脊柱教學(xué)胸腰椎骨折

脊柱骨折、脊髓損傷暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室脊柱外科

劉俊良副主任醫(yī)師電話：郵箱：

1.掌握脊柱骨折的分類、臨床表現(xiàn)、診斷、急救和治療原則；2.掌握脊髓損傷的病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則；3.復(fù)習(xí)脊柱的解剖概要。本章教學(xué)大綱要求：脊柱的功能脊柱具有支持軀干保護(hù)內(nèi)臟保護(hù)脊髓運(yùn)動(dòng)功能脊柱的解剖脊柱有7塊頸椎、12塊胸椎、5塊腰椎和骶尾椎組成。由上至下椎體受承重作用逐漸增大在頸、腰段形成前凸；胸、骶段為后凸。腰1椎下緣以上椎管內(nèi)容為脊髓，腰2以下為馬尾神經(jīng)。椎骨分椎體和椎弓（附件）兩部分，椎體呈橢圓柱形，為脊柱的承重部分。后緣與椎弓的圍合成椎管椎弓左右對(duì)稱，由椎弓根、橫突、上下關(guān)節(jié)突、椎板和棘突構(gòu)成

椎體間關(guān)節(jié)與韌帶連接

相鄰椎體面由椎間盤相連，椎體前方有前縱韌帶，后方有后縱韌帶，鄰椎間左右關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，棘突間有棘間韌帶，棘突后方有棘上韌帶。脊柱的連接前縱韌帶后縱韌帶關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)椎間盤黃韌帶棘間韌帶棘上韌帶

依據(jù)生物力學(xué)研究，將脊柱分為前、中、后三柱，即“三柱理論”。1.前柱：包括前縱韌帶、椎體前2/3及相應(yīng)的椎間盤、纖維環(huán)。2.中柱：椎體后1/3及相應(yīng)的椎間盤、纖維環(huán)、后縱韌帶和椎管。3.后柱：包含所有椎體附件，椎弓、椎間關(guān)節(jié)、棘突及黃韌帶、棘間韌帶、棘上韌帶?！叭眲澐智爸兄笾爸兄笾?/p>

柱

理

論脊柱的穩(wěn)定性有賴于中柱的完整和后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)完整。前柱:前方支撐后柱:提供張力以分擔(dān)前柱的受力中柱:支點(diǎn)脊柱骨折的損傷機(jī)制和分類

1.外力沿X軸作用：推拉作用力可造成脊柱左右移位；旋轉(zhuǎn)作用力可造成脊柱前屈、后伸移位。

2.外力沿Y軸作用：推拉作用力可造成脊柱壓縮、牽張移位；旋轉(zhuǎn)作用力可造成脊柱左、右旋轉(zhuǎn)移位。

3.外力沿Z軸作用：推拉作用力可造成脊柱前、后移位；旋轉(zhuǎn)作用力可造成脊柱左、右側(cè)屈移位。XYZ脊柱骨折分類：

頸椎骨折

胸腰椎骨折（按解剖位置劃分）頸椎骨折分類按照受傷機(jī)制分類：

1.屈曲型損傷壓縮型骨折骨折-脫位

2.垂直壓縮型損傷Jefferson骨折爆裂型骨折

3.過(guò)伸損傷無(wú)骨折-脫位型樞椎椎弓骨折骨折-脫位（屈曲型）

4.齒狀突骨折頸椎骨折分類

1.屈曲型損傷

外力沿Z軸，由頸后方作用，使前柱壓縮、后柱牽張的損傷結(jié)果?？杀憩F(xiàn)為局部軟組織傷或單純骨折，或混合損傷。

（1）前方半脫位由于后柱韌帶完全或不完全損傷引起，可導(dǎo)致遲發(fā)性脊柱畸形和頸脊髓損傷。是一種隱匿型頸椎損傷。頸椎骨折分類

（2）雙側(cè)椎間關(guān)節(jié)脫位（椎間關(guān)節(jié)絞鎖）頸椎前屈致中后柱韌帶斷裂，脫位椎體前移達(dá)1/2椎體以上，其下關(guān)節(jié)突跨越下位椎體上關(guān)節(jié)突，移位至其前方。多伴有脊髓損傷。

（3）單純性壓縮骨折頸椎前屈使椎體前緣骨皮質(zhì)斷裂椎體前柱壓縮，多伴有后方韌帶損傷。臨床較多見(jiàn)。頸椎骨折分類

2.垂直壓縮損傷外力沿Y軸在頸椎垂直傳導(dǎo)，沖擊頸椎致傷。常見(jiàn)于高空墜物砸傷和高臺(tái)跳水沖擊傷。

（1）寰椎雙側(cè)前后弓骨折（Jefferson骨折）CT檢查可顯示骨折狀態(tài)；MRI可顯示脊髓損傷情況。

（2）爆裂型骨折多見(jiàn)于下位頸椎，椎體粉碎爆裂，骨折碎片可刺傷頸脊髓致高位截癱，發(fā)生率極高達(dá)80%。頸椎骨折分類

3.過(guò)伸損傷（1）過(guò)伸性脫位頭面部撞擊障礙物，使頭頸產(chǎn)生過(guò)伸暴力，前部結(jié)構(gòu)受牽張力作用，導(dǎo)致前縱韌帶和椎間盤撕裂，或伴有椎體前下緣撕脫骨折。同時(shí)在剪切外力的作用下，使椎體后移脫位。

