老年患者急性術(shù)后疼痛治療指導(dǎo)意見(jiàn)

老年患者急性術(shù)后疼痛治療指導(dǎo)意見(jiàn)

術(shù)后疼痛是手術(shù)后即刻發(fā)生的傷害性疼痛，也是臨床最常見(jiàn)和最需緊急處理的事件。術(shù)后鎮(zhèn)痛不良可能會(huì)抑制機(jī)體免疫力、增加心腦血管事件發(fā)生率、延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至進(jìn)一步發(fā)展為慢性術(shù)后疼痛，影響患者預(yù)后和生活質(zhì)量[32]。隨著手術(shù)和麻醉技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的老年患者接受手術(shù)治療，其中相當(dāng)一部分為大手術(shù)，這使得老年患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求比一般患者更為強(qiáng)烈。但老年患者的特殊性增加了術(shù)后鎮(zhèn)痛的難度，常見(jiàn)的影響因素包括：合并疾病和用藥；年齡相關(guān)的生理、藥理改變；疼痛評(píng)估困難等。

（一）疼痛評(píng)估

臨床上老年患者，特別是有認(rèn)知功能障礙的患者，表達(dá)疼痛的意愿和頻率降低，從而導(dǎo)致其疼痛程度常被低估。老年患者可能伴隨的記憶、認(rèn)知、表達(dá)、交流障礙增加了術(shù)后疼痛評(píng)估的難度。臨床上常用的評(píng)估方式均可用于老年患者術(shù)后疼痛的評(píng)估：①視覺(jué)模擬評(píng)分法：一條長(zhǎng)100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無(wú)痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置。②數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表（numericalratingscale，NRS）：用0~10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)：0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，4和4以下為輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），5~6為中度疼痛（疼痛影響睡眠,，但仍可入睡），7和7以上為重度疼痛（疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒）。語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表（verbalratingscale，VRS）：將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過(guò)口述表達(dá)為無(wú)痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。③Wong-Baker面部表情量表（圖1）：由6張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成，適用于交流困難、意識(shí)不清或不能用言語(yǔ)準(zhǔn)確表達(dá)的老年患者。④行為疼痛評(píng)分：適用于氣管插管患者，評(píng)分越高，疼痛越劇烈（表11）。其中，語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表是最敏感和可靠的方法，數(shù)字等級(jí)評(píng)分接受度最高。對(duì)完全無(wú)法交流的老年患者目前尚無(wú)國(guó)際公認(rèn)的術(shù)后疼痛評(píng)估方式，面部表情、聲音和肢體動(dòng)作等可作為疼痛評(píng)估的參考指標(biāo)。圖1

Wong-Baker面部表情量表表11

行為疼痛評(píng)分

（二）鎮(zhèn)痛方式和藥物的選擇老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方式包括全身給藥鎮(zhèn)痛法和局部給藥鎮(zhèn)痛法。具體方式的選擇需根據(jù)患者的意愿和對(duì)患者情況的個(gè)體化評(píng)估。為了減少單一鎮(zhèn)痛方式的不足和副作用，可聯(lián)合不同的鎮(zhèn)痛方式或藥物實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛。

1全身給藥鎮(zhèn)痛法目前關(guān)于老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究證據(jù)有限，老年患者多因年齡、并發(fā)疾病、合并用藥而排除在臨床研究之外。但是，在選擇合適的鎮(zhèn)痛藥物時(shí)應(yīng)充分考慮這些因素的影響。此外，不同藥物的組合，如環(huán)氧合酶抑制藥或?qū)σ阴０被优c阿片類藥物或曲馬多聯(lián)合，可減少單獨(dú)用藥的劑量及其相關(guān)的副作用。

（1）環(huán)氧合酶抑制藥和對(duì)乙酰氨基酚環(huán)氧合酶抑制藥包括非選擇性非甾體類消炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs）和選擇性環(huán)氧合酶-2（cyclo-oxygenase-2，COX-

