慢性腎衰竭病人的護(hù)理查房

慢性腎衰竭病人的護(hù)理查房o

慢性腎衰竭chronic

renal

failure

CRF

簡(jiǎn)稱腎

表

，是在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)

物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為特征

的臨床綜合征。為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥。

定

義慢性腎衰竭分期腎功能不全代償期：又稱腎儲(chǔ)備功能減退期。Ccr<80ml/min;Scr<178umol/L;BUN<9mmol/L;

無癥狀。腎功能已下降但臨床無腎衰竭的癥狀?；赜掖鷣恚耗I損

傷，腎功能正常代償物失代償期督功能表竭期腎功能衰端尿弄癥期分

期oo

慢性腎衰竭分期腎功能不全失代償期：又稱氮質(zhì)血癥期。Ccr25-50ml/min;Scr>178umol/L;BUN>9mmol/L;

出現(xiàn)臨床癥狀。腎功能進(jìn)一步下降，出現(xiàn)消化道癥狀和貧血。分

期o

慢性腎衰竭分期腎功能衰竭期：又稱尿毒癥期。Ccr<25ml/min;Scr>445umol/L;BUN>20mmol/L;

癥狀明顯。腎功能極度下降，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀。Ccr<10ml/min→

尿毒癥終末期。分

期o

病因原發(fā)性腎臟疾病：慢性腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等，繼

發(fā)

性

腎

臟

疾

病

：糖尿病腎病、高血壓腎病、SLE性腎病。梗

阻

性

腎

臟

疾

病

：尿路結(jié)石、前列腺肥大等。病因與發(fā)病機(jī)制我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗

阻性腎病。國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。病因與發(fā)病機(jī)制特別提示o

發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說--發(fā)生腎小球內(nèi)“三高”;矯枉失衡學(xué)說；腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說；腎小管高代謝學(xué)說；血壓增高和脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說。病因與發(fā)病機(jī)制口中有氨臭味

，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。系尿素等代謝產(chǎn)物對(duì)胃腸道粘膜刺激引起。首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期最早出現(xiàn)和最突出的癥狀消化系統(tǒng)o

血液系統(tǒng)EPO

減少、鐵攝入不足、1.貧血(必有癥狀)

失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。2.出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。3.白細(xì)胞異常：

WBC

趨化、吞噬和殺菌能力減弱---易感染。o

心血管系統(tǒng)高血壓：鈉水潴留(容量依賴性);腎素活性增加(腎素依賴性);腎分泌降壓物質(zhì)減

少；外周阻力增高。

可致左心擴(kuò)大、心力衰竭、動(dòng)脈硬化并加重腎損害。心血管系統(tǒng)心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟負(fù)荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。CRF常見死亡原因之一。o心血管系統(tǒng)尿毒癥性心包炎：尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細(xì)菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。心包積液多為血性，

Cap

破裂所致。o心血管系統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化：高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者。CRF

主要死亡原因之一。o“尿毒癥不安腿”(周圍神經(jīng)異常)下肢灼熱感、蟻?zhàn)吒?、活?dòng)后減輕致不斷活動(dòng)下肢。尿毒癥腦病(

中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常)淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。o神經(jīng)肌肉系統(tǒng)早、中、晚期表現(xiàn)。尿毒癥肺：胸片見肺門兩側(cè)對(duì)稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等有關(guān)。o呼吸系統(tǒng)酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。o

皮膚頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關(guān)。尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。腎病面容o腎性骨營養(yǎng)不良癥纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥?；钚跃S生素D?不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致。少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。o

水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂脫水與水腫；低Na+

與高Na+

血癥；低K+

與高K+

血癥；低Ca++

和高Ca++

血

癥；高磷、高鎂、高鋁；代謝性酸中毒。低鈣高磷血癥：為尿毒癥的特征性電解質(zhì)紊亂感染肺部和尿路感染常見。體液免疫和細(xì)胞免疫功能紊亂、白細(xì)胞功能障礙所致。CRF

