醫(yī)學類學習資料：外科學（普外科）大題

頸部疾病甲狀腺手術的并發(fā)癥及處理。術后呼吸困難和窒息：床旁搶救，迅速去除血腫，如仍無改善，立即施行氣管插管。喉返神經損傷：雙側損傷引起呼吸困難要立即氣管切開；暫時性損傷進行理療。喉上神經損傷：理療。甲狀旁腺功能減退：限制肉類、乳品和蛋類等食品。抽搐發(fā)作時，立即注射葡萄糖酸鈣或氯化鈣?？诜咸烟撬徕}或乳酸鈣、維生素D3、雙氫速甾醇。甲狀旁腺移植。甲狀腺危象：一般治療：鎮(zhèn)靜劑、降溫、充分供氧、補充能量、維持水、電解質及酸堿平衡等；口服碘劑；腎上腺能阻滯劑；氫化可的松。甲亢手術指征和禁忌癥。手術指征：繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；中度以上原發(fā)性甲亢；腺體較大伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；抗甲狀腺藥物或131I治療后復發(fā)者或堅持長期用藥有困難者；妊娠。禁忌癥：青少年病人；癥狀較輕者；老年病人或有嚴重氣質性疾病不能耐受手術者。甲狀腺危象的臨床表現(xiàn)和處理。臨床表現(xiàn)：高熱、脈快，同時合并神經、循環(huán)、消化系統(tǒng)嚴重功能紊亂如煩躁、譫妄、大汗、嘔吐、水泄等。若不及時處理，可迅速發(fā)展至昏迷、虛脫、休克甚至死亡。處理：一般治療：鎮(zhèn)靜劑、降溫、充分供氧、補充能量、維持水、電解質及酸堿平衡等。碘劑：口服復方碘化鉀溶液，緊急時可以靜脈滴注碘化鈉。腎上腺能阻滯劑：肌注利血平或口服胍乙啶，普萘洛爾靜脈滴注。氫化可的松：靜脈滴注。結節(jié)性甲狀腺腫的手術指征。氣管、食管、喉返神經受壓引起臨床癥狀者；胸骨后甲狀腺腫；巨大甲狀腺腫影響生活和工作者；繼發(fā)甲狀腺功能亢進者；疑有惡變者。乳房疾病乳腺淋巴回流。乳房大部分淋巴液流至腋窩淋巴結，部分乳房上部淋巴液可直接流向鎖骨下淋巴結。部分乳房內側的淋巴液通過肋間淋巴管流向胸骨旁淋巴結。兩側乳房間皮下有交通淋巴管。乳房深部淋巴網可沿腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶通向肝。乳腺癌的轉移途徑。局部轉移淋巴轉移：乳腺外上側：腋窩淋巴結、鎖骨下、上淋巴結。乳腺內側：胸骨旁淋巴結。兩側乳房間皮膚下有交通淋巴管。乳腺下方，乳房深部淋巴網可沿腹直肌鞘和鐮狀韌帶通向肝。血運轉移：肺、骨、肝、腦。乳腺癌好發(fā)部位。好發(fā)于外上象限。乳腺癌治療方案。手術治療：保留乳房的乳腺切除術：原發(fā)灶切除范圍應包括腫瘤、腫瘤周圍1-2cm的組織。邊緣無腫瘤細胞浸潤。術后必須輔以放療等。乳腺癌改良根治術：保留胸大肌或保留胸大肌、胸小肌。乳腺癌根治術和乳腺癌擴大根治術：前者包括整個乳房，胸大肌，胸小肌，腋窩I、II、III組淋巴結的整塊切除。擴大根治術還需同時切除胸廓內動靜脈及其周圍的淋巴結。全乳房切除術。前哨淋巴結活檢術及腋淋巴結清掃術?；瘜W藥物治療：浸潤性乳腺癌伴腋窩淋巴結轉移是應用輔助化療的指征。一般認為腋窩淋巴結陰性而有高危復發(fā)因素者，諸如原發(fā)腫瘤直徑大于2cm，組織分類差，雌、孕激素受體陰性，HER2有過度表達者，適宜用術后輔助化療。術前化療，又稱新輔助化療。內分泌治療：乳腺癌細胞中雌激素受體含量高者，對內分泌治療有效。他莫昔芬、芳香化酶抑制劑。放射治療：保留乳房的乳腺癌術后。生物治療：曲妥珠單抗對HER2過度表達的乳腺癌有效。乳腺癌常用的臨床分期。多采用TMN分期法。T0：原發(fā)癌未查出；Tis：原位癌；T1：癌瘤長徑小于等于2cm；T2：癌瘤長徑大于2cm小于等于5cm；T3：大于5cm；T4：侵及皮膚或胸壁，炎性乳腺癌。N0：同側腋窩無腫大淋巴結；N1：同側腋窩有腫大淋巴結，尚可推動；N2：同側腋窩腫大淋巴結融合，或與周圍組織粘連；N3：同側胸骨旁淋巴結轉移、鎖骨下或上淋巴結轉移。M0：無遠處轉移；M1：有遠處轉移。0期：TisN0M0；I期：T1N0M0；II期：T0-1N1M0，T2N0-1M0，T3N0M0；III期：T0-2N2M0，T3N1-2M0，T4任何NM0，任何TN3M0；IV期：包括M1的任何TN。