醫(yī)學知識一利尿劑

利尿劑

概念泛指一類通過增加尿液溶質(zhì)及水分排出而減少細胞外液的藥物，通過影響腎小球濾過、腎小管重吸收和分泌等功能實現(xiàn)其利尿作用。原尿生成示意圖原尿180L，Na+600g終尿1～2L，Na+3～5g腎小管重吸收近曲小管毛細血管上皮細胞NaHCO3Na+H+2HCO3H2OCO2CACA-HCO3H+Na+-HCO3H2O+CO2乙酰唑胺+CO2H2CO3++碳酸酐酶=CANa+在近曲小管主要通過H+-Na+交換被重吸收

近曲小管的重吸收機制Na+上皮細胞ATP間液2Cl-K+Na+-K+-2CL-共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)Cl-K+Na+Na+Na+、K+、CL-通過Na+-K+-2CL-共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)完成重吸收K+

髓袢升枝粗段的重吸收機制腎小管腔遠曲小管遠端和集合管重吸收Na+的方式:

1、Na+-K+交換,受醛固酮的調(diào)節(jié)

2、H+-Na+

交換。

HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮質(zhì)髓質(zhì)HO2HO2降支髓袢升支粗段Na+Na+ClClCA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪類螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶髄質(zhì)高滲腎小管的重吸收與藥物作用部位

利尿劑分類利尿劑按藥效可為分：1、高效利尿劑：速尿、布美他尼、托拉塞米。2、中效利尿劑：主要為噻嗪類利尿藥。3、低效利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯喋啶等。

利尿劑分類按作用機制分為噻嗪類襻利尿劑醛固酮拮抗劑碳酸酐酶抑制劑滲透性利尿劑

常用利尿劑二、常用的利尿藥（一）高效利尿藥（袢利尿劑）呋噻米（furosemide，速尿,呋喃苯胺酸）布美他尼(bumetanide)[作用]該作用迅速、強大、短暫。1、對水和電解質(zhì)排泄的作用

主要抑制髓袢升支粗段髓質(zhì)部，抑制Na+－K+-2

Cl-同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng),使尿中的Na+、K+、Cl-重吸收↓，降低腎的稀釋與濃縮功能，同時髓質(zhì)間液滲透壓隨之降低，故排出大量的等滲尿液。此段抑制排鈉量的23％。2、擴張血管袢利尿劑有擴張腎血管（抑制PG分解酶的活性，使PGE2活性增強），增加腎血流量，故有利于防治急性腎功能衰竭。同時，還可擴張肺部容量血管

降低肺毛細血管通透性加上其利尿作用，減少血流量和回心血量，↓充血性心衰患者左室充盈壓，↓肺充血。[應用]1.嚴重水腫對心、肝、腎性水腫有效，多用于其他利尿藥無效的頑固性水腫。2.急性肺水腫和腦水腫：常用速尿，通過利尿和擴張血管，減少血容量和細胞外液，進而減少回心血量。3.預防急性腎功能衰竭：通過利尿，促進有害物質(zhì)的排泄和減輕腎小管變性壞死。4.藥物中毒：通過利尿加速毒物排泄。Fig.

Tubulartransportsystemsofdiureticsanddehydrants高效能利尿藥[不良反應]1.水和電解質(zhì)紊亂：可致血容量降低，低血鉀、低血鈉、低血氯性堿中毒和高尿酸血癥，長期使用應補鉀。2.胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹瀉，可致胃及十二指腸潰瘍。3.耳毒性：表現(xiàn)為耳鳴、眩暈或暫時性耳聾。利尿酸的耳毒性比速尿大，更易引起永久性耳聾。本類藥物應避免與氨基甙類抗生素合用。4.抑制尿酸排泄，可引起高尿酸血癥。（二）中效利尿藥

氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide)、

芐氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪、吲達帕胺為臨床常用的一類口服利尿藥和降壓藥。

吲達帕胺具有不影響作用強.丟鉀少.不影響糖耐量和血脂且不良反應少的特點。[作用]為中等強度。1.利尿作用：作用于腎小管髓袢升支粗段皮質(zhì)部（遠曲小管前端）抑制Cl-－Na+的同相轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，降低NaCI的重吸收（僅影響尿液的稀釋過程）。此段重吸收Na+為原尿Na+量的10％－15％。2.降壓作用。3.抗利尿作用：可能與抑制磷酸二酯酶，使遠曲小管和集合管cAMP增加（提高遠曲小管對水的通透性，亦增加NaCI的排出，使血漿滲透壓降低）有關。[應用]1.各種水腫：為輕、中度心性水腫的首選藥。2.高血壓：作為一線降壓藥與其他藥物合用，減少不良反應，提高療效。3.腎性尿崩癥和加壓素無效的中樞性尿崩癥。Fig.

Tubulartransportsystemsofdiureticsanddehydrants中效能利尿藥[不良反應]1.長期應用可引起電解質(zhì)紊亂，如低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥等。2.代謝性變化反復使用可出現(xiàn)高血糖癥、高脂血癥、高尿酸血癥。糖尿病者慎用。（三）低效利尿藥

醛固酮拮抗劑：安體舒通(螺內(nèi)酯)；

K+－Na+交換抑制劑：氨苯喋啶。1、為保鉀利尿藥，作用弱、慢、持久。2、主要的副作用是高鉀血癥。[作用]為醛固酮的競爭性拮抗劑，對抗醛固酮在遠曲小管及集合的留鈉排鉀作用，干擾醛固酮對K－Na+

交換的調(diào)節(jié)作用，使Na+及水排出增加。安體舒通（螺內(nèi)酯）常與噻嗪類使用，用于伴有醛固酮增多的頑固性的心、肝、腎性水腫。久用致高血鉀癥。應用氨苯喋啶作用直接抑制遠曲小管及集合管的K+－Na+交換，產(chǎn)生排鈉利尿作用。作用比安體舒通強，且不受血中醛固酮的影響。[應用]常與中效、高效利尿藥合用于肝硬化腹水及其他頑固性水腫。臨床用藥原則1、心性水腫用強心苷+噻嗪類藥2、腎性水腫宜低鈉飲食.臥床休息一般不用利尿藥必要時使用，臨床用藥原則：1、心性水腫用強心苷+噻嗪類藥2、腎性水腫宜低鈉飲食.臥床休息一般不用利尿藥必要時使用3、肝性水腫先用醛固酮受體拮抗藥，再用噻嗪類藥無效時合用4、急性肺水腫和腦水腫綜和措施、IV強效利尿藥；對于后者，宜與甘露淳合用5、急性腎功能衰竭應早期使用強效利尿藥脫水藥(滲透性利尿藥)甘露醇、山梨醇、葡萄糖(50%)其特點：易經(jīng)腎小球濾過；不被腎小管再吸收；不被代謝；不易從血管透入組織。

[作用]1.利尿：脫水藥分子使腎小管腔內(nèi)滲透壓升高，阻止水、Na+、K+、Cl-的再吸收，從而增加尿量。2.脫水：提高血漿滲透壓，使組織中潴留的水分轉(zhuǎn)移到血液。[應用]1.腦水腫、青光眼。2.預防急性腎功能衰竭：通過利尿以維持足夠尿量和減輕腎間質(zhì)水腫和腎缺血。脫水藥的作用、應用及禁忌癥

20％甘露醇（高濃度大劑量快速靜注）血漿滲透壓↑

小管液滲透壓↑原型濾過

水重吸收↓滲透性利尿

水從組織間液進入血液脫水

血容量↑心負荷↑

心衰禁用!