的主要死亡原因之一。oo

其他表現(xiàn)體溫過低：與Scr升高呈負(fù)相關(guān)。尿毒癥性假糖尿?。和庵芙M織對(duì)脂質(zhì)應(yīng)答受損。高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致。質(zhì)代謝異常：尿毒癥毒素和脂質(zhì)代謝異常有關(guān)。o

尿液少尿<1000ml/d

或無尿(晚期);尿比重低；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；顆粒和蠟樣管型(有助于診斷)。o

血液Hb<80g/L,紅細(xì)胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查o

腎功能Ccr降低，

Scr

和BUN升高。血Ca++<2mmol/L;

血磷>17mmol/L。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查oB超雙腎縮小原則：根治病因、消除誘因、調(diào)整飲食、糾正水

電酸堿失衡，解除或減輕尿毒癥癥狀。一、治療原發(fā)病和糾正使腎衰竭惡化因素二、

延緩慢性腎衰的發(fā)展：在慢性腎衰的早期進(jìn)行治療要點(diǎn)1、飲食治療

：個(gè)體化原則，避免營養(yǎng)不良的發(fā)生(1)

限制蛋白飲食：根據(jù)GFR作適當(dāng)調(diào)整①量：GFR

10~20:0.6g/kg.d;5~10:0.4;<5:0.3②高質(zhì)量：以動(dòng)物蛋白為主(60%)③必須加用必需氨基酸，以長期維持較好營

養(yǎng)。

(注意速度)低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化治療要點(diǎn)(2)高熱量：30kcal/kg.d,消瘦或肥胖者宜酌情

加減，饑餓可食甜薯、芋頭、藕粉等(3)注意補(bǔ)充維生素(vitB、VitC)

和葉酸(

4

)

其

他

：①鈉：除有水腫、高血壓和少尿者要低鹽外，

一

般不宜嚴(yán)格限制②鉀：只要尿量>1000ml/d,

一般無需限鉀③給低磷飲食，<600mg/d。④飲水：有尿少、水腫、心衰者應(yīng)嚴(yán)格限水，尿量

>1L/d

而無水腫則不限水治療要點(diǎn)2、

控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力：首選ACE-I3、

其他：積極治療高脂血癥、高尿酸血癥治療要點(diǎn)o

并發(fā)癥治療水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：1.維持鈣磷平衡：口服活性維生素D?

、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。2.維持水鈉平衡：水腫：限鹽、限水。脫水：補(bǔ)液(前一日尿量加500ml)

。治療要點(diǎn)o

對(duì)癥治療水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：3.維持鉀平衡：低鉀：口服K+鹽或含K+食物。高鉀：限制K+

鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或NaHCO?100ml

靜推、RI

靜點(diǎn)、透析。4.糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO?。治療要點(diǎn)o

對(duì)癥治療心血管系統(tǒng)：1.高脂血癥

→

低脂飲食，藥物治療。2.高血壓限鹽限水、利尿劑、ACEI

、CCB

、B受體阻滯劑、透析。治療要點(diǎn)限鹽限水

利尿劑、血管擴(kuò)張劑

洋地黃透

析透析心包穿刺切開引流o

對(duì)癥治療心血管系統(tǒng)：3.心力衰竭

治療要點(diǎn)4.尿毒癥性心包炎對(duì)癥治療血液系統(tǒng)：貧血：重組人類促紅細(xì)胞生成素。對(duì)癥治療腎性骨?。夯钚詖itD?

