神經(jīng)內(nèi)科似腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤的腦梗死病例報告專題報告

神經(jīng)內(nèi)科似腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤的腦梗死病例報告專題報告腦梗死是指因腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧所導(dǎo)致的局限性的腦組織缺血性壞死或軟化，老年人是高發(fā)人群。而腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤作為最常見的顱內(nèi)惡性腫瘤，老年人發(fā)病率很高，由于二者首發(fā)癥狀相似，且顱腦CT的影像學(xué)表現(xiàn)多呈低密度樣改變，因而容易導(dǎo)致漏診和誤診。近年來，國內(nèi)外文獻(xiàn)中對腦梗死誤診為腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤的病例報告逐漸增多。本文報告1例似腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤的腦梗死病例。1.病例資料患者女，75歲，以“頭痛1個月，加重伴右下肢無力3d”為主訴入院。1個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，3d前癥狀進(jìn)行性加重，伴右下肢無力、活動受限，口角向左側(cè)偏斜，雙眼視力下降，不伴意識障礙、惡心嘔吐、大小便失禁等。頭顱MR提示，右側(cè)額顳葉占位（圖1）。為進(jìn)一步診治入院。既往有原發(fā)性高血壓8a，2型糖尿病3a，平時規(guī)律服用二甲雙胍控制血糖，規(guī)律服用吲達(dá)帕胺片（壽比山）控制血壓，血壓、血糖控制可。入院后體格檢查：T37.0℃，R19次/min，P82次/min，BP136/86mmHg（1mmHg＝0.133kPa），心肺腹檢查未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：反應(yīng)遲鈍，神志清楚，檢查合作。左眼視力0.2，右眼視力0.25。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.3cm，對光反射存在。雙側(cè)額紋對稱，口角向左側(cè)偏斜，伸舌偏左。雙側(cè)軟腭上抬有力，軟腭居中，咽反射存在。雙上肢肌力5級，左下肢肌力5級，右下肢肌力3級。四肢肌張力正常，腱反射正常，雙側(cè)淺感覺正常。雙側(cè)Babinski征陰性，共濟(jì)檢查欠合作。腦膜刺激征陰性。入院后復(fù)查頭顱MRI示，右側(cè)額顳葉占位。排除手術(shù)禁忌證后于氣管全麻下行“右側(cè)額顳葉占位病變切除術(shù)”，術(shù)中患者取仰臥位，右額頂發(fā)跡內(nèi)馬蹄狀切口，頭皮劃線。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾。切開頭皮，頭皮夾止血，骨膜下剝離皮肌瓣，翻向額底，頭皮拉鉤牽開。顱骨鉆孔，銑開骨瓣，取出骨瓣，沖洗骨窗，骨蠟止血，骨窗周緣懸吊硬膜，弧形切開硬膜，向周圍翻轉(zhuǎn)，用棉片保護(hù)。右側(cè)額葉皮層黃染，部分見暗紅色血凝塊，腫瘤血供差，部分壞死，壞死部分與血凝塊混雜，分塊近全切除腫瘤組織后，瘤腔電灼出血點徹底止血，直至沖洗水清亮，間斷縫合硬腦膜，貼敷人工硬腦膜修補(bǔ)，回納骨瓣，并以鈦片、鈦釘固定，放置引流管于皮下，另戳孔引出，間斷縫合顳肌、帽狀腱膜及皮膚。接引流袋，傷口消毒，敷料包扎。術(shù)后4d患者右下肢肌力恢復(fù)至Ⅳ＋，口角恢復(fù)正常無偏斜，復(fù)查頭顱CT示，右側(cè)額葉術(shù)后改變，術(shù)區(qū)周圍見少許腦組織水腫（圖2）。

圖1術(shù)前MRＩ診斷右側(cè)額顳葉占位；圖2右側(cè)額顳葉術(shù)后改變，術(shù)區(qū)周圍見少許腦組織水腫術(shù)后1個月進(jìn)行隨訪，患者雙下肢肌力基本對稱，能自主行走、活動及負(fù)重，口角恢復(fù)正常無偏斜，頭痛癥狀未出現(xiàn)。病理診斷：［右側(cè)額葉］結(jié)合ＨＥ形態(tài)及免疫組化，符合血管畸形伴出血梗死。免疫組化結(jié)果顯示，CD15（散在＋），CD34（血管＋），CD68（＋），CK（AE1/AE3）（－），CFAP（灶狀＋），Ki67（＋約10%），Nestin（－），NeuN（－），NF（＋），Olig－2（散在＋）（圖3）。隨訪至今未復(fù)發(fā)，目前仍隨訪中。圖3術(shù)后病理診斷2.討論腦梗死和腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤均為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，但治療和處理方式不同，因此二者的鑒別診斷非常重要，直接影響治療方案的選擇和預(yù)后。腫瘤樣腦梗死又稱為慢性腦梗死，以進(jìn)行性局灶性病變?yōu)樘卣?，其原因為梗死后可發(fā)生血管性、細(xì)胞性或間質(zhì)性腦水腫，而使臨床過程似顱內(nèi)腫瘤。膠質(zhì)瘤是神經(jīng)上皮來源的腫瘤，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的原發(fā)性腫瘤，而高級別膠質(zhì)瘤惡性程度高，細(xì)胞及組織分化差，異型性明顯，腫瘤呈彌漫性浸潤性生長，沒有明顯邊界，異常新生血管產(chǎn)生豐富，血管生產(chǎn)情況是腫瘤分級的重要參考依據(jù)。腦梗死可以誤診為腦腫瘤，包括膠質(zhì)瘤、膽脂瘤、轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤，甚至被誤診為腦膜瘤，而腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤有時會被誤診為腦梗死。病史不典型的腦梗死與腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤在臨床診斷上有很大困難，但從此病例中仍可找到一些有助于鑒別診斷的特點。（1）腦梗死的起因主要是腦供血障礙，腦組織缺血4～6h后，神經(jīng)元發(fā)生細(xì)胞變性，繼而完全壞死，在短期內(nèi)出現(xiàn)腦腫脹，因此，腦梗死常起病急，發(fā)展速度快，繼續(xù)觀察常逐漸穩(wěn)定，病灶逐漸縮小，而腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤一般病史較長，臨床癥狀呈進(jìn)行性加重，瘤卒中以在緩慢進(jìn)展的基礎(chǔ)上突然加重為特征。（2）影像學(xué)特征：腦梗死病灶區(qū)增強(qiáng)的發(fā)生率可在85%以上。一般認(rèn)為，與梗死后血腦屏障的破壞、毛細(xì)血管的增生和側(cè)支循環(huán)的建立及過度灌注有關(guān)，可表現(xiàn)為腦回狀強(qiáng)化、點片狀強(qiáng)化、團(tuán)塊狀和環(huán)狀強(qiáng)化，而這種變化不出現(xiàn)在腦腫瘤中，因而可作為腦梗死的特征性表現(xiàn)。腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤一般有其特定