腎病綜合征護(hù)理查房3

腎病綜合征護(hù)理查房01|

病因02|

診斷標(biāo)準(zhǔn)03|

臨床表現(xiàn)

04|護(hù)理問題●通過復(fù)制您的文本后，在此框中選擇粘貼?！裢ㄟ^復(fù)制您的文本后，在此框中選擇粘貼?！裢ㄟ^復(fù)制您的文本后，在此框中選擇粘貼。病因分為原發(fā)性、繼發(fā)性和遺傳性三大類，原發(fā)性NS屬于原發(fā)性腎小球疾病，有多種病理類型構(gòu)成。腎病綜合征病因●通過復(fù)制您的文本后，在此框中選擇粘貼?！裢ㄟ^復(fù)制您的文本后，在此框中選擇粘貼。●通過復(fù)制您的文本后，在此框中選擇粘貼。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)(三高一低)·大量蛋白尿(>3.5g/d)·低白蛋白血癥(<30g/1)·高度水腫·高脂血癥●通過復(fù)制您的文本后，在此框中選擇粘貼?！裢ㄟ^復(fù)制您的文本后，在此框中選擇粘貼。●通過復(fù)制您的文本后，在此框中選擇粘貼。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)大量蛋白尿大量蛋白尿是NS患者最主要的臨床表現(xiàn)，也是腎病綜合征的最基本的病理生理機(jī)制。大量蛋白尿是

指成人尿蛋白排出量>3.5g/d。在正常生理情況下，

腎小球?yàn)V過膜具有分子屏障及電荷屏障，致使原尿

中蛋白含量增多，當(dāng)遠(yuǎn)超過近曲小管回吸收量時，形成大量蛋白尿。在此基礎(chǔ)上，凡增加腎小球內(nèi)壓力及導(dǎo)致高灌注、高濾過的因素(如高血壓、高蛋

白飲食或大量輸注血漿蛋白)均可加重尿蛋白的排

出。低蛋白血癥血漿白蛋白降至<30g/L。NS

時大量白蛋白從尿中丟失，促進(jìn)白蛋白肝臟代償性合成和腎小管分解的

增加。當(dāng)肝臟白蛋白合成增加不足以克服丟失和分

解時，則出現(xiàn)低白蛋白血癥。此外，NS患者因胃腸道黏膜水腫導(dǎo)致飲食減退、蛋白質(zhì)攝入不足、吸

收不良或丟失，也是加重低白蛋白血癥的原因。除血漿白蛋白減少外，血漿的某些免疫球蛋白(如lgG)

和補(bǔ)體成分、抗凝及纖溶因子、金屬結(jié)合蛋

白及內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白也可減少，尤其是大量蛋白

尿，腎小球病理損傷嚴(yán)重和非選擇性蛋白尿時更為

顯著。患者易產(chǎn)生感染、高凝、微量元素缺乏、內(nèi)

分泌紊亂和免疫功能低下等并發(fā)癥。水腫NS時低白蛋白血癥、血漿膠體滲透壓下降，使水分從血管腔內(nèi)進(jìn)入組織間隙，是造成NS水腫的基本原因。近年的研究表明，約50%患者血容量正?；蛟黾樱?/p>

血漿腎素水平正?；蛳陆?，提示某些原發(fā)于腎內(nèi)鈉、

水潴留因素在NS水腫發(fā)生機(jī)制中起一定作用。NS合并高脂血癥的原因目前尚未完全闡明。高膽固醇和(或)高甘油三酯血癥，血清中LDL、VLDL和脂蛋白(α)濃度增加，常與低蛋白血癥并存。高膽固醇血癥主要是由于肝臟合成脂蛋白增加，但是在周圍循

環(huán)中分解減少也起部分作用。高甘油三酯血癥則主要是由于分解代謝障礙所致，肝臟合成增加為次要因素。高脂血癥主訴：解泡沫尿3年余現(xiàn)病史：患者三年前無明顯誘因下自覺尿中泡沫增多，無尿頻尿急尿痛等尿路刺激癥狀，無肉眼血尿，無尿

