國家臨床重點?？茓D科評分標(biāo)準(zhǔn)(試行)

v1.0可編輯可修改v1.0可編輯可修改PAGEPAGEPAGE21v1.0可編輯可修改PAGE國家臨床重點?？茓D科評分標(biāo)準(zhǔn)（試行）一、本標(biāo)準(zhǔn)分五個部分，實行量化千分制，其中“基礎(chǔ)條件”占100分，“醫(yī)療技術(shù)隊伍”占100分，“醫(yī)療服務(wù)能力與水平”占400分，“醫(yī)療質(zhì)量狀況”占300分，“科研與教學(xué)”占100分。二、標(biāo)準(zhǔn)中的相關(guān)技術(shù)指標(biāo)，如無特別注明，均指評估時上一年度的數(shù)據(jù)。三、標(biāo)準(zhǔn)中部分指標(biāo)內(nèi)容可累積計分，但最后得分不超過標(biāo)準(zhǔn)分。四、學(xué)科帶頭人是指具有正高級職稱、臨床水平高、教學(xué)和科研組織管理能力強、能帶動學(xué)科持續(xù)發(fā)展和梯隊建設(shè)的?？曝?fù)責(zé)人。五、學(xué)科骨干是指在?？苾?nèi)某一專業(yè)發(fā)展方向具有較高學(xué)術(shù)和技術(shù)水平、作為學(xué)科帶頭人后備力量的正高級職稱人員。六、本標(biāo)準(zhǔn)中包括的人員是指人事關(guān)系或執(zhí)業(yè)地點在所在醫(yī)院的人員。其中聘用人員是指在本單位執(zhí)業(yè)注冊并履行職責(zé)1年以上、年工作時間8個月以上。七、此標(biāo)準(zhǔn)用于答辯評比和現(xiàn)場檢查?！皺z查內(nèi)容”中標(biāo)明“△”符號的，用于答辯評比。對于答辯評比的內(nèi)容，必要時將在現(xiàn)場檢查時進行復(fù)核。序號檢查內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分檢查方法評分標(biāo)準(zhǔn)備注一基礎(chǔ)條件1001發(fā)展環(huán)境（10）醫(yī)院?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃5查相關(guān)醫(yī)院文件、會議紀(jì)要等材料?？平ㄔO(shè)管理的組織完善得2分；規(guī)劃的合理性得2分；執(zhí)行效果好得1分。醫(yī)院有扶持?？平ㄔO(shè)的政策或措施5查有關(guān)資料政策、措施齊全，為醫(yī)院內(nèi)重點學(xué)科，得5分；政策措施不完善或不得力，得3分；無明確的政策、措施或不落實，不得分。2專科規(guī)模（30）獨立單元，科室布局合理10現(xiàn)場查看科室布局、就診流程指示、科室標(biāo)識?？圃O(shè)置符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)得6分；科室標(biāo)識規(guī)范、清楚得4分。床位數(shù)△10具有至少1個護理單元、30張床的獨立病區(qū)60張床，得6分；每增加20張加2分，總分不超過標(biāo)準(zhǔn)分。每張病床凈使用面積≥6平方米10查醫(yī)院有關(guān)文件，并實地查看≥6平方米得10分；每減少1平方米扣5分；少于4平方米不得分。3支撐條件（30）相關(guān)科室能夠滿足專科發(fā)展需要△10查看臨床檢驗、輔助治療能力醫(yī)技科室技術(shù)隊伍整體實力強得5分，設(shè)備設(shè)施滿足需要得5分。醫(yī)療設(shè)備能滿足?？崎_展全部技術(shù)項目需要，具有先進性和適宜性△10現(xiàn)場檢查滿足需要得5分；醫(yī)療設(shè)備的先進性得3分；醫(yī)療設(shè)備的適宜性得2分。醫(yī)院對?？平?jīng)費投入情況10查醫(yī)院賬薄、報表，核對有關(guān)數(shù)據(jù)評估前5年投入≥300萬元得10分，每少30萬元減1分；未?？顚Ｓ玫模坏梅?。