老髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診療主要內(nèi)容

老年髓部骨折的骨質(zhì)疏松癥診療2021主要內(nèi)容摘要老年髓部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折中一種較為常見且嚴(yán)重的骨折類型。骨質(zhì)疏松癥是導(dǎo)致老年髓部骨折且影響其預(yù)后的重要因素。針對老年髓部骨折患者及早規(guī)范進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的評估和治療十分必要。本共識以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，經(jīng)全國骨科及內(nèi)分泌專家討論，從老年髓部骨折的骨質(zhì)疏松癥診斷、評估、治療等多個方面形成推薦意見，為治療此類患者提供參考。【關(guān)鍵詞】骨質(zhì)疏松癥；髓部骨折；老年人前言老年髓部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折中一種較為常見且嚴(yán)重的骨折類型，致殘率可達(dá)50%，1年內(nèi)死亡率可達(dá)20%~30%［1,2。骨質(zhì)疏松癥是老年髓部骨折不容忽視的重要危險因素［3］。髓部脆性骨折是基于老年人全身存在的骨質(zhì)疏松癥而出現(xiàn)的局部骨組織病變，是髓部骨強度下降的明確體現(xiàn)，也是骨質(zhì)疏松癥的最終結(jié)果之一。老年人發(fā)生髓部骨折后，由于臥床、活動減少等原因會出現(xiàn)廢用性骨丟失，將進(jìn)一步加劇骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重程度。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的髓部骨折患者不僅術(shù)中易發(fā)生醫(yī)源性骨折或骨缺損等并發(fā)癥，同時骨質(zhì)疏松癥也可加劇或加速術(shù)后并發(fā)癥，包括內(nèi)固定物失效、假體松動等［4,5。更為重要的是，骨質(zhì)疏松性骨折后再次骨折風(fēng)險明顯升高［6］。這些將直接導(dǎo)致老年髓部骨折患者功能恢復(fù)欠佳，生活質(zhì)量下降，甚至死亡率增高。研究表明，老年髓部骨折圍手術(shù)期規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療可降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險［7,8，并可顯著降低患者的再次骨折風(fēng)險和死亡率［9,10］。因此，針對老年髓部骨折患者及早規(guī)范進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的評估和治療是十分必要的。骨科醫(yī)師十分重視老年髓部骨折患者的手術(shù)治療，但對骨質(zhì)疏松癥的關(guān)注略顯不足［11］。既往相關(guān)指南或共識多強調(diào)老年髓部骨折的治療策略或操作規(guī)范，但對骨質(zhì)疏松癥的診療提及有限或內(nèi)容寬泛。骨質(zhì)疏松癥是一種缺少典型癥狀的疾病，骨折的發(fā)生是發(fā)現(xiàn)并開始干預(yù)骨質(zhì)疏松的重要契機。作為首先而且廣泛接觸骨折患者的專業(yè)，骨科醫(yī)師有責(zé)任在骨質(zhì)疏松性骨折的防治中發(fā)揮更積極的作用，以減少再次骨折給患者帶來的巨大傷害［12］。因此，期望通過本共識提高骨科醫(yī)師對老年髓部骨折患者骨質(zhì)疏松癥的重視程度，規(guī)范骨質(zhì)疏松癥的臨床診療，以進(jìn)一步改善此類患者的預(yù)后。01、老年髓部骨折的骨質(zhì)疏松癥診斷及評估根據(jù)患者臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)即可診斷髓部骨折；結(jié)合受傷機制，符合脆性骨折診斷的患者可診斷為骨質(zhì)疏松癥［13］。建議在啟動髓部骨折治療同時盡快完成骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重程度的評估，這對于后續(xù)手術(shù)方式的選擇、預(yù)后的判斷、抗骨質(zhì)疏松治療的策略制定具有重要意義。