量改變，來我院就診，查尿常規(guī)示尿蛋白3+,腎臟B超未見異常，尿蛋白定量5.68g/24h尿，并于腎穿，病理提示：腎病綜合征，輕微病變，之后予以強(qiáng)的松12粒/天，后每月遞減，至2017-4-31查尿蛋白陰性，予停用激素。8-2至門診復(fù)查，尿蛋白3+,尿蛋白定量1.01g/24h,考慮復(fù)發(fā)收治入院病史T:36.8℃P:70

次/分R:20次/分BP:122/72mmHg生命體征24小時尿蛋白總量：1.12g/24h尿血清白蛋白：37.2g/l總膽固醇：5.87mmol/l實(shí)驗(yàn)室檢查強(qiáng)的松

免疫抑制激素可意林

保護(hù)胃黏膜鈣爾奇-D

預(yù)防骨質(zhì)疏松藥物●通過復(fù)制您的文本后，在此框中選擇粘貼?！裢ㄟ^復(fù)制您的文本后，在此框中選擇粘貼?！裢ㄟ^復(fù)制您的文本后，在此框中選擇粘貼。護(hù)理問題1.焦慮：主要與此次疾病復(fù)發(fā)有關(guān)2.體液過多：與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與大量蛋白的丟失，

胃腸粘膜水腫致蛋白質(zhì)吸收障礙有關(guān)4.有感染的風(fēng)險：與皮膚水腫，大量蛋白尿致機(jī)體營養(yǎng)不良，激素等藥物應(yīng)用致機(jī)體免疫力低下有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：血栓，急性腎衰等并發(fā)癥護(hù)理問題由于腎病綜合征病程較長，且易于反復(fù)，患者思想包袱較重，因此了解并鼓勵患者說出自己的思想顧慮很

重要，幫助患者尋求社會支持系統(tǒng)，鼓勵患者及家屬

胸懷開闊，思想放松，避免消極悲觀，學(xué)會調(diào)養(yǎng)情志，

樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使病體早日康復(fù)焦慮體液過多原則上給予低鹽飲食，勿食腌制食品，每日食鹽量不超過2g為宜，水腫嚴(yán)重時可以進(jìn)行無鹽飲食保持病室床單位的整潔，著寬松柔軟棉制品的衣物，經(jīng)常翻身，避免骨突部位皮膚受壓，定期用溫水擦浴

或淋浴，勤換內(nèi)衣褲。嚴(yán)密觀察水腫情況，定期測量體重，腹圍，記錄24h出入量輕度水腫病人臥床休息，并抬高水腫肢體以利于血液回流，減輕水腫，嚴(yán)重者于端坐臥位必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，注意監(jiān)測血壓營養(yǎng)失調(diào)為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保證室內(nèi)空氣清新，減少環(huán)境中的不良刺激，包括視覺，聽覺，嗅覺

鼓勵患者進(jìn)優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，如魚，蛋，大豆等熱量共給要滿足，不少于126-147KJ(KG.D)指導(dǎo)家屬為患者準(zhǔn)備可口的食物，增加餐次，食譜內(nèi)容上注意色香味，必要時請營養(yǎng)師共同制定飲食

計劃必要時遵醫(yī)囑予以靜脈輸注營養(yǎng)物質(zhì)如果患者出現(xiàn)口腔潰瘍疼痛時，應(yīng)指導(dǎo)患者勿食過硬或刺激性的食物有感染的風(fēng)險保持病室通風(fēng)，定期紫外線消毒保持皮膚清潔，干燥，著寬松衣物，避免皮膚受摩擦或擦傷盡量減少病區(qū)的探訪人次，對有上呼吸道感染者應(yīng)限制探訪遇冷季節(jié)，減少外出，注意保暖堅(jiān)持醫(yī)囑用藥，勿自行減量或停用激素，注意監(jiān)測用藥濃度，觀察有無藥物副作用主訴：解泡沫尿3年余現(xiàn)病史：患者三年前無明顯誘因下自覺尿中泡沫增多，無尿頻尿急尿痛等尿路刺激癥狀，無肉眼血尿，無尿

