外科主治醫(yī)師資格筆試專業(yè)知識考點(diǎn)解析 (12)：肛管直腸疾病

外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)相關(guān)專業(yè)知識/專業(yè)知識第2頁第十二章肛管直腸疾病肛管直腸疾病

一、檢查方法*

1.直腸指檢的體位

2.直腸指檢的意義

地位簡單而最重要的檢查方法，對及早發(fā)現(xiàn)肛管、直腸癌意義重大對應(yīng)

疾病痔多較柔軟捫不到，血栓時(shí)可捫到硬結(jié)肛瘺肛門外可見瘺管外口，指診可捫到瘺管呈條索狀物息肉可捫到質(zhì)軟、活動(dòng)的圓形腫物，有蒂，指套有新鮮血跡肛管直腸癌捫到菜花狀腫物，質(zhì)硬，腸腔有狹窄，指套上常有膿血和黏液本章疾病特點(diǎn)小結(jié)

3.特殊檢查方法檢查備注肛鏡可直視觀察直腸肛管黏膜有無充血、潰瘍、息肉、痔塊、腫瘤等病變，并取活檢或予以治療直腸鏡與乙狀結(jié)腸鏡觀察距離可到25～30cm氣、鋇雙重造影可觀察全結(jié)腸有無病變

二、肛裂、直腸肛管周圍膿腫、肛瘺、痔和直腸息肉

【先看看這些小概念】前哨痔肛裂時(shí)下端皮膚因炎癥、水腫及靜脈、淋巴回流受阻，形成帶狀皮垂向下突出肛門外混合痔由直腸上、下曲張靜脈叢相互吻合而成環(huán)形痔混合痔的晚期突出肛門外，在肛周呈梅花狀，稱為環(huán)狀痔，也稱花圈痔嵌頓痔痔核脫出肛門外，括約肌痙攣嵌頓，導(dǎo)致水腫，淤血，壞死伴劇痛（一）痔：直腸黏膜下和肛管皮膚下直腸靜脈叢淤血、擴(kuò)張和屈曲而形成的柔軟靜脈團(tuán)，并因此而引起出血、栓塞或團(tuán)塊脫出。

1.分類分類特點(diǎn)內(nèi)痔位于齒狀線以上，表面覆蓋直腸黏膜。好發(fā)于直腸下端的左側(cè)、右前或右后方（截石位3、7、11點(diǎn)）外痔位于齒狀線下方，表面覆蓋肛管皮膚混合痔直腸上、下靜脈叢互相吻合，由齒狀線上、下靜脈叢同時(shí)曲張而形成2.臨床表現(xiàn)（九版P404）內(nèi)痔（無痛+出血+痔塊脫出）I期排便時(shí)無痛性出血+痔塊不脫出Ⅱ期便血加重，嚴(yán)重時(shí)呈噴射狀+痔塊能出能進(jìn)Ⅲ期便血量常減少+痔塊能出不能進(jìn)（需手托回）IV期痔塊長期脫出于肛門外或回納后又即脫出外痔一般肛門不適、潮濕+局部瘙癢血栓性肛門劇痛，排便、咳嗽時(shí)加劇+肛門表面可見暗紫色卵圓形腫物混合痔兼有內(nèi)、外痔的特征3.輔助檢查

肛門鏡檢查可見肛管齒狀線附近突出的痔。

4.治療原則

坐浴+手術(shù)如吻合器法痔上直腸黏膜環(huán)切釘合術(shù)（保守?zé)o效，脫出嚴(yán)重者）+物理療法+注射+套扎。

（二）肛裂概念本質(zhì)肛管皮膚層裂傷后的小潰瘍、經(jīng)久不愈好發(fā)后正中部位多見臨表典型疼痛、便秘和出血體征肛裂三聯(lián)征，即肛裂、前哨痔和齒狀線上相應(yīng)的乳頭肥大，就可確診治療一般坐浴+緩瀉劑或液狀石蠟+多吃蔬菜水果+普魯卡因麻醉去除括約肌痙攣手術(shù)肛裂切除術(shù)（最常用）（三）直腸肛管周圍膿腫臨床表現(xiàn)疼痛性質(zhì)全身中毒局部體征特點(diǎn)肛門周圍膿腫

最常見持續(xù)性跳動(dòng)性疼痛，排便時(shí)加重不明顯病變處明顯紅腫，有硬結(jié)皮下膿腫坐骨肛管間隙膿腫持續(xù)性脹痛，逐漸加重，繼持續(xù)性跳痛明顯肛門患側(cè)紅腫，雙臀不對稱位置較深，膿腫較大達(dá)60-90ml骨盆直腸間隙膿腫局部癥狀輕早期就非常明顯不顯著；直腸壁上觸及腫塊隆起位置深，膿腫大治療非手術(shù)治療聯(lián)合應(yīng)用抗生素；溫水坐??；局部理療；口服緩瀉劑或石蠟油以減輕病人排便疼痛手術(shù)診斷明確切開引流（術(shù)后易肛瘺）（四）肛瘺（9版401）概述本質(zhì)與肛周皮膚相通的感染性管道，內(nèi)口位于齒狀線附近，外口位于肛周皮膚上，經(jīng)久不愈病因多為化膿性感染所致，少數(shù)為結(jié)核性分類低位外括約肌深部以下高位外括約肌深部以上簡單一個(gè)瘺管復(fù)雜多個(gè)瘺管、瘺口臨表視診肛門周圍發(fā)現(xiàn)有外瘺口，有膿液流出指診捫到條索狀瘺管造影可發(fā)現(xiàn)有瘺管的存在即可做出診斷治療：不能自愈，必須手術(shù)