影像學(xué)檢查：X線是診斷骨折最常用的影像學(xué)檢查方法，同時可有骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)，但不能作為骨質(zhì)疏松癥的診斷依據(jù)。骨密度是骨質(zhì)疏松癥的必要檢查，可評估骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度，判斷預(yù)后，監(jiān)測治療效果。雙能X線吸收測定法(dualenergyX-rayabsorptiometry,DXA)是骨密度檢測的首選方法，其他檢測方法包括定量計算機斷層掃描(quantitativecomputertomography,QCT)、定量超聲等［14］。實驗室檢查：生化指標(biāo)包括血清鈣/磷、25羥維生素D及甲狀旁腺素等，有助于與其他疾病鑒別診斷。骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)包括I型前膠原N端前肽(procollagenIN-terminalpeptide,P1NP)和1型膠原交聯(lián)C端肽(C-terminalcrosslinkedpeptide,CTX等［13］，可用于評價骨代謝狀態(tài)，判斷骨轉(zhuǎn)換類型，反映抗骨質(zhì)疏松治療的效果。鑒別診斷：需與其他可導(dǎo)致脆性骨折的疾病鑒別，包括轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等［13］；還應(yīng)鑒別骨質(zhì)疏松癥為原發(fā)性或繼發(fā)性。推薦意見1：低能量損傷造成的老年髓部骨折，應(yīng)增加骨質(zhì)疏松癥的診斷；骨密度檢查可量化骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度。02老年髓部骨折的骨質(zhì)疏松癥治療2.1治療原則對于髓部骨折本身，在無絕對手術(shù)禁忌證的情況下應(yīng)盡快手術(shù)治療。老年髓部骨折的手術(shù)目的是允許患者術(shù)后盡早離床活動，并最終達(dá)到傷前的功能水平，使傷前可生活自理的老年人恢復(fù)正常的行走功能［15］。術(shù)后盡早下地行走還可避免因臥床導(dǎo)致的廢用性骨丟失。同時，符合骨質(zhì)疏松癥診斷的老年髓部骨折患者均為再發(fā)骨折的高風(fēng)險人群，應(yīng)積極進(jìn)行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療。推薦意見2：老年髓部骨折應(yīng)盡快手術(shù)治療；術(shù)后應(yīng)鼓勵患者盡早下地行走。推薦意見3：老年髓部脆性骨折患者均應(yīng)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。2.2基礎(chǔ)治療老年人發(fā)生髓部骨折后，應(yīng)建議患者加強營養(yǎng)，均衡膳食；戒煙限酒，避免過量飲用咖啡及碳酸飲料；康復(fù)期保證充足日照，規(guī)律運動；盡量避免或少用影響骨代謝的藥物；遵守減少跌倒風(fēng)險的指導(dǎo)。鈣劑和普通維生素D是治療骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)藥物。所有骨質(zhì)疏松癥的治療都需要有充足的鈣攝入及正常的維生素D水平。推薦鈣的攝入總量為10~12mg/d。營養(yǎng)調(diào)查顯示我國居民每日膳食攝入元素鈣平均為4mg左右。所余不足建議以鈣劑補充，常用鈣劑為碳酸鈣。對于胃酸缺乏或有結(jié)石風(fēng)險的患者，推薦使用枸櫞酸鈣。維生素D不足可加重骨質(zhì)疏松癥，且會影響其他抗骨質(zhì)疏松藥物的療效，故應(yīng)維持患者血清25羥維生素D>30ng/ml。我國居民維生素D不足狀況普遍存在［16］，必要時可補充維生素D，推薦劑量為10~20IU/d。臨床應(yīng)用鈣劑與維生素D制劑時應(yīng)注意個體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣和尿鈣濃度。不建議單次較大劑量補充維生素D,不建議使用活性維生素D糾正維生素D缺乏。薈萃分析表明，單純使用鈣劑與維生素D制劑的基礎(chǔ)治療并不能降低髓部骨折風(fēng)險［17］。