有時(shí)在外力消失后，因頸部肌肉和韌帶的彈性回縮是脫位椎體瞬間復(fù)位，使X線檢查是不易發(fā)現(xiàn)。也稱“揮鞭樣損傷”。（2）損傷性C2（樞椎）椎弓骨折頭頸部的牽拉力，使頸椎過(guò)度仰伸，而在樞椎的后方形成巨大的剪切力，致使椎弓骨折，進(jìn)而造成頸脊髓高位損傷。多見(jiàn)于縊死和絞刑，也稱Hangman骨折。

頸椎骨折分類

4.齒狀突骨折損傷機(jī)制多樣，伸、屈或水平外力均能造成齒狀突骨折。骨折分為三型：Ⅰ型：齒狀突尖端撕脫骨折。為穩(wěn)定型，預(yù)后好。

Ⅱ型：體部骨折指齒狀突基地與樞椎體上方的橫行骨折血運(yùn)差不愈合率高需手術(shù)治療。Ⅲ型：基底骨折骨折線在樞椎體上部，可累及樞椎的上關(guān)節(jié)突為穩(wěn)定型，易愈合，預(yù)后好。胸腰椎骨折分類

1.Denis分型（根據(jù)穩(wěn)定性）（1）穩(wěn)定性骨折：輕中度的壓縮骨折，后柱完整。單純的棘突、椎板、橫突骨折。（2）不穩(wěn)定性骨折：三柱中有兩柱骨折；爆裂性骨折：中柱骨折突入椎管骨折-脫位2.根據(jù)骨折形態(tài)分類壓縮骨折爆裂骨折

Chance骨折骨折-脫位

胸腰椎骨折分類1.單純壓縮性骨折常見(jiàn)于墜落傷，足、臀著地，身體前屈所致。沿X軸的旋轉(zhuǎn)外力，使脊柱前屈擠壓椎體前緣，造成前柱楔形骨折，為穩(wěn)定性骨折。分度：

壓縮1/3以內(nèi)為Ⅰ度,壓縮1/3到1/2為Ⅱ度,

壓縮1/2到2/3為Ⅲ度。2.不穩(wěn)定性爆裂骨折機(jī)制：外力沿Y軸壓縮，伴旋轉(zhuǎn)扭力，或沿Z軸的旋轉(zhuǎn)力。表現(xiàn)：椎體前、中、后三柱同時(shí)骨折。類型：不穩(wěn)定骨折。后果：后凸畸形和脊髓神經(jīng)損傷。常見(jiàn)于翻滾傷、墜落傷后伴有身體側(cè)屈。

3.Chance骨折機(jī)制：外力沿Y軸牽拉同時(shí)沿X軸旋轉(zhuǎn)。表現(xiàn)：脊柱過(guò)伸椎體橫行裂開(kāi)。類型：不穩(wěn)定骨折。見(jiàn)于仰面墜落中，背部阻擋，使軀干后伸或車禍時(shí)下腰部固定，上胸段被暴力后推使脊柱后伸。臨床少見(jiàn)。胸腰椎骨折分類胸腰椎骨折分類4.屈曲-牽拉型損傷與Chance骨折機(jī)制相似，只是力的作用方向相反。強(qiáng)大的暴力使脊柱前屈（或伴有Y軸的旋轉(zhuǎn)扭力）致椎體前柱壓縮骨折；而中后柱由牽張力而損傷。導(dǎo)致韌帶斷裂、骨折、關(guān)節(jié)脫位。

