jié)藥:5-HT3受體拮抗劑阿洛司瓊可改善嚴(yán)重IBS-D患者的腹痛及減少大便次數(shù)，但可引起缺血性結(jié)腸炎等嚴(yán)重不良反響，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意。5-HT4受體局部沖動(dòng)劑替加色羅因心血管不良反響目前已暫停使用。⑤益生菌:益生菌是一類具有調(diào)整宿主腸道微生物群生態(tài)平衡而發(fā)揮生理作用的微生物制劑，對(duì)改善IBS多種病癥具有一定療效。⑥抗抑郁藥：對(duì)腹痛病癥重而上述治療無效，尤其對(duì)伴有較明顯精神病癥者可試用。⑦中醫(yī)藥治療：中藥、針灸