因此對于老年髓部骨折患者這類骨折高風(fēng)險人群，除基礎(chǔ)治療外，應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松藥物治療。推薦意見4：老年髓部骨折患者應(yīng)改變導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的不良生活方式。推薦意見5：老年髓部骨折患者均應(yīng)補充足量的鈣和維生素D。2.3常用的抗骨質(zhì)疏松藥物2.3.1抗骨質(zhì)疏松藥物選擇原則抗骨質(zhì)疏松治療方案應(yīng)根據(jù)療效、患者耐受性、依從性、醫(yī)療機構(gòu)實際情況等個體化制定。通常優(yōu)先選用具有較廣抗骨折譜的藥物［18］，對老年髓部骨折這類耐受性、依從性均欠佳的患者建議使用注射制劑。不推薦聯(lián)合應(yīng)用相同作用機制的抗骨質(zhì)疏松藥物。需要注意的是，目前國內(nèi)上市的抗骨質(zhì)疏松藥物的適應(yīng)證大多為治療絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥，僅部分雙膦酸鹽類藥物的適應(yīng)證包含男性骨質(zhì)疏松癥。對于已發(fā)生髓部脆性骨折的老年男性患者，應(yīng)根據(jù)具體情況評估，在做好醫(yī)患溝通的前提下積極進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。推薦意見6：老年髓部脆性骨折患者應(yīng)優(yōu)先選用具有較廣抗骨折譜的抗骨質(zhì)疏松藥物；建議使用注射制劑。2.3.2抑制骨吸收類藥物2.3.2.1雙膦酸鹽：雙膦酸鹽能夠特異性結(jié)合至骨代謝活躍的骨表面，抑制破骨細(xì)胞的成熟分化，促進(jìn)破骨細(xì)胞的凋亡，從而抑制骨吸收。雙膦酸鹽具有較廣抗骨折譜（表1），目前臨床應(yīng)用較為廣泛。有研究表明，對于老年髓部骨折人群唑來膦酸有降低全因死亡率的作用［28］?，F(xiàn)已明確，骨折術(shù)后早期（2周內(nèi)）使用雙膦酸鹽不影響骨折愈合［29］。服雙膦酸鹽的主要不良反應(yīng)為惡心、反酸、嘔吐等，合并返流性食管炎、功能性食管活動障礙、活動性胃及十二指腸潰瘍等胃腸道疾病患者慎用。靜脈注射雙膦酸鹽可能引起一過性“流感樣”癥狀（發(fā)熱、骨痛等），臨床使用時應(yīng)注意。腎功能異常（肌酐清除率＜35ml/min）者禁用雙膦酸鹽。長期使用雙膦酸鹽可能出現(xiàn)的罕見不良反應(yīng)包括下頜骨壞死［30］，對患有嚴(yán)重腔疾病或需接受牙科手術(shù)的患者，不建議使用此類藥物；另一罕見不良反應(yīng)為非典型股骨骨折［31］，通常在雙膦酸鹽使用3年以上，中位治療時間7年的人群中風(fēng)險增加。2.3.2.2特異性核因子kB受體活化因子配體（receptoractivatorofnuclearfactor-KBligand,RANKL）抑制劑：地舒單抗為抗RANKL的全人源化單克隆抗體，能夠中和過多表達(dá)的RANKL，阻止RANKL與其受體RANK結(jié)合，從而抑制破骨細(xì)胞的分化、活化和功能，糾正骨重建失衡。地舒單抗具有較廣抗骨折譜（表1）。有證據(jù)顯示，地舒單抗可迅速增加股骨頸、轉(zhuǎn)子間和股骨干的皮質(zhì)骨厚度及皮質(zhì)骨密度［32］。地舒單抗不影響骨折愈合過程［33］。其主要不良反應(yīng)為肢體骨骼/肌肉疼痛，腎功能異常患者無需調(diào)整劑量［34］。使用地舒單抗治療前須糾正低鈣血癥。需注意，地舒單抗雖可提高骨密度，但療程中斷后可能出現(xiàn)骨量丟失、骨折風(fēng)險升高［35］。因此，各種原因停用地舒單抗后，如無禁忌證均需序貫使用其他抗骨質(zhì)疏松藥物，以延緩骨丟失，維持已獲得的治療效果［36］。2.3.2.3降鈣素：降鈣素可與破骨細(xì)胞上的特異性受體結(jié)合，抑制破骨細(xì)胞活性。此類藥物可降低椎體骨折風(fēng)險，但對非椎體及髓部骨折風(fēng)險的作用證據(jù)尚不充分（表1）。推薦用于緩解骨折圍手術(shù)期疼痛癥狀及減輕骨折后廢用性骨丟失。其不良反應(yīng)較少，少數(shù)患者使用后可能出現(xiàn)面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過敏現(xiàn)象。建議連續(xù)使用時間不超過3個月［37］。