量改變，來我院就診，查尿常規(guī)示尿蛋白3+,腎臟B超未見異常，尿蛋白定量5.68g/24h尿，并于腎穿，病理提示：腎病綜合征，輕微病變，之后予以強(qiáng)的松12粒/天，后每月遞減，至2017-4-31查尿蛋白陰性，予停用激素。8-2至門診復(fù)查，尿蛋白3+,尿蛋白定量1.01g/24h,考慮復(fù)發(fā)收治入院病史血栓及栓塞當(dāng)血漿白蛋白低于20g/L(特發(fā)性膜性腎病低于25g/L)時抗凝治療可給予肝素鈉(也可選用低分子肝素)皮

下注射或口服華法林?？鼓瑫r可輔以抗血小板藥，

如雙嘧達(dá)莫或阿司匹林口服。對已發(fā)生血栓、栓塞者

應(yīng)盡早(6小時內(nèi)效果最佳，但3天內(nèi)仍可望有效)給

予尿激酶或鏈激酶全身或局部溶栓，同時配合抗凝治

療，抗凝藥一般應(yīng)持續(xù)應(yīng)用半年以上?？鼓叭芩ㄖ?/p>

療時均應(yīng)避免藥物過量導(dǎo)致出血。潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥急性腎衰竭NS并發(fā)急性腎衰竭如處理不當(dāng)可危及生命，若及時給予正確處理，大多數(shù)患者可望恢復(fù)。可采取以下措施：

(1)利尿劑對利尿劑仍有效者應(yīng)予以較大劑量，以

沖刷阻塞的腎小管管型；(2)血液透析利尿無效，并已達(dá)到透析指征者，應(yīng)給血液透析以維持生命，并在補(bǔ)充血漿制品后適當(dāng)脫

水，以減輕腎間質(zhì)水腫；(3)原發(fā)病治療因其病理類型多為微小病變型腎病，應(yīng)予以積極治療；(4)堿化尿液可口服碳酸氫鈉堿化尿液，以減少管型形成。健康教育預(yù)防指導(dǎo)認(rèn)識積極預(yù)防感染的重要性，能加強(qiáng)營養(yǎng)，注意休息，保持個人衛(wèi)生等病情監(jiān)測指導(dǎo)出院后堅(jiān)持定期門診隨訪，密切觀察腎功能的變化用藥指導(dǎo)堅(jiān)持醫(yī)囑用藥，勿自行減量或停用激素，了解藥物副作用心理指導(dǎo)意識到良好心態(tài)有利于提高機(jī)體的抵抗力，增強(qiáng)適應(yīng)能力，保持樂觀心態(tài)，對疾病治療充滿信心飲食指導(dǎo)飲食中低脂肪的攝入，飲食要少油，以清淡為主。高蛋白質(zhì)飲食的攝入，

一般主張患者每日蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)為1克/千克體重，再加上每日尿中丟失的蛋白質(zhì)。

相關(guān)微量元素補(bǔ)充性的攝入，可進(jìn)食含維生素及微量元

素豐富的蔬菜、水果、雜糧等予以補(bǔ)充。鈉鹽、水份的攝入：由于高度水腫每日必須限制水的入量，包括靜脈液體和飲水的攝入，攝水量應(yīng)比尿量

要少。水腫時應(yīng)進(jìn)低鹽飲食以免加重水腫，

一般以每

日食鹽量不超過2g為宜。患者應(yīng)禁用腌制食品，少用味精及食堿。24小時尿蛋白定量留尿方法留尿之日早晨8點(diǎn)主動排尿，這次尿時八點(diǎn)以前產(chǎn)生的應(yīng)棄之不要8點(diǎn)以后至次日8點(diǎn).24小時內(nèi)每次的排尿量，應(yīng)全部保留在干凈的容器內(nèi)次日8點(diǎn)也應(yīng)主動排尿，這次尿是8點(diǎn)以前產(chǎn)生的，必須全部留下將24小時的尿收集攪勻，記總量將混勻的24小時尿液取出10毫升，送化驗(yàn)室檢測24小時尿蛋白定量，并告知化驗(yàn)室醫(yī)生總尿量腎病綜合征護(hù)理查房乳腺癌護(hù)理查房breast

