抗菌藥的科學(xué)給藥方案

抗菌藥的科學(xué)給藥方案為了確保抗菌藥的有效性與安全性，必須重視科學(xué)的給藥方案，其中包括：①給藥途徑：輕癥感染可口服，能口服的不必注射給藥。重癥感染及全身性感染先予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)后減量或及時改為注射或口服即序貫治療、轉(zhuǎn)換治療。有的品種受劑型限制，可改用其他合適品種，如靜滴頭孢他定后病情明顯好轉(zhuǎn)可適當減量，或改用頭孢布烯等口服第三代頭孢維持。應(yīng)糾正“凡抗菌藥都靜滴”的錯誤觀點，靜脈給藥雖然起效快，但一旦污染或過敏出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)則風險很大，故通常避免靜脈推注抗菌藥。原則上任何抗菌藥均應(yīng)從單獨的靜脈皮條進藥，不允許與其他抗菌藥或其他藥物混合給藥，以免肉眼不能發(fā)現(xiàn)、至今尚未了解的藥物間的理化反應(yīng)或相互作用產(chǎn)生嚴重的反應(yīng)。為了減緩細菌耐藥和避免致敏,應(yīng)嚴格限制局部用藥.②劑量：重癥感染和藥物不易達到的部位的感染，其劑量宜大，采用治療劑量高限；而治療單純性下尿路感染可用較小劑量，即治療劑量低限。老人、小兒、肝、腎功能不全者等的藥物劑量必須嚴格調(diào)整，有條件的還需作血藥濃度監(jiān)測，實行個體化給藥。③次數(shù)：青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素、利奈唑胺等“時間依賴性”抗菌藥，其殺菌效能主要取決于血藥濃度超過致病菌最低抑菌濃度MIC的時間（T>MIC），故應(yīng)一日多次給藥；有報道稱，當T>MIC相當于給藥間期的40～50％時，其臨床有效率超過85％，當T>MIC長達給藥間期的60～70％時，其細菌根治率高。某些頭孢菌素口服緩釋制劑的T>MIC延長，并減少了給藥次數(shù)，增加了依從性，在臨床中值得擴大驗證。而氟喹諾酮類、氨基糖苷類、甲硝唑等“濃度依賴性”抗菌藥的殺菌效能主要取決于血藥濃度，故可一日給藥一次，其療效提高，而不良反應(yīng)并未明顯增多，除非嚴重感染時也可一日分2次給藥。④療程：療程決取于感染的種類。通常較重的感染在抗菌治療后待癥狀、體征、體溫恢復(fù)正常，還需繼續(xù)用藥3～4天，各種感染用藥具體療程不一。嚴重感染、深部真菌感染、結(jié)核病的療程更長。同樣是細菌性腦膜炎，通常流行性腦膜炎（腦膜炎球菌感染）的療程5～7d；而流感桿菌腦膜炎療程>10d；肺炎球菌腦膜炎需退熱后繼續(xù)用藥10～14d；革蘭陰性菌腦膜炎療程則需>4w；隱球菌腦膜炎療程3月（常同時鞘內(nèi)注射兩性霉素B）；而結(jié)核性腦膜炎療程一般需1.5～2年。⑤聯(lián)合用藥必須嚴格掌握適應(yīng)證：即病原菌不明的嚴重感染，包括免疫缺陷者嚴重感染；單一抗菌藥不能控制的混合感染，如需氧菌或厭氧菌混合感染;單一抗菌藥不能控制的重癥感染，如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎；病原菌易產(chǎn)生耐藥的長程治療如結(jié)核病、深部真菌感染；及借助其協(xié)同作用的聯(lián)合用藥以提高療效或減少劑量降低毒副反應(yīng)。應(yīng)糾正“一律聯(lián)合用藥治療感染”的習慣，盲目聯(lián)合用藥有相互拮抗可能,若奏效難定何藥起主要作用，不知停用何種藥；若出現(xiàn)不良反應(yīng)，難定何藥所致，干擾了下一步治療方案，故應(yīng)堅守“單藥能治的不用兩藥，二聯(lián)能控制的不用三聯(lián)”的原則。值得強調(diào)的是，多數(shù)細菌感染只需用一種有效的抗菌藥，聯(lián)合用藥僅在上述有適應(yīng)證時才采用，且大多都以二聯(lián)足以控制感染。三聯(lián)、四聯(lián)除結(jié)核病或其它特殊情況外，一般不輕易應(yīng)用。根據(jù)作用機理，繁殖期殺菌劑如β-內(nèi)酰胺類、萬古霉素與去甲萬古霉素、磷霉素等與靜止期殺菌劑如氨基糖苷類、多粘菌素等聯(lián)合常可獲協(xié)同作用，原因為前一類藥物破壞了細菌的細胞壁，利于后一類聯(lián)合藥物進入胞內(nèi)作用于靶位。繁殖期殺菌劑與靜止期殺菌劑聯(lián)合能同時作用于處于不同生長時期的致病菌。而繁殖期殺菌劑與快速抑菌劑如四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素類、林可霉素類聯(lián)合在體外確有發(fā)生拮抗的可能，因后者迅速抑制細菌生長使之處于靜止狀態(tài)，從而減弱前者的殺菌作用，臨床上必須合用時，可間隔給藥，使二組藥物的峰濃度先后出現(xiàn)，且先投用繁殖期殺菌劑，以減少臨床上出現(xiàn)拮抗的可能?？焖僖志鷦┡c慢效抑菌劑（磺胺、環(huán)絲氨酸等）合用常獲相加，靜止期殺菌劑與快速抑菌劑合用常呈相加或協(xié)同作用。臨床上聯(lián)合用藥可獲良效的方案主要有：①金葡菌嚴重感染的聯(lián)合用藥，常選用頭孢唑啉或氯唑西林加萬古霉素或利福平，利福平加萬古霉素。MRSA嚴重感染的用藥方案中需含萬古霉素。②腸球菌嚴重感染可選氨芐西林、青霉素或萬古霉素加鏈霉素或慶大霉素。③草綠色鏈球菌性心內(nèi)膜炎選用青霉素加鏈霉素或慶大霉素。④革蘭陰性桿菌嚴重感染選用哌拉西林或第