中國(guó)腹腔感染診治指南

最新：中國(guó)腹腔感染診治指南（全文）腹腔感染（IAI）是腹部外科常見(jiàn)病，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)外科感染與重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)腸痿外科醫(yī)師專業(yè)委員會(huì)組織相關(guān)專家制訂了《中國(guó)腹腔感染診治指南（2019版）》，關(guān)于腹腔感染的治療，指南主要提出以下推薦意見(jiàn)?？垢腥局委?抗感染治療時(shí)機(jī)（1）條件允許的情況下，一旦腹腔感染所致膿毒癥或膿毒癥休克的診斷明確，推薦1h內(nèi)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療；其余腹腔感染病人，起始抗感染治療越快越好，并且須考慮及時(shí)恰當(dāng)?shù)脑l(fā)病灶處理（BPS）。（2）如果距離前次用藥時(shí)間＞2個(gè)藥物半衰期，原發(fā)病灶處理術(shù)前1h內(nèi)或術(shù)中須重復(fù)給藥（BPS）。2抗感染藥物選擇初始經(jīng)驗(yàn)性治療（1）對(duì)于輕中度社區(qū)獲得性腹腔感染（CA-IAI）病人，推薦經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的單一用藥選用莫西沙星、頭孢哌酮-舒巴坦、厄他培南（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦），聯(lián)合用藥方案選用頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻脂、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星聯(lián)合硝基咪唑類藥物（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）。（2）重度CA-IAI病人，推薦經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的單一用藥選用亞胺培南-西司他丁、美羅培南等碳青霉烯類藥物或哌拉西林-他唑巴坦（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦），聯(lián)合用藥方案選用頭孢吡脂、頭孢他啶等三代頭孢菌素聯(lián)合硝基咪唑類藥物（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）。（3）對(duì)于HA-IAI病人，推薦經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的單一用藥選用亞胺培南-西司他丁、美羅培南等碳青霉烯類藥物（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦），聯(lián)合用藥方案選用頭孢吡脂、頭孢他啶等三代頭孢菌素聯(lián)合硝基咪唑類藥物（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）（4）對(duì)于。內(nèi)酰胺類藥物過(guò)敏的CA-IAI病人，可選擇莫西沙星或環(huán)丙沙星聯(lián)合硝基咪唑類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療方案（高質(zhì)量證據(jù)，條件推薦）。（5）不推薦替加環(huán)素作為腹腔感染的常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性治療方案，但在產(chǎn)生耐藥菌或其他抗生素療效不佳的情況下，可選擇含替加環(huán)素的聯(lián)合用藥方案（BPS）。降階梯策略推薦重度CA-IAI和醫(yī)院獲得性腹腔感染（HA-IAI）病人在微生物及藥敏結(jié)果指導(dǎo)下行降階梯治療（極低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）抗真菌治療（1）推薦使用氟康唑或棘白菌素治療腹腔念珠菌感染。建議輕中度CA-IAI病人使用氟康唑，重度CA-IAI和HA-IAI病人使用棘白菌素類抗真菌藥（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）。（2）由于兩性霉素B的不良反應(yīng)發(fā)生率更高，僅在其他抗真菌藥物不適用的情況下才推薦用于腹腔念珠菌感染（中等至低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）?？鼓c球菌治療（1）輕中度CA-IAI經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療中不需要覆蓋腸球菌（高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）。（2）重度CA-IAI與HA-IAI經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療中需要覆蓋腸球菌（中等質(zhì)量證據(jù)，條件推薦）。3抗感染治療的療程（1）感染源控制后的輕中度CA-IAI抗感染療程不應(yīng)＞4d（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）。（2）建議重度CA-IAI及HA-IAI的抗感染療程為7~10d（中等質(zhì)量證據(jù)，條件推薦）。（3）建議通過(guò)監(jiān)測(cè)PCT指導(dǎo)腹腔感染的抗感染療程（中等質(zhì)量證據(jù)，條件推薦）。營(yíng)養(yǎng)治療（1）推薦使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表22（NRS22）或危重病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)量表（NUTRIC）評(píng)價(jià)腹腔感染病人的營(yíng)養(yǎng)狀況（BPS）。（2）腹腔感染病人若存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療，以改善其預(yù)后（極低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）。