care

ward

round

breast

care

ward

round

breast

care

ward

round

ward

round

breast

care

ward

round

breast宣講人：XXXX

時間：20XX.XX護(hù)理措施

健康教育01

了解乳腺癌病因病理02

掌握乳腺癌臨床表現(xiàn)03

了解乳腺癌輔助檢查04

臨床分期及治療手段05

護(hù)理措施和健康教育

06

掌握乳房的自我檢查目的自然停經(jīng)—婦女越晚停經(jīng)越容易致癌人工停經(jīng)—越年輕將雙側(cè)卵巢切除其致癌率越低。母乳喂養(yǎng)降低致癌率但是高脂飲食會增加致癌率。初次懷孕年齡小于19歲或介于30—34歲者致癌率較高但小于35歲的初孕婦。在更年期長期服用雌激素可大大增加患乳腺癌的幾率。長期的緊張焦慮也會增加致癌率。概念：乳腺癌是指起源于乳腺導(dǎo)管上皮及乳腺小葉的惡性腫瘤，是全世界女性

中最為常見的惡性腫瘤。流行病學(xué)：此病以女性多見，40歲較多，50歲快速增加，但是老年以后增加的速度就變得緩慢。直系親屬中有一人患乳癌，患病

率會提高兩倍。月經(jīng)初潮在13歲以前比在13歲以后的發(fā)病率多出一倍。概念影響學(xué)檢查，X

線：乳房鉬靶X線攝片一普查方法，

發(fā)現(xiàn)早期乳房癌B超，近

紅外線掃描熱圖像，細(xì)胞學(xué)和活體組織病理檢查，乳腺導(dǎo)管內(nèi)鏡檢查概念：乳腺癌是指起源于乳腺導(dǎo)管上

皮及乳腺小葉的惡性腫瘤，是全世界

女性中最為常見的

惡性腫瘤。臨床表現(xiàn)乳腺癌的臨床分期乳腺癌的臨床分期采用國際抗癌聯(lián)

(UICC)建議的T(原發(fā)癌瘤)、N

(局部淋巴結(jié))、M

(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)。2003年UICC

制定乳腺癌TNM

分期方法。

I

期：癌腫<2cm無腋淋巴轉(zhuǎn)移。

Ⅱ期：癌腫<5cm,

已有腋淋巴轉(zhuǎn)移。

Ⅲ

期：凡癌組織有鎖骨上、下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或患側(cè)上肢有水腫

者。IV期：凡癌組織發(fā)生遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移者。臨床表現(xiàn)N1:

同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)(1-3),尚可推動

N2:

同側(cè)

腋窩腫大淋巴結(jié)(4-9),融合或與周圍組織粘連N3:

有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MO:

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1:

有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移原發(fā)癌瘤T0:

原發(fā)癌未查出

Tis:

原位癌

T1:癌瘤直徑小于等于2cm

T2:

癌瘤直徑大于2cm小于等于5cm

T3:

大于5cm(局部淋巴結(jié))NO:同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié)乳腺癌的臨床分期直接浸潤，淋巴轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞經(jīng)胸大肌外側(cè)淋巴管→同側(cè)腋窩淋巴結(jié)→鎖骨下淋巴管→鎖骨上淋巴結(jié)→胸導(dǎo)管(左)或右淋巴管導(dǎo)管→靜脈→遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，癌細(xì)胞向內(nèi)側(cè)淋巴管→胸骨旁淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)→靜脈→遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移血運(yùn)轉(zhuǎn)移病理——轉(zhuǎn)移途徑手術(shù)治療：手術(shù)方式包括：根治術(shù)(適用于符合國際