2.3.3促進(jìn)骨形成類藥物2.3.3.1甲狀旁腺素：甲狀旁腺素可調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞活性，間斷性低劑量使用可有效增加成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成。臨床應(yīng)用較多的甲狀旁腺素類藥物為特立帕肽重組人甲狀旁腺素氨基端134活性片段。特立帕肽可明確降低椎體和非椎體骨折風(fēng)險，但對髓部骨折風(fēng)險的作用證據(jù)尚不充分（表1）。其常見不良反應(yīng)包括惡心、肢體疼痛、頭痛、眩暈等［24］。特立帕肽禁用于畸形性骨炎、骨骼疾病放療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、高鈣血癥及肌酐清除率＜35ml/min者。2.3.3.2骨硬化蛋白抗體：Romosozumab可靶向結(jié)合骨硬化蛋白，具有促進(jìn)骨形成和抑制骨吸收的雙重作用。Romosozumab可降低椎體骨折風(fēng)險，但對非椎體及髓部骨折風(fēng)險的作用證據(jù)尚不充分（表1）。其常見不良反應(yīng)包括關(guān)節(jié)痛、背痛、鼻咽炎等。目前Romosozumab尚未在國內(nèi)上市。2.3.4其他藥物2.3.4.1中藥：中藥對骨質(zhì)疏松癥的治療主要從補腎、益氣、健脾、壯骨、活血等方面進(jìn)行論治，多以改善癥狀為主。盡管有文獻(xiàn)報道，中藥可以在一定程度上提高骨密度，緩解癥狀，提高血清鈣、磷水平，但中藥是否可以降低骨折風(fēng)險尚無統(tǒng)一定論［38］。2.3.4.2活性維生素D：此類藥物主要包括1a羥維生素D3和1，25雙羥維生素D3。適用于老年人、腎功能減退或1a羥化酶缺乏或減少的患者，具有提高骨密度，減少跌倒，降低骨折風(fēng)險的作用［39］。長期使用時不宜同時補充較大劑量的鈣劑，并需要定期監(jiān)測血鈣及尿鈣水平。2.3.4.3維生素K：四烯甲萘醍是維生素K2的一種同型物，在Y羧基谷氨酸的形成中起重要作用。此類藥物可促進(jìn)骨形成，并具有一定程度抑制骨吸收的作用。其主要不良反應(yīng)包括胃部不適、腹痛、皮膚瘙癢、水腫和轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。禁用于服用華法林的患者。2.4起始抗骨質(zhì)疏松治療的時機抗骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)治療應(yīng)與老年髓部骨折的外科處理同時進(jìn)行，既往已經(jīng)或正在接受抗骨質(zhì)疏松治療的患者不應(yīng)停藥。術(shù)后應(yīng)盡早開始抗骨質(zhì)疏松治療，包括使用骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑。如患者術(shù)后復(fù)查隨診困難，無禁忌證的情況下，建議骨折術(shù)后出院前即予以積極的長效抗骨質(zhì)疏松治療。推薦意見7：老年髓部脆性骨折患者應(yīng)盡早開始抗骨質(zhì)疏松治療。2.5抗骨質(zhì)疏松治療時長抗骨質(zhì)疏松治療應(yīng)強調(diào)長期治療理念。治療期間應(yīng)密切隨訪，隨訪內(nèi)容包括抗骨質(zhì)疏松治療藥物的療效、不良反應(yīng)、治療依從性等。雙膦酸鹽類藥物停用后，抗骨質(zhì)疏松作用可維持?jǐn)?shù)年［14］。其他抗骨質(zhì)疏松藥物一旦停用，療效將不同程度下降。故其他藥物停用后如無禁忌證，可使用雙膦酸鹽類藥物進(jìn)行序貫治療。由于服雙膦酸鹽治療超過5年及靜脈注射雙膦酸鹽治療超過3年的獲益證據(jù)有限，建議治療達(dá)時后應(yīng)再次評估骨折風(fēng)險并考慮藥物假期［31］。假期結(jié)束標(biāo)志包括：骨折風(fēng)險增加，骨密度降低，骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平升高［18］。非雙膦酸鹽類藥物不推薦藥物假期。地舒單抗隨訪10年的臨床研究證實其良好的安全性，因此不建議中斷地舒單抗治療，在使用5~10年后進(jìn)行骨折風(fēng)險的再次評估即可［18］。特立帕肽治療時間不超過2年，Romosozumab治療時間不超過1年，且療程完成后均應(yīng)序貫可長期使用的藥物進(jìn)行治療，如雙膦酸鹽或地舒單抗［18］。