4科室管理（30）科室有詳細(xì)的發(fā)展規(guī)劃及具體實施計劃5查看資料（5年）有科室規(guī)劃及具體實施計劃得2分；計劃現(xiàn)實合理得1分；有落實的措施得2分。病區(qū)整潔，管理有序5看現(xiàn)場及有關(guān)資料病區(qū)整潔得1分；管理制度落實到位得2分；各項工作合理有序得2分。依法執(zhí)業(yè)，落實醫(yī)療核心制度5查看資料醫(yī)療核心制度在內(nèi)的規(guī)章制度健全得2分；依法執(zhí)業(yè)得3分。遵守診療技術(shù)操作規(guī)范5查看資料有診療技術(shù)操作規(guī)范得2分；操作規(guī)范執(zhí)行到位得3分?？剖矣匈|(zhì)量管理方案和有風(fēng)險防范預(yù)案，并組織落實5查看資料有質(zhì)量安全保障方案得3分；落實情況得2分；無方案，不得分。崗位職責(zé)明確，行業(yè)作風(fēng)優(yōu)良，科室人員團結(jié)協(xié)作，有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)5查看資料崗位職責(zé)明確得1分；科室文化良好得2分；重大醫(yī)療項目的全科參與情況得2分。二醫(yī)療技術(shù)隊伍1005技術(shù)團隊（15）整體實力△15聽取匯報，查有關(guān)資料，醫(yī)師技術(shù)能力考核醫(yī)護人員的配備滿足工作和發(fā)展的需要；形成技術(shù)團隊，處理疑難重癥能力強得5分；各級醫(yī)師能夠掌握相應(yīng)技術(shù)得5分；對中青年醫(yī)師（≤45歲）進行科室核心技術(shù)的培養(yǎng)和鍛煉得5分。學(xué)科帶頭人或科主任實行技術(shù)壟斷的，單項否決6學(xué)科帶頭人（15）學(xué)術(shù)地位△5聽取匯報，查有關(guān)資料正高專業(yè)技術(shù)職稱得1分；博士生導(dǎo)師得2分；國家級二級及以上學(xué)術(shù)團體任常委及以上職務(wù)得1分；國家級期刊任常務(wù)編委及以上職務(wù)得1分。臨床能力△5聽取匯報，查有關(guān)資料能夠掌握代表本專業(yè)先進水平的技術(shù)得1分；具有本專業(yè)疑難病種較高診治能力，診療效果好得1分；年主持開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)1項以上得1分；年主持科內(nèi)?？撇榉?0次以上得1分；應(yīng)邀參加過三級醫(yī)院間疑難危重病例重大會診得1分。教學(xué)科研水平△5培養(yǎng)研究生等級、數(shù)量，承擔(dān)科研課題、發(fā)表學(xué)術(shù)論文、獲得科研成果、專利評估前5年：指導(dǎo)畢業(yè)博士生2名以上得1分；承擔(dān)在研國家級課題1項以上得2分；SCI收錄論著2篇得1分；獲得省部級科研成果二等獎1項以上/國家級專利得1分。7學(xué)科骨干（30）數(shù)量△6聽取匯報，查有關(guān)資料有明確的學(xué)科骨干人員，能夠滿足三個及以上重點專業(yè)方向可持續(xù)發(fā)展的需要得2分，每個專業(yè)方向高級以上職稱人員至少1人得2分，每個專業(yè)方向中級職稱以上人員至少4人得2分。學(xué)術(shù)地位△8聽取匯報，查有關(guān)資料任省級學(xué)術(shù)團體委員以上職務(wù)，具有較高知名度，1名得5分，增加1名加1分，不超過8分；不達(dá)標(biāo)，不得分。臨床能力△8聽取匯報，查有關(guān)資料從事臨床工作（出門診、查房、病歷討論、手術(shù)等）情況；主持開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)情況；查有關(guān)診療記錄，被邀請參加院外會診次數(shù)能夠掌握代表其專業(yè)方向先進水平的技術(shù)得2分；具有其專業(yè)方向疑難病種的較高的診治能力，效果好得1分；有技術(shù)水平持續(xù)提高的制度保障得2分；年主持開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)1項以上得1分；年主持科內(nèi)專科查房每年30次以上得1分；年應(yīng)邀參加三級醫(yī)院間疑難危重病例重大會診次數(shù)5次以上得1分。