臨床診斷學(xué)：第五章-胸部查體

1第五章胸部查體胸廓胸腔2胸部查體的內(nèi)容第一節(jié)、胸部體表標(biāo)志第二節(jié)、胸壁及胸廓第三節(jié)、肺和胸膜第四節(jié)、呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征總結(jié)體表標(biāo)志:

一突、二角、三區(qū)、四窩、八線一突：第7頸椎棘突spinousprocess頸根部，其下為胸椎起點。4體表標(biāo)志二角：胸骨角sternalangle（Louis角）胸骨柄與胸骨體連界部向前突起而成。T51.左右第二肋軟骨連接，為計數(shù)肋骨和肋間隙的主要標(biāo)志。2.標(biāo)志支氣管分叉3.心房上緣4.上下縱隔交界5.第5胸椎水平5

直立、兩臂下垂時，相當(dāng)于第7肋和第8胸椎水平。體表標(biāo)志2.肩胛下角第8胸椎6體表標(biāo)志三區(qū)1.肩胛上區(qū)suprascapularregion2.肩胛間區(qū)Interscapularregion3.肩胛下區(qū)Infrascapularregion7體表標(biāo)志四窩胸骨上窩suprasternalfossa鎖骨上窩Supraclavicularfossa鎖骨下窩Infraclavicularfossa腋窩Axillaryfossa8體表標(biāo)志八線前胸有三線。前正中線

Anteriormidline2.鎖骨中線

Midclavicularline3.胸骨線

Sternalline9體表標(biāo)志腋前線

Anterioraxillaryline腋中線

midaxillaryline腋后線

posterioraxillaryline10體表標(biāo)志后正中線Posteriormidline肩胛線

Scapularline11四、肺和胸膜的界限12肺尖：鎖骨上緣約3cm（近胸骨端）。肺上界：始于胸鎖關(guān)節(jié)向上至第1胸椎水平，轉(zhuǎn)折向下至鎖骨中1/3與內(nèi)1/3交界處（前胸投影一向上的弧線）肺外側(cè)界：與側(cè)胸壁內(nèi)部表面相接處肺內(nèi)側(cè)界：胸鎖關(guān)節(jié)-第四肋-第六肋13肺下界：始于第6肋骨，鎖骨中線達第6肋間隙腋中線達第8肋間隙肩胛線位于第10肋骨水平14葉間隙：葉與葉之間臟層胸膜斜裂:

始于第3胸椎，腋后線與第4肋骨相交，于第6肋骨與肋軟骨的連接處。水平裂:

始于腋后線第4肋骨處，終于第3肋間隙的胸骨右緣。胸膜：肺表面-臟層胸膜胸廓內(nèi)面、膈上面、縱隔-壁層胸膜葉間肺界水平裂、斜裂體表投影第4肋第6肋第3肋間16胸膜

臟層胸膜

壁層胸膜

胸膜腔

肋膈竇

17第二節(jié)胸壁、胸廓

學(xué)習(xí)目標(biāo)了解胸壁的檢查內(nèi)容及異常表現(xiàn)。能說出常見的異常胸廓的臨床意義。18胸壁視診靜脈肋間隙觸診皮下氣腫壓痛19一胸壁靜脈：正常胸壁無明顯靜脈可見。胸壁靜脈充盈。見于：上腔靜脈、下腔靜脈血流受阻建立側(cè)支循環(huán)。血流方向：自上而下－上腔靜脈受阻；自下而上－下腔靜脈受阻。20Chestwall觀察肋間隙(intercostalspace)有無狹窄或飽滿。吸氣時肋間隙回縮見于呼吸道阻塞。肋間隙膨隆見于大量胸腔積液、氣胸、肺氣腫。21正常胸壁無壓痛胸部壓痛見于：肋間壓痛：肋間神經(jīng)炎肋軟骨局部壓痛：肋骨軟骨炎胸骨壓痛及叩擊痛：白血病胸壁局部壓痛：軟組織炎癥、肋骨骨折肌肉壓痛：肌炎、流行性肌痛等22胸壁皮下氣腫（subcutaneousemphysema)：皮下組織有氣體積存。檢查手法：用手按壓時，有震動感，似握雪一樣的感覺。用聽診器邊加壓邊聽診，可聽到微小的“喳喳”聲，似捻發(fā)音。產(chǎn)生原因：肺、氣管及胸膜外傷，使氣體進入皮下所致。23胸廓正常人胸廓：兩側(cè)對稱，前后徑與橫徑之比為1：1.5。異常胸廓桶狀胸：前后徑增大，于左右徑幾乎相等，>1:1。見于慢性阻塞性肺疾病。扁平胸：前后徑不及左右徑的一半,<1:2。見于慢性消耗性疾病及瘦長體型者。2425一、視診：Inspection（一）呼吸運動