腹外疝嵌頓疝、絞窄疝的處理原則？手法復位：嵌頓疝時間在3-4小時以內，無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者；年老體弱或伴有其他較嚴重疾病而估計腸袢尚未絞窄壞死者。手術處理：急診手術。術前保持水電解質平衡。手術的關鍵在與正確判斷疝內容物的活力。注意逆行性嵌頓疝的可能；切勿把活力可疑的腸管送回腹腔；避免遺漏在腹腔中的壞死小腸；實施腸切除術的病人一般不進行疝修補術。腹股溝斜疝和腹股溝直疝修的鑒別。斜疝直疝發(fā)病年齡多見于兒童和青少年多見于老年突發(fā)途徑經腹股溝管突出，可進陰囊由直疝三角突出，很少進入陰囊疝塊形狀橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出精索與疝囊的關系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動脈的關系疝囊頸在腹壁下動脈外側疝囊頸在腹壁下動脈內側嵌頓機會較多極少嵌頓疝的臨床表現(xiàn)、診斷。疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛。平臥或用手推送不能使疝塊回納。腫塊緊張發(fā)硬，伴有明顯觸痛。腸袢嵌頓可伴有腹部絞痛、惡心、嘔吐、停止排氣排便、腹脹等機械性腸梗阻表現(xiàn)。腹股溝疝的治療方案。傳統(tǒng)疝修補術：疝囊高位結扎術，加強或修補腹股溝管后壁。無張力修補術：平片無張力疝修補術，疝環(huán)充填式無張力疝修補術。經腹腔鏡疝修補術：經腹膜前法，完全經腹膜外發(fā)，腹膜腔補片植入技術。腹部損傷腹部實質臟器和空腔臟器損傷的異同。實質器官或大血管損傷——腹內出血。出血性休克，腹膜刺激征，移動性濁音，血尿?？涨慌K器損傷——腹膜炎。腹膜刺激征，胃腸道癥狀，感染癥狀。胃十二指腸疾病胃癌的轉移途徑。直接浸潤：沿胃壁或向腔外。淋巴轉移：胃周、左鎖骨上、臍周。血行轉移：肝、肺、骨、腎、腦。種植轉移：腹膜、大網膜、臟器表面，卵巢Krukenberg瘤。胃大部切除術的并發(fā)癥。術后早期并發(fā)癥：術后出血；術后胃癱；術后胃腸壁缺血壞死、吻合口破裂或漏；十二指腸殘端破裂；術后腸梗阻。術后遠期并發(fā)癥：傾倒綜合征；堿性反流性胃炎；潰瘍復發(fā)；營養(yǎng)性并發(fā)癥；殘胃癌。胃潰瘍的分型和手術指征。根據(jù)胃潰瘍部位和酸分泌量分為：I型低胃酸，位于胃小彎角切跡附近；II型高胃酸，胃潰瘍合并十二指腸潰瘍；III型高胃酸，位于幽門管或幽門前；IV型低胃酸，位于胃上1/3或賁門周圍。手術指征：穿孔縫合術：胃或十二指腸潰瘍急性穿孔。胃大部切除術：胃十二指腸潰瘍非手術治療無效或并發(fā)穿孔、出血、幽門梗阻、癌變者。上消化道大出血的外科手術指征。經積極非手術治療無效者；出血速度快，短期內出現(xiàn)休克癥狀者；高齡病人伴有動脈硬化，出血自行停止可能性較??；地處偏遠，無血庫或血源者；經非手術治療出血已有停止，但短期內可能再次出血者。小腸疾病絞窄型腸梗阻的臨床表現(xiàn)和診斷。臨床表現(xiàn)：腹痛：持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加劇；嘔吐：出現(xiàn)早，劇烈，棕褐色或血性嘔吐物；腹脹；肛門停止排氣排便：少量血性粘液或果醬樣便。視診：腹脹，可見腸型和蠕動波；觸診：出現(xiàn)固定壓痛，腹膜刺激征；叩診：移動性濁音界陽性；聽診：腸鳴音減弱。診斷：根據(jù)臨床癥狀（腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便，可見腸型和蠕動波）進行診斷腸梗阻，如表現(xiàn)為：腹痛急性發(fā)作，初始即為持續(xù)性劇烈疼痛；早期出現(xiàn)休克；體溫上升；腹脹不對稱，隆起和腫塊；嘔吐早而頻繁，肛門排出物為血性時考慮為絞窄型腸梗阻。闌尾疾病闌尾切除術后并發(fā)癥。