臨床分期為I、Ⅱ

及Ⅲa

期，全身狀況能耐受手術(shù)者)、擴(kuò)大根治術(shù)(此術(shù)

在根治術(shù)的基礎(chǔ)上同時清除內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)，臨床Ⅱ、

Ⅲ期，尤以病變在乳房中

央或內(nèi)側(cè)者適用)保留乳房外形保守術(shù)(對腫瘤直徑<4cm

。周圍型腫瘤、單發(fā)病灶、腫瘤切緣有正常組織、淋巴結(jié)無

明顯轉(zhuǎn)移者)放射治療：

是本病主要治療方法之一，屬于局部治療手段。放射

治療應(yīng)用于：①根治性放

射治療；改良根治術(shù)(適用于臨床I

、Ⅱ

a期及腋窩無明顯

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的中晚期病人。

但對已有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

者慎用)、單純?nèi)橄偾谐g(shù)(對原位癌、微小癌及因老年體弱，不能耐受根治術(shù)者適用。單純切除術(shù)后必須追加放療或化療)乳腺癌的治療手段②術(shù)前、術(shù)后輔助治療；③姑息性放射治療。以放療為主，佐以范圍較小的手術(shù)(如腫塊切除),其初步效果令人鼓舞。(3)化學(xué)藥物治療：乳腺

癌對化療比較敏感。對有陽性淋巴結(jié)體征的絕經(jīng)婦女較適宜。

目前乳

腺癌較常用的化療方案有ATC:阿霉素、多西他賽、紫杉醇環(huán)磷酰胺內(nèi)分泌治療：內(nèi)分泌治療對乳腺癌的生長和消退有控制作用。

約有1/3晚期乳腺癌患者，施行卵巢、腎上腺或垂體切除術(shù)可獲得緩解或部分緩解。(他莫昔分，亮丙瑞林、戈舍瑞林等)乳腺癌的治療手段免疫治療：從理論上來看，免疫治療最具有特異性，不僅損害癌細(xì)胞，不損害正常細(xì)胞，治療效

果為全身性，適用于治療非局限

的腫瘤。綜合治療：現(xiàn)在對于腫瘤的治療多數(shù)采取中西醫(yī)結(jié)合的治療方式，理論上早診斷、早治

療，早中期手術(shù)、放化療有少數(shù)

的根治機(jī)會結(jié)合中藥人參皂苷RH2可以起到減毒增效的作用。手術(shù)、放化療

以后利用中藥人參皂苷RH2能起

到一定的預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的作用

在治療中，利用中藥人參皂苷RH2(護(hù)命素，16.2%)扶正固本、減少痛苦，提高生活質(zhì)量是

目前姑息式臨終關(guān)懷的有效途徑。乳腺癌的治療手段乳腺癌治療新進(jìn)展分子靶向治療(赫塞丁、伊馬替尼):靶向治療與傳統(tǒng)化療藥物相比，其針對性更強(qiáng)，毒副反應(yīng)相對較低，但通常治療費(fèi)用較高。床號：