神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)胸式呼吸：女性（肋間肌運動為主）腹式呼吸：男性及兒童（橫膈運動為主）胸式呼吸減弱：肺炎、肺結(jié)核、大量胸水和氣胸、胸壁疾病腹式呼吸減弱：腹膜炎、大量腹水、腹腔腫物、妊娠晚期

2.胸腹矛盾呼吸：吸氣時腹壁反而塌陷；膈肌麻痹/疲勞3.呼吸困難26（二）呼吸頻率及節(jié)律

1、正常呼吸：12-20次/分（新生兒快約44）

2、異常呼吸：（1）呼吸過速：大于24次/分（2）呼吸過緩：小于12次/分（三）呼吸深度

淺：見于呼吸肌麻痹、氣胸、肺氣腫等（常代償加快）

深：見于劇烈運動、情緒激動。

深長：代謝性酸中毒所致深而大、嘆息樣呼吸（Kussmaul’breathing）27（四）呼吸節(jié)律和幅度1.潮式呼吸（Cheyne-stokess）淺慢—深快—淺慢—暫停2.間停呼吸（Biots呼吸）：表現(xiàn)有規(guī)律呼吸幾次后突然停止呼吸。

機理：由于呼吸中樞的興奮性降低，使調(diào)節(jié)呼吸的反饋系統(tǒng)失常。多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。抑制性呼吸：胸痛-吸氣中斷-胸膜胸壁疾病3.嘆氣樣呼吸：多為功能性改變28二、觸診：（一）呼吸動度（胸廓擴張度）意義：比視診更準(zhǔn)確。方法：前胸，兩手掌平放于患者胸前下部的對稱部位，拇指沿肋緣指向劍突，在前正中線兩側(cè)對稱部位

后背，兩手平放于背部第十肋水平，拇指與中線平行，兩側(cè)皮膚向中線輕推，深呼吸觀察動度。294.異常情況：（1）一側(cè)活動減弱：肺部疾病、胸膜、胸壁、膈?。?）雙側(cè)活動度減弱：肺氣腫、雙側(cè)肺炎、胸膜炎；中樞或周圍神經(jīng)疾病。（3）兩側(cè)胸廓矛盾呼吸：一側(cè)多個肋骨骨折3.正常：兩側(cè)對稱30（二）觸覺語顫

（vocalfremitus）1、機理：患者發(fā)“衣”音，音波振動沿著氣管、支氣管、肺泡，傳到胸壁引起共鳴2、檢查方法：雙手掌或手掌尺側(cè)緣輕貼患者胸壁兩側(cè)3、注意事項：部位是否對稱，語顫是否相同，有無單側(cè)、雙側(cè)、局部的語顫增強、減弱或消失314、影響語顫的因素：1）氣管、支氣管通暢；2）發(fā)音強弱、音調(diào)的高低；3）胸壁厚??；4）支氣管與胸壁的距離；5）肺含氣量的多少。325、臨床意義：（1）正常人之間的差別：（2）語顫減弱或消失見于：