教學(xué)科研水平△8查有關(guān)資料指導(dǎo)博士/碩士研究生畢業(yè)1名得2分；承擔(dān)省部級以上課題得2分；5年內(nèi)獲得省部級科研成果獎（第一完成人）得2分；SCI收錄論著1篇(第一作者或通訊作者)得2分。8醫(yī)師隊伍（30）年齡結(jié)構(gòu)5聽取匯報，查檔案資料年齡結(jié)構(gòu)合理，能滿足可持續(xù)發(fā)展需要得5分。學(xué)歷結(jié)構(gòu)△5聽取匯報，查檔案資料研究生學(xué)位人員比例大于70%，得5分。職稱結(jié)構(gòu)△5聽取匯報，查職稱證書高級醫(yī)師總數(shù)比例為30%，中級醫(yī)師約占40%，各級人員比例可上下浮動10%范圍，符合要求得5分。9護理隊伍（15）人員數(shù)量、年齡結(jié)構(gòu)、學(xué)歷結(jié)構(gòu)△5聽取匯報，查有關(guān)資料人員數(shù)量滿足要求得2分；結(jié)構(gòu)合理得2分；學(xué)歷結(jié)構(gòu)合理得1分。護士長能力5聽取匯報，查有關(guān)資料護士長業(yè)務(wù)水平高得2分；管理能力強得2分；符合科室工作要求得1分。護理?？茦I(yè)務(wù)培訓(xùn)及能力5查有關(guān)資料經(jīng)常性開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)得2分；整體護理業(yè)務(wù)能力強得3分。10人才培養(yǎng)（10）有?？迫藛T培訓(xùn)計劃并保證落實5查人才培養(yǎng)計劃及落實情況培養(yǎng)方向明確得2分；規(guī)劃合理得2分；落實到位得1分。進修學(xué)習(xí)情況5查看有關(guān)資料評估前5年到國外專業(yè)進修人次數(shù)超過10人次得5分，5-10人次得3分，1-4人次得1分。三醫(yī)療服務(wù)能力與水平40011總體水平（80）整體實力強，特色突出△40聽取匯報，查閱相關(guān)病歷和資料，評價?？萍夹g(shù)的總體水平和其地位能夠獨立開展三級醫(yī)院常規(guī)臨床技術(shù)項目得30分：1）婦科腫瘤規(guī)范化診治；2）婦科內(nèi)分泌規(guī)范化診療；3）普通婦科疾病的規(guī)范化診治；4）婦科相關(guān)治療技術(shù)；5）婦科常見手術(shù)方法。專業(yè)特色顯著，有5項或5種以上疾病診斷、診療技術(shù)達(dá)到國際先進或國內(nèi)領(lǐng)先地位，得10分。平均年出院人數(shù)△5聽取匯報，查有關(guān)資料參評醫(yī)院按人數(shù)排名打分。前1-5名得5分，6-9名得3分。平均年門診人次△5聽取匯報，查有關(guān)資料年門診量5萬以上為滿分；不足5萬者，不得分。平均住院日△10聽取匯報，查有關(guān)資料短于10天得10分；每增加1天，減1分；15天以上，不得分。疑難病例比例△20查惡性腫瘤，盆底重建，嚴(yán)重的內(nèi)外科合并癥，疑難普通婦科，>70歲的其他疾病的比例疑難病例≥30%給滿分，每下降1%減1分，低于20%不得分。12亞?？平ㄔO(shè)（60）亞專科與?？瓢l(fā)展適應(yīng)性△10查有關(guān)資料有普通婦科、婦科腫瘤、婦科內(nèi)分泌、計劃生育四個亞?？圃O(shè)置，每個亞?？朴歇毩⒖剖液蛯I(yè)技術(shù)隊伍得滿分。