2）抑制藥。單獨(dú)用藥時(shí)，可對(duì)輕中度疼痛產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用。環(huán)氧合酶抑制藥具備抗炎鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)，是老年患者術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)用藥，但需密切關(guān)注其消化道、心腦血管、腎臟等副作用。其中，非選擇性NSAIDs引起消化道潰瘍或出血、抑制血小板功能的副作用較為明顯。此外，環(huán)氧合酶抑制藥對(duì)腎功能的損害與年齡相關(guān)，不適用于合并腎功能不全的老年患者。其中，心臟手術(shù)后使用COX-2抑制劑會(huì)增加腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。相比之下，對(duì)乙酰氨基酚可能更適合老年患者，但要注意其可能的肝臟副作用?？傊夏昊颊呤褂铆h(huán)氧合酶抑制藥和對(duì)乙酰氨基酚應(yīng)盡可能小劑量短期使用，特別是在合并心肌嚴(yán)重缺血或心肌梗死的患者，應(yīng)禁忌靜脈使用環(huán)氧合酶抑制藥。

（2）阿片類藥物和曲馬多

阿片類鎮(zhèn)痛藥是術(shù)后疼痛治療的基礎(chǔ)用藥之一。治療中重度術(shù)后疼痛，阿片類藥物一般采用胃腸外給藥（如靜脈內(nèi)或肌肉注射）。與肌肉注射和按需給藥相比，患者自控靜脈鎮(zhèn)痛用于老年患者鎮(zhèn)痛效果更好、用量更少且副作用更少。與年輕患者相比，老年患者達(dá)到同樣的鎮(zhèn)痛效果所需阿片類藥物的藥量減少，但存在很大的個(gè)體差異性。老年患者在阿片類藥物使用過(guò)程中要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，防治呼吸抑制、惡心嘔吐等副作用。曲馬多是一種合成的中樞鎮(zhèn)痛藥，對(duì)治療術(shù)后中度疼痛有效。同樣，老年患者曲馬多的用量也應(yīng)酌減。

2.局部給藥鎮(zhèn)痛法局部浸潤(rùn)、外周神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯技術(shù)可有效用于老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，但應(yīng)用這些技術(shù)要把握好適應(yīng)證，特別是合并使用抗凝劑的老年患者。與患者靜脈自控鎮(zhèn)痛和肌肉注射阿片類藥物相比，老年患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛效果更好。使用時(shí)要適當(dāng)減少硬膜外局麻藥或阿片類藥物用藥量，并注意副作用比如低血壓的發(fā)生。嗎啡作為硬膜外鎮(zhèn)痛的常用藥物，其在老年患者的用藥劑量要考慮個(gè)體差異，并注意呼吸抑制發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。此外，由于對(duì)呼吸、循環(huán)功能影響小，外周神經(jīng)阻滯、椎旁和肋間阻滯以及胸（腹）膜腔阻滯鎮(zhèn)痛特別適用于合并其他疾病、一般情況較差的老年患者。對(duì)于有神經(jīng)阻滯禁忌證的老年患者，可選擇切口局部浸潤(rùn)或連續(xù)局部鎮(zhèn)痛。老年患者對(duì)局麻藥敏感性增加，清除速度下降，所以局麻藥用藥要酌減。3.多模式鎮(zhèn)痛

聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于作用機(jī)制不同而互補(bǔ)，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，同時(shí)每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，從而達(dá)到最大的效應(yīng)/副作用比。

（1）鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用

①阿片類或曲馬多與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合。對(duì)乙酰氨基酚的每日量1.5~2.0g，可節(jié)儉阿片類藥物20%~40%。②對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs聯(lián)合，兩者各使用常規(guī)劑量的1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用。③阿片類或曲馬多與NSAIDs聯(lián)合，使用常規(guī)劑量的NSAIDs可節(jié)儉阿片類藥物20%~50%，尤其是可能達(dá)到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛。④阿片類與局麻藥聯(lián)合用于硬膜外自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledepiduralanalgesia，PCEA）。⑤氯胺酮、可樂(lè)定、右美托咪定等也可與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，偶爾可使用三種作用機(jī)制不同的藥物實(shí)施多靶點(diǎn)鎮(zhèn)痛。

（2）鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用

主要指局部麻醉（區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)阻滯等）與全身給藥鎮(zhèn)痛法（NSAIDs或曲馬多或阿片類）的聯(lián)合應(yīng)用。患者鎮(zhèn)痛藥的需要量明顯降低，疼痛評(píng)分減低，藥物的副作用發(fā)生率低。

（3）多模式鎮(zhèn)痛的實(shí)施:

推薦根據(jù)不同類型手術(shù)術(shù)后預(yù)期的疼痛強(qiáng)度實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛方案。①輕度疼痛：對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥切口浸潤(rùn)；NSAIDs與前者的聯(lián)合；區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或