①肺泡內(nèi)含氣量過多如肺氣腫

②支氣管阻塞如阻塞性肺不張③大量胸腔積液或氣胸

④胸膜增厚粘連⑤胸壁皮下氣腫（3）語顫增強見于：①肺泡炎癥性浸潤、實變②肺組織內(nèi)有大空腔③壓迫性肺不張（胸水上方）33（三）胸膜摩擦感：

由于胸膜病變產(chǎn)生大量纖維蛋白沉著，變?yōu)榇植诓黄?，?dāng)呼吸時壁層胸膜產(chǎn)生摩擦，可有摩擦感，摒氣時消失。一般在側(cè)胸壁或腋中線第5、6肋間最清楚。34三、叩診

Percussion（一）叩診方法：1、直接叩診法：2、間接叩診法：3、要求及注意事項：

1）板指應(yīng)與肋間隙平行：

2）輕重適宜，方向垂直，動作靈活

3）叩診環(huán)境要安靜

4）順序：上--下，前--后，左右對比

5）體位：坐/仰臥3536（二）影響因素：

1、胸壁組織厚度：厚--濁、弱

2、胸壁的骨骼增大，彈性↓，可加強共鳴作用，如肋軟骨鈣化等

3、肺泡含氣量、張力、彈性改變37（三）胸部叩診音分類及分布：

1、清音（Resonance）：正常胸部叩診為清音。

2、過清音：正常見于兒童，成人見于肺氣腫。

3、鼓音（Tympany）：胃鼓音區(qū)。

4、濁音（Dullness）：肺與心、肝掩蓋交界部

5、實音（Flatness）：心臟、肝臟裸露部位清音實音38（四）肺部定界叩診：

1、肺上界：肺尖寬度（Kronig峽），正常4-6cm，右側(cè)較左側(cè)窄。

Kronig峽變窄：肺尖纖維性變及萎縮。

Kronig峽增寬：見于肺氣腫。

Kronig峽叩診濁音：肺結(jié)核浸潤期

392、肺前界：右肺前界沿胸骨線，左肺前界沿胸骨旁線第4至第6肋間，兩肺前界之間呈濁實音區(qū)。濁音區(qū)增大：心臟、肺門淋巴結(jié)腫大。濁音區(qū)縮?。悍螝饽[、縱膈氣腫3、肺下界：肺下界降低：肺氣腫、腹腔臟器下垂肺下界上升：腹水、肝腫大、膈肌麻痹4、肺下界移動范圍：方法：意義：正常肺下界上下移動各3-4cm（移動范圍為6-8cm）減少：肺組織彈性消失，如肺氣腫等消失：肺不張、胸膜粘連，積液或氣胸等肺下界---平靜呼吸：鎖中線腋中線肩胛線

6肋間8肋間10肋間（五）胸部異常叩診音：

1、濁音或?qū)嵰簦孩俜谓M織含氣量減少②肺內(nèi)不含氣體的病變③胸腔積液胸膜增厚等④胸壁疾病

2、鼓音：①空洞并近胸壁（膿腫腔>3cm，靠近胸壁小于4cm）②氣胸、肺大泡

3、過清音：見于肺氣腫。

4、濁鼓音：見于肺泡壁弛緩，肺泡氣少的情況。如肺不張、肺炎的充血或消散期等。

42四、聽診：Auscultation

概述：

1、體位：坐位、半臥位、臥位

2、注意事項：環(huán)境安靜溫暖張口均勻平靜呼吸，配合深呼吸；必要時咳嗽幾聲后立即聽診，易發(fā)現(xiàn)；

3、聽診順序：肺尖開始，自上而下，前胸-側(cè)胸-背部

聽診部位：鎖骨上窩2、鎖骨中線6、腋前線4、腋中線4（16個）腋后線4、肩胛間區(qū)4、肩胛下區(qū)4（12個）

4、肺部聽診音：正常呼吸音、異常呼吸音、附加音（如啰音）。43（一）正常呼吸音：

1.氣管呼吸音2.支氣管呼吸音（1）機理：氣流在聲門、氣管或主支氣管形成的湍流所產(chǎn)生的聲音。（2）性質(zhì)：似舌抬高呼氣時發(fā)出的“哈”音。（3）特點：呼氣音強，調(diào)高，時長慢。（4）分布部位：喉部、胸骨上窩、背部