各亞專科的技術(shù)水平和服務(wù)能力△50聽取匯報，查有關(guān)資料（1）婦科腫瘤（15分）：血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物檢測；婦科腫瘤細(xì)胞學(xué)及病理學(xué)檢查；腫瘤相關(guān)影像學(xué)檢查（CT/MRI，超聲）；廣泛子宮切除術(shù)；盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)；卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)；卵巢癌分期手術(shù)；婦科腫瘤化療、放療；子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)；外陰癌根治術(shù)；滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷與綜合治療；缺1項扣5分。（2）婦科內(nèi)分泌（15分）：血清生殖激素測定；相關(guān)影像學(xué)檢查（CT/MRI）；規(guī)范化診治婦科內(nèi)分泌相關(guān)疾?。徊辉邪Y的規(guī)范化治療。缺1項扣5分。（3）普通婦科：（15分）1）盆底：排尿功能相關(guān)檢查（尿動力等）；盆底功能評估（如盆底臟器脫垂量化分期等）；抗尿失禁手術(shù)；盆底重建術(shù)。2）感染：生殖道感染規(guī)范化診斷；微生態(tài)評價體系。3）生殖道畸形的規(guī)范化診治。4）子宮內(nèi)膜異位癥規(guī)范化診治。5）微創(chuàng)診療。缺1項扣5分。（4）計劃生育（5分）：有高危因素的計劃生育手術(shù)。不能開展的扣5分。13技術(shù)特色（60）技術(shù)特色和先進性△60醫(yī)院匯報廣泛子宮切除術(shù)、盆底重建術(shù)、盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)、四類腹腔鏡手術(shù)、生殖道畸形矯形手術(shù)、輔助生殖技術(shù)以及其他反映醫(yī)院技術(shù)水平的技術(shù)應(yīng)用情況，評定其先進性評估4項技術(shù)，各項技術(shù)適應(yīng)癥的合理掌握（5分），實施效果（5分），單項技術(shù)的先進性，領(lǐng)先程度（5分）。14診治能力（120）能否獨立診治本專科主要病種△40查有關(guān)資料（前5年，按年度分類）能夠獨立診治省市級以上學(xué)術(shù)團體制定的《臨床診療指南》中規(guī)定的病種，得滿分。疑難病種診治能力△40醫(yī)院報告上一年度疑難病種的收治總體情況，并介紹1-2個特色病例（20分），醫(yī)院提供5份反映本院最高診療水平的疑難病種病歷（10分），抽查另外5份疑難病種的病歷（10分）根據(jù)醫(yī)院收治疑難病種總體情況以及診療方案合理性，核心技術(shù)應(yīng)用合理性，診療效果（綜合好轉(zhuǎn)率、死亡率、并發(fā)癥或合并癥發(fā)生率判斷）等打分。疑難病種由醫(yī)院確定危重癥診治能力△40醫(yī)院報告上一年度危重病例的收治情況，并介紹1-2個特色病例（20分），醫(yī)院提供5份反映最高診療水平的危重病種病歷（10分），抽查另外5份危重病種的病歷（10分）；根據(jù)醫(yī)院收治危重病例總體情況，以及病例診療方案合理性，核心技術(shù)應(yīng)用合理性，診療效果（綜合好轉(zhuǎn)率、死亡率、并發(fā)癥或合并癥發(fā)生率判斷）等打分。危重癥病例由醫(yī)院確定15創(chuàng)新能力（40）創(chuàng)新項目的數(shù)量△10聽取匯報，審查資料近5年均有創(chuàng)新項目，帶動診療技術(shù)水平不斷提高，得10分；創(chuàng)新項目少，臨床診療水平停滯不前，不得分。創(chuàng)新項目包括本院在疾病診療方面的新理念、新技術(shù)、新方法等。創(chuàng)新水平△20聽取醫(yī)院匯報2例創(chuàng)新項目2項創(chuàng)新項目（各10分），綜合其先進性和臨床應(yīng)用情況，綜合評價打分。