、甲狀旁腺次全切除。對(duì)癥治療消化系統(tǒng)：

嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。治療要點(diǎn)oooo

感染應(yīng)用敏感且腎毒性小的抗生素。o

透析血液或腹膜透析(排出代謝產(chǎn)物)。o

腎移植嚴(yán)格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。治療要點(diǎn)o

時(shí)間：

2014年6月o

地點(diǎn)：

內(nèi)五科學(xué)習(xí)室o

參加人員：

內(nèi)五科全體人員o查房者：李應(yīng)好o主查人：46床劉惠珍護(hù)

理

查

房o

劉惠珍，女，84歲，因“患者反復(fù)頭暈20余年，夜尿頻多7年，咳嗽氣

促3天”入院。病

例

介

紹患者家屬訴20余年來無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力，無明顯畏寒、

發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無四肢麻木，無眩暈、視物模糊等不適

癥狀曾于2009年2月至2013年9月共13次住入我科，診斷為“高血壓病3級(jí)(極高危組)、缺血性腎病、慢性腎功能不全、腎性

貧血，腦動(dòng)脈硬化，冠心病，”,予以擴(kuò)血管、改善循環(huán)、控制血壓腸道排毒等對(duì)癥支持治療，病情好轉(zhuǎn)出院12天前患者因受涼后出現(xiàn)乏力，飲食差，咳嗽，呈陣發(fā)性連聲咳，以夜間咳嗽明顯，痰少難咯，氣促喘息，以活動(dòng)時(shí)明顯，9

天前出現(xiàn)意識(shí)模糊，并有右側(cè)肢體乏力，無嘔吐，無畏寒發(fā)熱，無頭暈乏力，門診以高血壓病3級(jí)(極高危組)、缺血性腎病、

慢性腎功能不全(CKD5

期)、腎性貧血”收入我ICU,于2天

前轉(zhuǎn)入我科，查：神志模糊狀態(tài)，呼之能睜眼，懶言少動(dòng)，間有咳嗽咳痰少，無發(fā)熱，

胃管內(nèi)注入流質(zhì)后無返流?，F(xiàn)

病

史oooo

既往有“慢性支氣管炎、肺氣腫”“腦動(dòng)脈供血不足”,

“高脂血癥”,“雙腎多發(fā)囊腫”“雙眼白內(nèi)障”“左膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”等病史，否認(rèn)“糖尿病”

史，否認(rèn)“肝炎”,

“結(jié)核”病史，否認(rèn)輸血史、手術(shù)史及嚴(yán)重創(chuàng)傷史，有“紅霉素”、“青霉素”、“鏈霉素”、“氯霉素”、

“慶大霉素”過敏史.既

往

史o

查體：體溫：36.8℃,呼吸：20次/分，脈搏：78

次/分，血壓：150/90

mmhg

,右側(cè)瞳孔對(duì)光反射靈敏，直徑約

2.5mm,

左側(cè)無法觀察。體

查見散在條索狀致密影，余肺未見異常實(shí)變

影?？v隔無偏移，心影增大，縱隔內(nèi)未見

腫塊及腫大淋巴結(jié)。未見胸腔積液征象。

影像學(xué)診斷：1、考慮腦萎縮，腦白質(zhì)病變；

2、

考慮左側(cè)額題部硬膜下積液；3、考慮支氣管疾患，雙肺內(nèi)少量纖維化病灶；

4、

心影增大。o

頭胸部CT

示雙側(cè)腦室旁見斑片狀密度減

低，邊緣模糊。腦室系統(tǒng)對(duì)稱性稍擴(kuò)大，

腦溝腦裂增寬；左側(cè)額顳部少量硬膜下積

液。中線結(jié)構(gòu)居中。雙肺紋理紋理增多，輔

助

檢

查體溫37.2℃、脈搏108次/分、呼吸24次/分、血壓132/92mmHg

。神志模糊，體查

不合作，雙下肢輕度水腫。血?dú)夥治鯷2014-6-2310:19:03]:酸堿度：7.11;二氧化碳分壓：10;氧分壓：155;堿剩余(ecf):-26.3mmol/L;堿剩余(B):-23.9mmol/L;氧飽和度：99%;腦鈉肽測(cè)定[2014-6-2311:45:46]:N-末端腦鈉肽：922.36;血?dú)夥治鎏崾久黠@代酸，考慮未

腎衰后改變血常規(guī)五分類[2014-6-2310:29:18]:白細(xì)胞數(shù)目：16.38×10^9/L1;中個(gè)；血紅蛋

白：56g/L」o

-

6

(BU

N):52.19mmol/L1;