6、7頸椎及1、2胸椎附近均可聽到。3、支氣管肺泡呼吸音（1）機理：是支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的混合聲音。又稱混合呼吸音（2）性質(zhì)：吸氣似肺泡呼吸音性質(zhì)，呼氣似支氣管呼吸音性質(zhì)。（3）分布：胸骨角兩側(cè)、肩胛間區(qū)的3、4胸椎水平聞及，肺尖前后部也可聽到。其他部位聽到支氣管肺泡呼吸音均屬異常情況45

4、肺泡呼吸音（1）機理：細支氣管和肺泡內(nèi)進出，肺泡彈性變化和氣流的振動。（2）性質(zhì)：類似上齒咬下齒發(fā)“夫”聲音。（3）特征：柔和吹風(fēng)樣。（4）分布：乳房以下胸部、肩胛下部、腋窩下部、肺尖和肺下緣。（5）影響因素：男>女，青壯年>老年，小兒最強。46（二）異常呼吸音1、異常肺泡呼吸音：（1）肺泡呼吸音的減弱或消失：任何原因肺泡通氣量降低、流速降低①呼吸運動受限疾?。孩跉獾罋饬鞑粫车牟∽儯海?）肺泡呼吸音增強：雙側(cè)增強：①需氧增加②缺氧②酸中毒一側(cè)增強：多為代償性（3）呼氣音延長：下呼吸道阻力增加；肺組織彈性減退；見于慢支、哮喘、肺氣腫（4）斷續(xù)性呼吸音：又稱齒輪呼吸音；肺內(nèi)局部炎癥或支氣管狹窄，空氣不能均勻進入肺泡（5）呼吸音粗糙：支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤，內(nèi)膜不光滑或狹窄2、異常支氣管呼吸音：在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音，則為異常的之氣管呼吸音，或稱“管樣呼吸音”（1）肺組織實變：范圍越大、越淺，則聲音越強，反之聲音則弱。見于大葉性肺炎實變期。（2）肺內(nèi)大空腔：見于肺膿腫、肺結(jié)核形成空洞時。（3）壓迫性肺不張：

3、異常支氣管肺泡呼吸音：病變較小或較深被正常肺組織所遮蓋。見于：支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期。48

（三）啰音（Rales）：是附加音。

１、濕啰音（Moistrales）：1）產(chǎn)生機理：氣體通過液體形成水泡并破裂所產(chǎn)生的聲音?；蛘J(rèn)為小支氣管或肺泡由于炎癥分泌物粘著而陷閉，吸氣時突然張開所發(fā)出的爆裂音(crackles)。2）分類：

（1）按啰音的響亮度分類響亮性濕啰音-有良好的傳導(dǎo)介質(zhì)非響亮性濕啰音-部位較深，正常肺組織隔開49

（2）按呼吸道大小分類

①大水泡音：發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞內(nèi)。吸氣初期。②中水泡音：發(fā)生于中等支氣管內(nèi)，見于支氣管肺炎、支擴。吸氣中期出現(xiàn)。③小水泡音：發(fā)生于小支氣管或毛細支氣管內(nèi)或肺泡內(nèi)。多在吸氣終末期出現(xiàn)。④捻發(fā)音：在吸氣末期聽到?；フ车姆闻菰谖鼩鈺r被氣流沖開而產(chǎn)生的細小破裂音。早期肺結(jié)、肺炎早期。50513）特點：（1）呼吸音以外的附加音。（2）斷續(xù)而短暫的聲音。（3）一連串出現(xiàn)多個聲音。（4）多出現(xiàn)于吸氣時。（5）部位較恒定，中、小可同時存在。（6）易變性小，但咳嗽后可出現(xiàn)或消失。4）根據(jù)部位分類：（1）局限部位：提示病變。（2）兩肺底：見于肺瘀血、支氣管肺炎。（3）滿布啰音：肺水腫、重癥支氣管肺炎。522、干啰音（rhonchi）：1）發(fā)生機理：氣道狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音（1）氣管、支氣管炎癥，分泌物增多（2）支氣管痙攣。（3）腫瘤侵入、異物。（4）淋巴結(jié)壓迫。

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