急性腎衰

治療治療腦水腫青光眼

治療利尿劑的副作用——腎臟利尿劑依賴——長期應用者腎小管間質(zhì)損害——腎間質(zhì)纖維化氮質(zhì)血癥——球管反饋滲透利尿劑——急性腎衰（甘露醇、高滲葡萄糖、山犁醇）慢性腎功能不全——加劇，血肌酐升高中藥性腎病——木通腎病患者使用利尿劑應思考的問題(注意事項)使用利尿劑的目的利尿消腫降壓糾正心衰、降低死亡率減輕腎臟水腫——尤其腎間質(zhì)水腫糾正電解質(zhì)紊亂——稀釋性低鈉血癥治療使少尿型ARF向非少尿型ARF轉(zhuǎn)化其他：減少腎小管內(nèi)的蛋白管型

腎病患者使用利尿劑應思考的問題(注意事項)有無適應征、對特發(fā)性水腫者不應隨意使用利尿劑患者有效循環(huán)容量是處于高容量、正常、還是低容量低容量下——擴容后再使用（代血漿、賀斯、白蛋白等）患者是否使用激素——以醛固酮拮抗劑為主、還是其他利尿劑患者有無高凝狀態(tài)——發(fā)生血栓的危險性——利尿的強度要重視利尿劑對血鈣、血鎂的影響——呼吸肌痙攣新舊利尿合劑的應用——腎動靜彩超——RI利尿劑對腎病患者高脂血癥的影響——？利尿長期使用——橫紋肌溶解癥？目前還沒有公認的利尿劑抵抗的定義。在已經(jīng)提出的幾個定義中，一個被廣泛引用的定義是--足夠劑量或增加劑量也無法解除水腫充血癥狀。在此我們列舉一些臨床上適用但尚未被臨床醫(yī)生統(tǒng)一認可的定義：①每天使用呋塞米80mg以上仍然持續(xù)性水腫；②鈉排出量占負荷的比例<0.2%；③160mg呋塞米口服，每天兩次，排鈉量少于90mmol。利尿劑抵抗定義經(jīng)驗觀點是，使用利尿劑后充血水腫癥狀的持續(xù)存在，既所謂的利尿劑抵抗。此處我們介紹三種客觀方法來評估利尿劑應答：①使用40mg呋塞米或者相當此劑量的其他利尿藥物，體重減輕一個單位；②住院期間每使用40mg呋塞米或者相當此劑量的其他利尿藥物，體重減輕一公斤；③利鈉反應可通過尿鈉和尿中利尿劑的量來評估。利尿劑抵抗定義1、排除不符合該療法的病人，并嚴格限制此類患者鈉的攝入。2、合體可對抗袢利尿劑的利鈉排泄作用，故非甾體抗炎藥的使用容易產(chǎn)生利尿抵抗。利尿劑抵抗治療方案3、改用另一種能充分吸收的袢利尿劑。例如，布美他尼和托拉噻米比呋喃苯胺酸具有更好的生物利用度。在TORIC研究發(fā)現(xiàn)，患有心衰的門診病人使用布美他尼和托拉塞米比使用呋喃苯胺酸及其它利尿劑有更明顯的利尿改善，而且前者45.8%的患者心功能改善一個級別，后者只有37.2%。一個2025人的研究證實了以上的發(fā)現(xiàn)。紐約心臟協(xié)會傾向選用托拉塞米，無論病人是否有利尿抵抗都規(guī)定足量使用袢利尿劑。利尿劑抵抗治療方案4、口服藥物途徑轉(zhuǎn)變?yōu)殪o脈注射途徑可以改善利尿劑的效力，因為靜脈注射避免了藥物在腸道的吸收。研究人員表示，相對于彈丸注射，持續(xù)灌注療法可利尿、改善腎功能并減少不良反應。在利尿劑最優(yōu)化評估的隨機試驗中并沒有發(fā)現(xiàn)兩種方式在治療應答及結局的不同，彈丸注射組利尿劑劑量及腎功能惡化的發(fā)生率都比持續(xù)灌注組高。