創(chuàng)新項目的臨床轉(zhuǎn)化能力10查有關(guān)資料創(chuàng)新項目的臨床轉(zhuǎn)化能力強，得10分。未轉(zhuǎn)化為臨床能力不得分。16輻射能力（40）年出院患者中省市外患者比例6查病案統(tǒng)計年出院患者中市外患者比例大于30%，或省外患者比例大于25%（直轄市市外患者比例大于25%），得6分。進修醫(yī)師來源情況16查進修醫(yī)師統(tǒng)計表來源于三級醫(yī)院進修醫(yī)師比例（8分），超過50%，得8分；30%-50%，得4分；30%以下，不得分。進修醫(yī)師覆蓋的省份（8分），20個省以上得8分，10-19個省得4分。對其他醫(yī)院技術(shù)幫建情況4查幫扶協(xié)議和幫扶總結(jié)材料年度幫扶醫(yī)院數(shù)量超過3家得2分；幫扶主要內(nèi)容反映本院相應(yīng)技術(shù)水平得2分。技術(shù)推廣情況4查有關(guān)資料（納入衛(wèi)生行政部門技術(shù)推廣項目目錄數(shù)量；舉辦技術(shù)推廣培訓(xùn)班情況）技術(shù)推廣項目每年超過2次得4分，不達(dá)標(biāo)不得分。每年參加院外會診次數(shù)5查有關(guān)資料參評醫(yī)院排名打分，每床會診次數(shù)前5名得5分，第6-10名得3分，第11名后不得分。受邀在國（境）外召開的國際學(xué)術(shù)會議上做學(xué)術(shù)報告情況5查有關(guān)資料評估前5年，有5人次在國際學(xué)術(shù)會議上做學(xué)術(shù)報告得5分，4人次3分，3人次2分，2人次以下不得分。四醫(yī)療質(zhì)量狀況30017質(zhì)量概況（65）合理檢查15抽查10份住院病歷，查輔助檢查項目是否合理有1項次檢查不合理扣2分。合理用血15抽查10份輸過血的患者病歷，檢查用血是否合理評估項目：輸血適應(yīng)癥是否明確、是否進行輸血前相關(guān)檢查、輸血申請單填寫是否規(guī)范、申請用血的醫(yī)生是否具備規(guī)定的資質(zhì)、輸血記錄是否完整、是否對有輸血反應(yīng)的病例填寫輸血反應(yīng)匯報單并返還輸血科、一次用血、備血超過2000ml是否履行報批手續(xù)、輸血后是否進行評價等。具體內(nèi)容按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》（試行）實施。有一項不合理，扣2分。合理用藥15抽查10份住院病歷，檢查用藥是否合理包括項目：用藥適應(yīng)癥是否明確、預(yù)防應(yīng)用抗菌素合理性、聯(lián)合應(yīng)用抗菌素正確性、有無藥物配伍禁忌、是否結(jié)合臨床治療效果并根據(jù)藥敏實驗使用抗菌素、有否重復(fù)用藥，具體按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》判定有一項次不合理扣2分，有一項次不合理扣2分。病人滿意度調(diào)查10現(xiàn)場調(diào)查20名病人（10名看完門診的病人、10名住院病人），電話調(diào)查已出院10名病人滿意度≥90%得滿分，每下降1%扣1分；低于80%，不得分。尊重和維護患者的權(quán)益，醫(yī)患關(guān)系和諧10抽查10份出院病歷，了解手術(shù)、麻醉、輸血、有創(chuàng)診療操作、藥物臨床實驗、手術(shù)中特殊醫(yī)療器械使用、醫(yī)療器械臨床實驗前、假體植入等是否獲得患者或其代理人書面知情同意；隨機抽查5名住院患者，了解醫(yī)患溝通情況1例未履行知情同意，不得分；1名患者不了解相關(guān)情況，扣5分。18病區(qū)質(zhì)量（205）手術(shù)前后診斷符合率10查有關(guān)資料≥95%，得10分。臨床主要診斷、病理診斷符合率10查有關(guān)資料≥70%，得10分；不達(dá)標(biāo)，不得分。手術(shù)感染率15查閱資料，并抽查病歷核實參評醫(yī)院按各感染率排名打分。