出血；切口感染；粘連性腸梗阻；闌尾殘株炎；糞瘺。急性闌尾炎的鑒別診斷。胃十二指腸潰瘍穿孔：表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈腹痛。除了右下腹有壓痛外，上腹部仍具有疼痛和壓痛。腹壁板狀強直的腹膜刺激癥狀比較明顯。X線平片可見膈下游離氣體。右側輸尿管結石：突然發(fā)生的右下腹陣發(fā)性劇烈絞痛，疼痛向會陰部、外生殖器放射。右下腹無明顯壓痛。尿常規(guī)可見紅細胞。影像學可見結石影。易位妊娠破裂：突發(fā)下腹痛，急性失血體征，有停經史和陰道不規(guī)則出血史。卵巢濾泡或黃體囊腫破裂：與異位妊娠相似，但是癥狀相對較輕。多發(fā)于排卵期或月經中期以后。急性輸卵管炎和急性盆腔炎：下腹痛逐漸發(fā)生，可伴有腰痛；腹部壓痛點較低，直腸指診有對稱性壓痛。陰道后穹窿穿刺可得膿液，涂片細菌陽性。卵巢囊腫蒂扭轉：明顯而劇烈腹痛，腹部和盆腔可捫及壓痛性腫塊。超聲可以鑒別。急性腸系膜淋巴結炎：多見于兒童，往往有上呼吸道感染史，腹部壓痛位置偏內側，范圍不固定，且廣泛。超聲檢查淋巴結鑒別。結、直腸與肛管疾病左半結腸和右半結腸腫瘤（癌）臨床表現(xiàn)的區(qū)別。右側結腸癌以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)，左側結腸癌以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀顯著。齒狀線臨床意義。上皮組織、神經支配、動脈來源、靜脈回流、淋巴引流以齒狀線為分界。之上：內痔，植物神經支配。（無痛覺）淋巴向上回流——入盆腔淋巴結。之下：外痔，脊神經支配。（有痛覺）淋巴向下回流——入腹腔淋巴結。結腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術方法。應在進行腸胃減壓、糾正水和電解質紊亂以及酸堿失衡等適當?shù)臏蕚浜螅缙谑┬惺中g。右側結腸癌作右半結腸切除一期回腸結腸吻合術。如病人情況不許可先作盲腸造口解除梗阻，二期手術行根治性切除。如癌腫不能切除，可行回腸橫結腸側側吻合。左側結腸癌并發(fā)急性腸梗阻時，也可手術切除、一期吻合。若糞便較多可行術中灌洗后予以吻合。若腸管擴張、水腫明顯，可行近端造口、遠端封閉。如腫物不能切除，可在梗阻部位的近側作橫結腸造口。術后行輔助治療，待腫瘤縮小降期后，再評估能否行二期手術行根治性切除。對腫瘤不能切除者，則行姑息性結腸造口。結腸癌手術方法的選擇。結腸癌根治手術：右半結腸切除術（適用于盲腸、升結腸、結腸肝曲的癌腫）。橫結腸切除術（適用于橫結腸癌）。左半結腸切除術（適用于結腸脾曲和降結腸癌）。乙狀結腸癌的根治切除術。結腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術：如腫物不能切除，可在梗阻部位的近側作橫結腸造口。術后行輔助治療，待腫瘤縮小降期后，再評估能否行二期手術行根治性切除。對腫瘤不能切除者，則行姑息性結腸造口。直腸癌手術方法的選擇。局部切除術：適用于早期瘤體小、T1、分化程度高的直腸癌。腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（Miles手術）：適用于腹膜折返以下的直腸癌。經腹直腸癌切除術（直腸低位前切手術、Dixon手術）：距齒狀線5cm以上的直腸癌。經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術（Hartmann手術）：適用于全身狀況很差，不能耐受Miles手術或急性梗阻不宜行Dixon手術的直腸癌病人。肝臟疾病肝癌的診斷方法和治療。凡是中年以上，特別是由肝病史的病人，如有原因不明的肝區(qū)疼痛、消瘦、進行性肝臟增大，應及時作詳細檢查。超聲影像學檢查和檢測甲胎蛋白，有助于早期診斷，甚至可檢出無癥狀、體征的微小或小肝癌。治療：手術切除：部分肝切除、肝移植。腫瘤消融。放射治療。經肝動脈和（或）門靜脈區(qū)域化療或經肝動脈化療栓塞。全身藥物治療。