瘺管全部切開，靠肉芽生長使傷口愈合適用低位肛瘺

三、肛管及肛門周圍惡性腫瘤

肛管癌

好發(fā)：發(fā)生在肛管肌膚；

病理：多為鱗狀上皮癌；

轉(zhuǎn)移：主要向兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

治療：行根治性手術(shù)時(shí)必須考慮同時(shí)清除已轉(zhuǎn)移的兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)。

（一）鱗狀上皮細(xì)胞癌

1.臨床表現(xiàn)

（1）肛管癌：持續(xù)性疼痛為主要表現(xiàn)，便后加重。早期有少量便血。

（2）肛周癌：肛門周圍腫塊，生長緩慢，侵犯括約肌者可伴疼痛。

2.治療

（1）局部切除：適合腫瘤較小、表淺、可活動(dòng)、無轉(zhuǎn)移現(xiàn)象、活檢示腫瘤分化良好者。

（2）腹會(huì)陰聯(lián)合切除加永久性人工肛門（Miles手術(shù)）。

（3）放療及化療。（二）基底細(xì)胞癌

1.臨床表現(xiàn)多數(shù)患者有腫塊感覺及潰瘍，其他癥狀有出血、疼痛、瘙癢及分泌物。典型病變?yōu)槁越Y(jié)節(jié)，緩慢增大，中央形成潰瘍，周圍繞以珍珠樣隆起的邊緣。

2.治療廣泛的局部切除為主，個(gè)別術(shù)后可用放療。

（三）惡性黑色素瘤

1.臨床表現(xiàn)

（1）脫垂癥狀：肛門部有黑色腫塊脫垂，似血栓痔或嵌頓痔。

（2）便血：多為鮮血或有黑色溢液，味惡臭。

（3）肛管直腸刺激癥狀。

（4）局部可見突起型腫塊，3～6cm，外形似蕈傘，有短而寬蒂，或結(jié)節(jié)狀似菜花。大部呈紫黑色或褐黑色。

2.治療手術(shù)切除。診斷早，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者可行腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)。有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者可行腫瘤姑息切除，輔以化療及免疫治療。直腸肛管手術(shù)時(shí)常用的體位是

A.折刀

B.膝胸位

C.左側(cè)臥位

D.截石位

E.蹲位

『正確答案』D患者大便變細(xì)，便意頻繁，首先應(yīng)行

A.直腸指診

B.糞便培養(yǎng)+藥敏

C.X線鋇劑灌腸

D.纖維結(jié)腸鏡

E.乙狀結(jié)腸鏡

『正確答案』A肛裂三聯(lián)征是指

A.疼痛、出血、前哨痔

B.肛裂、出血、前哨痔

C.肛裂、前哨痔、肛乳頭肥大

D.便秘、出血、前哨痔

E.疼痛、便血、出血

『正確答案』C男，32歲，肛門脹痛，逐漸加重，伴畏寒發(fā)熱3天，查體：左側(cè)肛門皮膚稍紅，指診發(fā)現(xiàn)距肛門4cm，左側(cè)偏后有明顯壓痛、脹痛。首先考慮

A.骨盆直腸間隙膿腫

B.直腸壁內(nèi)膿腫

C.肛門周圍膿腫

D.坐骨直腸間隙膿腫

E.括約肌間膿腫

『正確答案』D男，34歲，因肛周持續(xù)性劇烈疼痛伴低熱3天就診。檢查發(fā)現(xiàn)肛旁明顯紅腫，有硬結(jié)。診斷為

A.直腸黏膜下膿腫

B.肛周膿腫

C.骨盆直腸間隙膿腫

D.坐骨肛管間隙膿腫

E.高位間隙膿腫

『正確答案』BA.肛周膿腫

B.混合痔

C.血栓性外痔

D.肛裂

E.肛瘺

1.肛門突然出現(xiàn)紫紅色痛性腫塊

2.大便帶鮮血，排便時(shí)及便后有劇烈疼痛

『正確答案』C、D男，51歲，膿血便半年余，纖維結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)距肛門11cm處直腸前壁有一腫物，直徑1cm，基底寬，病理證實(shí)為直腸息肉惡性變，手術(shù)方式應(yīng)選擇

A.經(jīng)肛門局部切除

B.腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)

C.經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)

D.乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)

E.骶后徑路局部切除術(shù)

『正確答案』CA.Dixon手術(shù)