推薦意見8：老年髓部脆性骨折患者應(yīng)長期進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。2.6抗骨質(zhì)疏松治療效果評價評價抗骨質(zhì)疏松治療的效果主要通過2種方式：①骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物，常用的有反映骨合成的P1NP和反映骨吸收的CTX。在藥物治療2周后即可觀察到變化，一般在開始治療后每3~6個月復(fù)查上述指標(biāo)［40］。治療前后變化趨勢符合抗骨質(zhì)疏松治療藥物類型，變化幅度超過最小有意義變化值（約40%），即為治療有效。②骨密度，同一醫(yī)療機構(gòu)的同一臺檢測儀得出的結(jié)果方具有可比性。每廣2年復(fù)查骨密度［14］，變化幅度超過最小有意義變化值（±2.77x檢測儀精確度）方為有意義。如果療效肯定，可適當(dāng)延長監(jiān)測間隔。經(jīng)過規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療后，如果骨密度持續(xù)減低超過最小有意義變化值或新發(fā)2次及以上脆性骨折，應(yīng)考慮排查繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、提高患者依從性或使用更強的治療方案［41］。治療過程中如出現(xiàn)不良反應(yīng)，視嚴(yán)重程度選擇觀察、停藥或更換其他抗骨質(zhì)疏松藥物。推薦意見9：老年髓部脆性骨折患者抗骨質(zhì)疏松治療期間應(yīng)定期評估療效。03、跌倒風(fēng)險評估及預(yù)防預(yù)防跌倒是老年髓部骨折二級預(yù)防中不可或缺的部分。老年人跌倒的危險因素涉及很多方面（表2）。預(yù)防跌倒的前提是對跌倒風(fēng)險進(jìn)行充分評估，包括患者個體的風(fēng)險評估及居住環(huán)境的安全評估，以了解可改善的功能狀態(tài)及可避免的安全隱患［42］。負(fù)重訓(xùn)練與肌肉力量訓(xùn)練可增強肢體的力量、靈活性及平衡能力，從而顯著降低跌倒及骨折的風(fēng)險［43］。負(fù)重訓(xùn)練包括行走、慢跑、跳舞、體操等。肌肉力量訓(xùn)練包括肌肉抗重力訓(xùn)練及抗阻力訓(xùn)練。老年髓部骨折患者常受限于骨折后康復(fù)的速度和程度及下肢關(guān)節(jié)退行性疾病，應(yīng)根據(jù)功能恢復(fù)水平制定合理的訓(xùn)練計劃，循序漸進(jìn)，且訓(xùn)練強度不宜過大。目前尚無明確證據(jù)支持髓部保護器可降低跌倒及髓部骨折的風(fēng)險，但是并無明顯不良反應(yīng)［44］。推薦意見10：對老年髓部骨折患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估及預(yù)防干預(yù)非常必要。04骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)（fractureliaisonservice,FLSFLS是一個涉及多學(xué)科、多專業(yè)的聯(lián)合治療體系，核心人員為聯(lián)絡(luò)員（通常為護士），其目標(biāo)是確保所有老年脆性骨折患者接受骨質(zhì)疏松癥的評估，并根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行治療；接受跌倒風(fēng)險的評估，并根據(jù)需要進(jìn)行干預(yù)［45］。FLS模式已在很多國家和地區(qū)獲得了較為滿意的效果［46,47］。理想的FLS，可以準(zhǔn)確的識別出脆性骨折患者，并進(jìn)行骨質(zhì)疏松及預(yù)防跌倒宣教；完善評估檢查，包括跌倒風(fēng)險評估、骨密度檢查、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物檢測等；及時開始正確的抗骨質(zhì)疏松治療及預(yù)防跌倒的干預(yù)；通過長期的隨訪及療效評價，最終達(dá)到降低脆性骨折再發(fā)生率、提高患者生活質(zhì)量、降低社會/家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的目的［48］。研究表明，將FLS模式應(yīng)用于老年髓部骨折不僅可