但是彈丸注射在臨床工作中并不能像其他試驗研究一樣的得到廣泛的應用，因為藥物使用劑量是由臨床癥狀及體征決定的。利尿劑抵抗治療方案1、利尿劑聯(lián)合療法五、具體療法剖析如果靜脈用袢利尿劑療效不顯著，二聯(lián)療法或許能改善利尿效力。加用噻嗪類的藥物可通過抑制遠端小管鈉的重吸收來增加鈉的排泄。且噻嗪類的藥物的半衰期長于袢利尿劑，所以在袢利尿劑終止作用時，噻嗪類可繼續(xù)發(fā)揮作用防止利尿后鈉潴留的發(fā)生。聯(lián)合療法的不良反應有低鉀血癥、低鈉血癥、脫水、腎功能惡化及代謝性酸中毒。所以必須對服用這些藥物的病人進行嚴密的監(jiān)測。具體療法剖析袢利尿劑中加入美托拉宗對心衰患者有顯著的利尿作用，因為美托拉宗在低GRF時也能發(fā)揮利尿作用。大部分的鈉在近端小管被重吸收，當使用可以作用于該部位的利尿劑時，患者可有獲益。在健康志愿者中，把呋喃苯胺酸加入乙酰唑胺，僅能發(fā)揮較小的利尿作用。具體療法剖析臨床應用聯(lián)合療法一直未達成明確共識，大多是憑借醫(yī)生的個人經(jīng)驗?；趯撛诓l(fā)癥的考慮，用聯(lián)合療法來治療門診病人意味著需要對日常實驗檢查及體液狀態(tài)進行監(jiān)測。聯(lián)合使用小劑量的MRA或保鉀利尿劑可以避免低鉀血癥的出現(xiàn)。托伐普坦，加壓素V2受體拮抗劑扮有潛在的預防低鈉血癥的角色。具體療法剖析近期有學者提出來利尿劑中額外添加小劑量（3ug/kg/min)多巴胺的理論，這種療法能夠改善腎血流，從而修改腎功能促進利尿。ROSE的研究者對患有急性心衰和腎功能不全的病人在利尿劑療法的基礎上加入小劑量多巴胺（2ug/kg/min)，小劑量奈西立肽（人工合成的B型尿利鈉肽0.005ug/kg/min）或安慰劑后是否具有減輕充血水腫及保護腎功能的作用進行了測試。研究表明多巴胺和奈西立肽對尿量及胱抑素C都沒有明顯影響，多巴胺和奈西立肽對利尿劑療法沒有額外的受益。具體療法剖析隨后的研究也證實了上述實驗的發(fā)現(xiàn)。盡管多巴胺在心衰失代償Ⅱ期有著良好的前景。研究人員在急性心衰失代償Ⅱ期研究中發(fā)現(xiàn)多巴胺并不能改善急性心衰患者的利尿應答。盡管缺少證據(jù)，小劑量多巴胺仍然在臨床中被廣泛應用，因為多巴胺被認為可以通過改善腎功能增加利尿，或許它可使那些運用其它方法失敗的患者受益。具體療法剖析4、高滲性生理鹽水聯(lián)合使用利尿劑五、具體療法剖析超濾是一種可以有效移出液體的方法，在壓力差的作用下，通過半透膜濾過血漿里的水，這樣就產(chǎn)生了等滲的超濾液。在兩個對比利尿療法及超濾的隨機試驗（RAPID-CHF和UNLOAD)中，水丟失的重量相似。但是超濾與降低心衰的再住院率有關聯(lián)。但是這種結果并未確定。CARRESS-HF研究人員分析了188位患有急性心衰和心腎綜合征的病人對超濾的反應情況。具體療法剖析1）加壓素V2受體拮抗劑(托伐普坦)，對低鈉血癥患者增