（3）對(duì)能夠進(jìn)行胃腸喂養(yǎng)的腹腔感染病人，應(yīng)考慮在早期（24~72h內(nèi)）給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療（中等或極低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）；對(duì)無(wú)法進(jìn)行胃腸喂養(yǎng)或胃腸喂養(yǎng)不耐受的腹腔感染病人，應(yīng)盡早給予腸外營(yíng)養(yǎng)治療（極低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）；若單純給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法達(dá)到目標(biāo)能量供給，可聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行治療（低或極低質(zhì)量證據(jù)，條件推薦）。（4）對(duì)重度腹腔感染病人進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，建議初始給予的非蛋白熱量為83.6~104.5kJ/（kgd）[20~25kcal/（kgd）,1cal=4.18J],在病人可耐受前提下逐步恢復(fù)至正常需要量（低/中等質(zhì)量證據(jù)，條件推薦）;若無(wú)法實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可先給予低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)（＜20kcal/（kgd））,隨后需要根據(jù)病人的耐受性，實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的量（BPS）。（5）對(duì)輕中度腹腔感染病人進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，蛋白質(zhì)給予量建議為1.5g/（kgd）極低質(zhì)量證據(jù)，條件推薦）；而對(duì)重度病人，蛋白質(zhì)給予量建議為1.5~2.0g/（kgd）（中等質(zhì)量證據(jù)，條件推薦）。（6）對(duì)需要腸外營(yíng)養(yǎng)治療的腹腔感染病人，可使用含谷氨酰胺的免疫營(yíng)養(yǎng)制劑（低質(zhì)量證據(jù)，條件推薦）。（7）對(duì)需要特殊營(yíng)養(yǎng)治療的重癥腹腔感染病人，可使用具有抗氧化作用的維生素（維生素E和C）（低質(zhì)量證據(jù)，條件推薦）。（8）腹腔感染病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，推薦常規(guī)使用含魚(yú)油的免疫營(yíng)養(yǎng)制劑（極低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦），不推薦常規(guī)使用含精氨酸的免疫營(yíng)養(yǎng)制劑（極低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）。其他支持治療1連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）治療（1）在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，必要時(shí)可考慮加用CRRT治療膿毒癥（中等質(zhì)量證據(jù)，條件推薦）。（2）高劑量與常規(guī)低劑量的CRRT均可用于膿毒癥治療（中等質(zhì)量證據(jù)，條件推薦）。2糖皮質(zhì)激素腹腔感染發(fā)展為膿毒癥及膿毒癥休克的病人，若在液體復(fù)蘇及血管活性藥物治療后仍不能恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可考慮使用糖皮質(zhì)激素治療。當(dāng)需要使用糖皮質(zhì)激素治療時(shí)，建議使用低劑量氫化可的松（中等質(zhì)量證據(jù)，條件推薦）。3免疫調(diào)理對(duì)于合并膿毒癥的腹腔感染病人，不推薦使用免疫球蛋白（低質(zhì)量證據(jù)，條件推薦）。特定腹腔感染的診治1胰腺感染（1）中度重癥急性胰腺炎的手術(shù)治療可遵循延遲原則（極低質(zhì)量證據(jù)，條件推薦）。（2）重癥急性胰腺炎的治療優(yōu)先考慮抗生素非手術(shù)治療；如非手術(shù)治療效果不佳則考慮微創(chuàng)治療，如CT或B超引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺引流或內(nèi)鏡治療；在穿刺或內(nèi)鏡治療無(wú)效的情況下，可考慮手術(shù)治療（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）。2急性闌尾炎（1）推薦影像學(xué)檢查常規(guī)用于疑似急性闌尾炎的診斷（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）。（2）首選超聲用于疑似闌尾炎的診斷，尤其是青少年病人以及孕婦（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）。（3）若超聲診斷模糊或陰性而臨床疑似闌尾炎者，推薦CT掃描（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）。（4）若無(wú)輻射禁忌或超聲不可獲得，首選CT診斷急性闌尾炎（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）。（5）不推薦MRI常規(guī)用于疑似急性闌尾炎的診斷（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）。（6）對(duì)于超聲診斷模糊或陰性的疑似急性闌尾炎的孕婦，推薦MRI檢查（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）。（7）對(duì)拒絕急診手術(shù)或手術(shù)意愿不強(qiáng)烈的急性闌尾炎病人，可暫予以抗感染為主的非手術(shù)治療；但須強(qiáng)調(diào)保守治療存在復(fù)發(fā)與中轉(zhuǎn)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，以上意見(jiàn)均適用于單純與復(fù)雜闌尾炎病人（極低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）。（8）建議接受手術(shù)治療的急性闌尾炎病人在24h內(nèi)接受手術(shù)（低質(zhì)量證據(jù)，條件推薦），若無(wú)相關(guān)禁忌證，建議行腹腔鏡手術(shù)（低質(zhì)量證據(jù)，條件推薦）。（9）推薦使用穿刺引流治療闌尾周圍膿腫（中等或極低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