子宮廣泛切除術(shù)感染率、腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)感染率、腹腔鏡下盆腔及或腹主動脈旁感染率(腸系膜下動脈以下)淋巴結(jié)清掃術(shù)感染率、腹腔鏡下子宮手術(shù)感染率(包括子宮肌瘤剔除術(shù)及子宮切除術(shù))各3分。單病種質(zhì)量60查閱資料，并抽查病例卵巢癌，子宮內(nèi)膜癌，宮頸癌、子宮肌瘤、卵巢囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥的例數(shù)、平均住院日、平均住院費用、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率單病種質(zhì)量狀況各10分，各指標(biāo)2分。每個病種的各項指標(biāo)進行各參評醫(yī)院排名，前5名得2分，第6-10名得1分，第11名后不得分。診療效果20抽查5份病歷每份病例診斷治療處置得當(dāng)?shù)?分。疑難病例討論質(zhì)量30抽查5次疑難病例討論記錄每份病例討論全面，水平高，得6分。甲級病案率10現(xiàn)場查閱病歷不少于20份甲級病案率≥90%得10分，每降1%，扣2分，有丙級病歷不得分。出院患者隨訪及治療效果評價結(jié)果10查有關(guān)資料建立患者隨訪制度，重點病種的出院患者隨訪率≥50%,查卵巢癌、宮頸癌5年生存率，治療效果好，得10分。擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日10查有關(guān)資料參評醫(yī)院按術(shù)前平均住院日排名打分。建立并實施?？品旨壸o理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)10查有關(guān)資料，現(xiàn)場檢查護理人員2名無標(biāo)準(zhǔn)不得分；1人不熟悉標(biāo)準(zhǔn)，不得分。基礎(chǔ)護理、危重患者合格率10查有關(guān)資料≥95%得10分，每下降1%，扣2分；低于90%，不得分。預(yù)防和控制醫(yī)院感染相關(guān)制度的建立及執(zhí)行情況10查有關(guān)資料制度健全，落實到位，得10分。19門診質(zhì)量（30）專家出門診情況10查有關(guān)資料每天均安排高級職稱人員出門診，所有專家每周至少出1次門診，得10分。入出院診斷符合率10查有關(guān)資料≥95%，得10分。門診開展患者預(yù)約項目10查有關(guān)資料已開展工作得10分；不開展，不得分。五科研與教學(xué)10020學(xué)術(shù)影響（15）學(xué)術(shù)委員會任職5查有效期內(nèi)的相關(guān)聘書。學(xué)科多人擔(dān)任職務(wù)，查具有最高職務(wù)任職1人全國主委5分、副主委4分，常委3分，委員2分；省主委4分，副主委3分。一人擔(dān)任數(shù)職，以最高學(xué)術(shù)職稱登記一次。省級副主委以下任職，不得分。學(xué)術(shù)刊物任職5查雜志編輯部頒發(fā)有效期內(nèi)的聘書，查具有最高職務(wù)任職情況1人SCI收錄雜志的主編5分、副主編4分，常務(wù)編委3分；中華醫(yī)學(xué)會系列雜志主編4分、副主編3分，常務(wù)編委2分；其他醫(yī)學(xué)雜志主編、副主編2分，常務(wù)編委1分。一人擔(dān)任數(shù)職，以最高學(xué)術(shù)職稱登記1次。主辦學(xué)術(shù)會議5查5年內(nèi)有關(guān)資料國際性學(xué)術(shù)會議得3分，全國性學(xué)術(shù)會議得2分，省市級學(xué)術(shù)會議得1分；可累積計分，總分不超過標(biāo)準(zhǔn)分。21?？品较颍?）專科的臨床研究方向5查5年內(nèi)有關(guān)資料?？朴?～3個穩(wěn)定、明確的研究方向，且與臨床工作密切相關(guān)，研究內(nèi)容系統(tǒng)