膽道疾病結石性膽囊炎的臨床表現(xiàn)和診斷。臨床表現(xiàn)：上腹部疼痛，開始時僅有上腹部不適感，逐漸發(fā)展至呈陣發(fā)性絞痛；夜間發(fā)作常見，飽餐常為誘因。疼痛放射至右肩、肩甲和背部。消化道癥狀。體格檢查：右上腹膽囊區(qū)域有壓痛，腹肌緊張及反跳痛，Murphy征陽性。診斷：典型的臨床表現(xiàn)、結合實驗室（白細胞升高）和影像學檢查（超聲可見膽囊增大、囊壁增厚，囊內結石顯示強回聲，其后有聲影）。AOSC的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)和治療原則。病因：膽管結石；膽道蛔蟲；膽道狹窄；膽管、壺腹部腫瘤；醫(yī)源性等。病理生理：細菌或感染膽汁進入循環(huán)，引起全身化膿性感染，大量的細菌毒素引起全身炎癥反應、血流動力學改變和MODS。臨床表現(xiàn)：Reynolds五聯(lián)征：黃疸、腹痛、高溫寒戰(zhàn)、休克、神經中樞系統(tǒng)受抑制。治療原則：立即解除膽道梗阻并引流。1、非手術治療：維持有效的輸液通道，盡快回復血容量；聯(lián)合應用足量抗生素；糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡；對癥治療。2、緊急膽管減壓引流：膽總管切開引流、T管引流；ENBD；PTCD。3、后續(xù)治療：去除病因，手術治療。上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道出血的病因及特點。食管或胃底曲張靜脈破裂引起的出血：一般很急，出血量到500-1000ml以上，可以引起休克。嘔血，單純便血較少。潰瘍、糜爛性胃炎、胃癌引起的胃或十二指腸球部的出血：一次不超過500ml，發(fā)生休克較少。嘔血為主，也可以便血為主。膽道出血：量一般不多，一次在200-300ml左右，很少引起休克，便血為主。胰腺疾病胰腺炎局部并發(fā)癥。胰腺及胰周組織壞死；胰腺及胰周膿腫；胰腺假性囊腫；胃腸道瘺；出血。急性胰腺炎非手術治療措施。禁食、胃腸道減壓。補液、防治休克：補充水、電解質、膠體。鎮(zhèn)痛解痙：鎮(zhèn)痛、解痙藥一起使用，可以使用嗎啡，雖然引起Oddi括約肌壓力增高，但對預后無影響。抑制胰腺分泌：H2受體阻滯劑（法莫替?。?；生長抑素（善寧、施他寧）；胰蛋白酶抑制劑。營養(yǎng)支持：早期全腸外營養(yǎng)，盡早恢復腸內營養(yǎng)?？股氐膽?。中藥。膽源性胰腺炎的治療原則。手術目的是取出膽管結石解除梗阻，通暢引流，根據(jù)是否有膽囊結石及膽管結石的處理方法不同。僅有膽囊結石，且癥狀較輕者，可在初次住院期間行膽囊切除。胰腺病情嚴重需要等待病情穩(wěn)定擇期行膽囊切除。合并膽管結石，且病情較嚴重或一般情況較差，無法耐受手術者宜急診或早期經纖維十二指腸鏡行Oddi括約肌切開、取石及鼻膽管引流。周圍血管與淋巴管疾病血栓閉塞性脈管炎的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)。病因：包括外界因素和內在因素，其中主動或被動吸煙是本病發(fā)生和發(fā)展的重要因素。病理生理：血管壁全層的非化膿性炎癥，管腔被血栓堵塞。炎癥消退，血栓機化，新生毛細血管形成。側支循環(huán)建立但不足夠代償，周圍組織出現(xiàn)缺血性改變。臨床表現(xiàn)：起病隱匿，進展緩慢，多次發(fā)作后癥狀逐漸明顯加重。①患肢怕冷，皮膚溫度降低，蒼白或發(fā)紺；②患肢感覺異常及疼痛，表現(xiàn)為間歇性跛行或靜息痛；③長期慢性缺血導致組織營養(yǎng)障礙改變，缺血性潰瘍或壞疽；④患肢遠側動脈搏動減弱或消失；⑤發(fā)病前或發(fā)病過程中出現(xiàn)復發(fā)性游走性淺靜脈炎。原發(fā)性下肢靜脈曲張診斷和鑒別診斷。大隱靜脈曲張常見。表現(xiàn)為下肢淺靜脈擴張、迂曲、下肢沉重、乏力感。踝部輕度腫脹和足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)性改變：