肌酐0血常規(guī)五分類[2014-7-02]:白細(xì)胞數(shù)目：8.68×10^9/L;血紅蛋白：75g/L血?dú)夥治?/p>

[2014-6-30]:酸堿度：7.50;二氧化碳分壓：29;氧分壓：131;標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽：25.1mmol/L示呼吸性堿中毒，考慮過度換氣；腎功能、電解質(zhì)常規(guī)檢查

[2014-7-2]:尿素氮：16.56mmol/L;肌酐：454.3umol/L,K4.2mmol/L;氮/L素9mmol:38]:尿42::(3;鉀6-2/L114ol206um檢查[07規(guī)EA):7能常R功(C腎輔

助

檢

查2.慢性支氣管炎并感染3.神志不清查因1

.

高血壓病3級(jí)(極高危組)院

診

斷.

在

素

大

經(jīng)5.腦動(dòng)脈供血不足4.雙腎多發(fā)囊腫院

診

斷一、潛在并發(fā)癥：心臟驟停，尿毒癥腦病護(hù)

理

措

施

：1、

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征、意識(shí)狀態(tài)；準(zhǔn)確記錄24h出入液量，每日

定時(shí)測(cè)量體重；觀察有無液體量過多的表現(xiàn)；有無各系統(tǒng)癥狀；有無電

解質(zhì)代謝紊亂和代謝性酸中毒表現(xiàn)；有無感染的征象。2、

囑患者絕對(duì)臥床休息，避免過度勞累。①癥狀不明顯、病情穩(wěn)定者，可在護(hù)理人員或親屬陪伴下活動(dòng)，以不出現(xiàn)疲乏、心慌、氣

喘及頭暈為度。②癥狀明顯，病情加重者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，并提供安靜的休息環(huán)境，協(xié)助病人做好各項(xiàng)

生活護(hù)理。③對(duì)長期臥床者，應(yīng)指導(dǎo)或幫助其進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)，定時(shí)為病人翻身和做被動(dòng)肢體活

動(dòng)，防止壓瘡或肌肉萎縮。針對(duì)以上問題提出相應(yīng)的護(hù)理問題、相

關(guān)依據(jù)及護(hù)理措施護(hù)

理

措

施：1、

上床欄，備搶救包于床旁，遵醫(yī)囑使

用鎮(zhèn)靜藥。2、

囑24

h留陪護(hù)，患者抽搐時(shí)勿搬動(dòng)患者以防肢體損傷。3、

必要時(shí)使用約束帶。有受傷的危險(xiǎn)：與抽搐有關(guān)三、感染：與機(jī)體免疫功能低下，白

細(xì)胞功能異常，透析等有關(guān)。護(hù)

理

措

施

：1、監(jiān)測(cè)感染征象：注意病人有無體溫升高寒戰(zhàn)疲乏無力食

欲下降咳嗽咳濃痰，尿路刺激征白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。準(zhǔn)

確留取各種標(biāo)本如痰液，血液等送檢。2、預(yù)防感染：1)有條件時(shí)將病人安置在單人房間，病室定

期通風(fēng)并作空氣消毒各種檢查治療嚴(yán)格無菌操作，2)避

免不必要的檢查，特別注意有無留置靜脈導(dǎo)管和留置尿管

等部位的感染.3)加強(qiáng)生活護(hù)理尤其是口腔及會(huì)陰部皮膚

的衛(wèi)生，臥床病人應(yīng)定期翻身拍背。3、用藥護(hù)理遵醫(yī)囑合理使用對(duì)腎無毒性或毒性低的抗菌藥

物，并觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。四、清理呼吸道無效：與咳嗽

咳痰有關(guān)護(hù)