★★青古★★★

住院號：

★★★★★★姓名：

★★★★★

性別：女職業(yè)：會計年齡：60歲婚姻：已婚

出生地：江蘇省泰州市入院時間：2014.06.15

14:37:00患者因“右乳癌術(shù)后三周余”入院，診斷為“右乳癌術(shù)后，T1N2MOⅢA期”。遵醫(yī)囑予二級護(hù)理，普食，完善相關(guān)檢查?，F(xiàn)病史：患者2014年5月因“發(fā)現(xiàn)右乳腫塊三月”2014-05-15于我院行“右乳腫塊穿刺活檢”,病理：右乳浸潤性癌。2014-05-21我院行“右乳癌改良根治術(shù)”,術(shù)后病理：(右乳)浸潤性導(dǎo)管癌，腫瘤2×1.5×1.5cm,中度分化，乳頭及基底未見癌累及，腋窩內(nèi)淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移。免疫組化：癌細(xì)胞ER(+++,80%),PR(+++,80%)CerbB-2++?；颊吣壳盁o畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣喘，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，為行全身化療?；颊呓谖讣{一般，兩便正常。起始評估資料——四史精神狀態(tài)：精神一般，社交能力：希望與他人交往家庭關(guān)系：良好，心理狀態(tài)：心里稍焦慮，焦慮自評60分飲食：米面為主，食欲可休息與睡眠：每天六小時

以上，質(zhì)量可，排泄：正

常，自理情況：生活完全

自理，嗜好：無不良嗜好

起始評估資料——五方面血常規(guī)、肝腎功能結(jié)果均在正常范圍，心電圖示：竇性心律、ST段輕度改變，心超未見明顯異常，B超示：輕度脂肪肝，CT示：左上肺結(jié)節(jié)影；兩肺門及縱膈內(nèi)未見明顯腫大的淋巴結(jié)及腫塊，無胸水征。全身骨掃

描：未見骨轉(zhuǎn)移征象T:36.5℃P:80次/分R:16次/分

BP:130/80mmHg

發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志清楚，精神一般，自主體位，步入病房，查體合作，應(yīng)答切題。胸廓無畸形，右乳見長約20cm手術(shù)疤痕，右乳缺如，下腹

部見手術(shù)疤痕。起始評估資料——護(hù)理體檢有管道效能降低的危險——與患者留置鎖骨下靜脈置管有關(guān)。有營養(yǎng)失調(diào)的可能——與化療后胃腸道反應(yīng)有關(guān)，自我形象紊亂——與患側(cè)乳房切除有關(guān)，潛在并發(fā)癥：感染——與留置鎖骨下靜脈置管、術(shù)后傷口及化療有關(guān)，知識缺乏——患者缺乏相關(guān)疾病知識，

舒適的改變-

與化療藥引起的

毒副反應(yīng)有關(guān)2014.06.1808:00舒適的改變——與化療藥引起的毒性反應(yīng)有關(guān)護(hù)理目

標(biāo)：患者無明顯心理及軀體不適感。護(hù)理措施：表阿霉素對心臟的損害主要表現(xiàn)為心律失常和心衰，

一般劑量

下心衰發(fā)生率為1~2%,隨著累計劑量增加，對心臟毒性作用增強(qiáng)。用藥期間應(yīng)嚴(yán)格注意心律及脈率變化，必要時可行心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)問題及時處理。護(hù)理診斷遵醫(yī)囑輸入保護(hù)心臟、肝臟、腎臟的藥物，囑病人臥床休息。鼓勵患者多飲水，每日進(jìn)水量不少于3000ml,并觀察24小時尿量及顏色。評價：014.06.2716:00患者無明顯心理及軀體不適感。多西他賽對骨髓有抑制作用，另外還有較輕度的胃腸道反應(yīng)，其他還會出現(xiàn)皮疹水腫等，所以在使用時應(yīng)注意觀察皮膚及胃腸道反應(yīng)，并且加強(qiáng)血象觀察。給藥前了解病人藥物藥物過敏史及心臟病史護(hù)理診斷2014.06.1808:00有管道效能降低的危險-與患者留置鎖骨下靜脈置管有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：管道通暢固定，未打折脫出。護(hù)理措施：床

尾懸掛防管道脫落的安全標(biāo)示卡，囑患者不要自行牽扯管道，翻身時動作要輕，穿脫衣服時注意保護(hù)管道勿打折或脫出。正常情況下一周更換貼膜兩次，貼膜固定牢固，舒適，美觀。認(rèn)真交接

班，加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)管道貼膜出現(xiàn)異常及時處理，教會患者自己觀察管道的異常，出現(xiàn)異常及時與當(dāng)班護(hù)士聯(lián)系。評價：2014.06