理

措

施

：1、

促進(jìn)患者有效的排痰：1)深呼吸和有效的咳嗽；2)吸入

療法：氣道濕化；3)胸部叩擊；4)體位引流；5)機(jī)械

排痰。2、

遵醫(yī)囑使用化痰藥，按時(shí)翻身拍背，備吸痰器于床旁，必

要時(shí)予以吸痰。1、提供可口的、不油膩的、高營養(yǎng)的、易于咀嚼的食物，如魚、蛋。注意少量多餐，當(dāng)病人感惡心、嘔吐時(shí)，暫停進(jìn)

食。預(yù)防性使用止吐藥，觀察藥物療效。2、

指導(dǎo)病人進(jìn)易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，如動(dòng)物瘦肉、魚肉、蛋

類、奶類，進(jìn)食各種鮮蔬菜、水果，以補(bǔ)充維生素類。3、

加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤、清潔，以增進(jìn)食欲。病

人進(jìn)餐時(shí)，給病人充分的咀嚼、吞咽時(shí)間，喂飯速度不要

快。4、

遵醫(yī)囑給予腸道外營養(yǎng)，如靜滴復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑。5、

定期監(jiān)測(cè)病人營養(yǎng)狀況。五、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與長期限制蛋白質(zhì)攝入，消化功

能紊亂等因素有關(guān)護(hù)

理

措

施

：護(hù)

理

措

施

：1、維持患者輸液管道的通暢，準(zhǔn)確記錄24h出入水量。合理使用利尿劑。2、密切觀察病情，注意有無電解質(zhì)平衡的表現(xiàn)，有導(dǎo)常時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。3、定期復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)。4、補(bǔ)充足夠的水分的同時(shí)注意預(yù)防肺水腫的發(fā)生。六、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)護(hù)

理

措

施

：1、指導(dǎo)病人避免劇烈活動(dòng)或突然改變體位O2、指導(dǎo)病人控制水鈉的攝入，準(zhǔn)確記錄24

小時(shí)出入水量。七、體液過多：與胸腔積液有關(guān)護(hù)

理

措

施

：1、

評(píng)估活動(dòng)無耐力的相關(guān)因素，并盡量消除和減少相關(guān)因素。2、

遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧1-2L/min。3、

活動(dòng)后臥床休息，必要時(shí)吸氧，緩慢增加活動(dòng)量o4、

耐心向病人解釋，消除緊張、不安、顧慮心理，使之配合治療。5、

保證病人充足的休息和睡眠，減少不必要的體力活動(dòng)。6、

做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，滿足病人基本需要。八、活動(dòng)無耐力九、舒適的改變：與長期臥

床有關(guān)護(hù)理措施：1、

同情安慰病人，認(rèn)真聽取病人的不適，并給予及時(shí)的處理。2、

指導(dǎo)病人在床上翻身活動(dòng)。3、

保持床單位的清潔干燥，增加舒適度。4、

胃管及導(dǎo)尿管妥善固定，避免脫出、彎曲、打折。十、

皮膚完整性受損護(hù)理措施：1、

按時(shí)涂藥，比，避免局部再次受壓，防止摩擦力

和剪切力。2、

保持床鋪的平整、松軟、清潔、干燥、無皺褶、無碎屑。3、

每1~2小時(shí)輔助翻身一次，具體受壓部位墊軟枕。4、便后及時(shí)予溫水擦洗，避免使用過硬的指擦拭。5、

指導(dǎo)病人及家屬正確使用便器。護(hù)

理

措

施

：1、

詳細(xì)向病人及家屬解釋疾病的病因、治療方案

、效果及預(yù)后。2、

提供安靜舒適、無不良刺激的住院環(huán)境，如適

當(dāng)?shù)臏亍穸?，清新的空氣?、

護(hù)理人員與病人及家屬建立有效的溝通使其接

受該病的發(fā)生與發(fā)展，使他們能正確的對(duì)待疾病

,保持樂觀的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高

生活質(zhì)量，積極配合治療與護(hù)理。十一、焦慮護(hù)

理

措

施

：1、及時(shí)提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。2、

協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭等。3、

提供合適的就餐體位與床上餐桌板。4、

及時(shí)鼓勵(lì)病人逐步完成病情允許下的部分或

全部自理