5.脊柱骨折-脫位外力來(lái)自Z軸，剪力使脊柱沿橫面向前后向后移位并伴有骨折，三柱均有損害屬不穩(wěn)定骨折，椎管發(fā)生錯(cuò)移，使脊髓損傷。常見(jiàn)的原因如車禍時(shí)暴力由背部直接撞擊脊柱，或彎腰屈身時(shí)重物砸擊背部致傷，損傷程度取決于暴力的大小。脊柱骨折臨床診斷思路病史癥狀體征影像學(xué)檢查臨床表現(xiàn)、檢查和診斷1.了解外傷史：分析受傷機(jī)制，判斷損傷類型。2.頸部損傷：注意呼吸、循環(huán)等生命體征?？砂橛懈呶患顾钃p傷表現(xiàn)。3.胸腰椎損傷：局部疼痛，腹脹、腹痛等腸麻痹癥狀。馬尾神經(jīng)損傷。4.合并多發(fā)傷：四肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙，顱腦、胸腹臟器損傷。5.檢查時(shí)觀察有無(wú)脊柱畸形和軟組織損傷情況，由上及下逐個(gè)按壓、叩擊棘突，排查損傷節(jié)段。深部叩擊痛提示椎體有骨折；表淺按壓痛提示后柱結(jié)構(gòu)損傷。影像學(xué)檢查和診斷（1）X線片：是首選檢查方法，正側(cè)位片可了解椎體、椎板、棘突、橫突是否有骨折及移位情況，斜位片觀察椎弓根和關(guān)節(jié)突骨折情況，張口位了解齒狀突情況。（2）CT檢查：可顯示椎體的骨折程度，椎管內(nèi)是否有骨折碎塊，脊髓是否受壓。必要時(shí)全脊柱CT。（3）MRI檢查：可顯示椎體內(nèi)骨折出血、椎旁血腫情況，尤其是可看到脊髓的損傷信號(hào)、椎間盤損傷情況。急救搬運(yùn)正確的方法可避免再次損傷。在搬運(yùn)時(shí)要始終保持傷者軀干平直，避免屈曲和旋轉(zhuǎn)。采用平托法或滾動(dòng)法。X√急救搬運(yùn)懷疑頸椎損傷者先戴好頸圍再搬運(yùn)，并注意避免旋轉(zhuǎn)、屈曲頸椎。急救治療原則急救治療原則是以挽救生命為主，及時(shí)判斷及明確有無(wú)合并顱腦、胸腹盆腔臟器損傷，優(yōu)先保護(hù)搶救重要器官功能。穩(wěn)定了生命體征才能有機(jī)會(huì)進(jìn)行?？浦委?。胸腰椎骨折治療1.穩(wěn)定性單純壓縮性骨折的治療（1）椎體前緣壓縮小于1/3，后凸角小于30°者，保守治療：囑傷者平臥，骨折部位加墊，使脊柱過(guò)伸，逐漸開(kāi)始腰背肌和四肢功能鍛煉。6-8周開(kāi)始下床活動(dòng)。老年骨質(zhì)疏松者適當(dāng)延長(zhǎng)下床負(fù)重時(shí)間。（2）椎體前緣壓縮大于1/3，后凸成角大于30°者，

手術(shù)治療復(fù)位內(nèi)固定。2.不穩(wěn)定性骨折的治療

爆裂骨折、chance骨折、骨折-脫位對(duì)CT累30%以上者，需行椎管減壓、去除內(nèi)壓物，行椎體融合、前路/后路內(nèi)固定術(shù)。胸腰椎骨折術(shù)式前路：后路：胸腰椎骨折病例chance骨折頸椎骨折的治療1.上頸椎骨折（寰樞椎）保守治療：顱骨牽引、Halo-vest、石膏支具已不用適應(yīng)癥：Jefferson骨折不伴脊髓損傷者；

Ⅰ、Ⅲ型和沒(méi)有移位的Ⅱ型齒狀突骨折；無(wú)移位的樞椎椎弓根骨折。手術(shù)治療：Ⅱ型齒狀突骨折移位大于4mm者，(前路空心螺紋釘或者后路C1-2鈦纜固定、或者C1-2螺釘)。寰樞椎脫位----C1-2鈦纜固定、或者螺釘圖例頸椎骨折治療2.穩(wěn)定型頸椎骨折治療1度壓縮骨折牽引復(fù)位后用Halo-vest固定3月。有截癱或牽引復(fù)位失敗者需前路手術(shù)、椎體次全切除、植骨融合內(nèi)固定。3.對(duì)小關(guān)節(jié)脫位者，可試行牽引復(fù)位，復(fù)位困難可用手術(shù)復(fù)位，必要時(shí)可將絞索關(guān)節(jié)切除，再融合固定。頸椎骨折治療4.爆裂型骨折有神經(jīng)壓迫癥狀者，原則上應(yīng)盡早前路手術(shù)。目的是切除碎骨塊、減壓、植骨融合固定。5.過(guò)伸性損傷多采用后路手術(shù)治療，行椎管減壓、擴(kuò)大成形術(shù)，必要時(shí)需植骨融合。第二節(jié)脊髓損傷

脊髓損傷是脊柱骨折最嚴(yán)重和最常見(jiàn)的并發(fā)癥，由于椎體移位或骨折碎塊進(jìn)入椎管損傷脊髓或馬尾神經(jīng)，導(dǎo)致?lián)p傷平面以下感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙，即“截癱”。頸椎骨折尤其是上位頸椎骨折，并發(fā)脊髓損傷，出現(xiàn)“高位截癱、四肢癱”，甚至死亡。病理1.脊髓震蕩

早期脊髓功能完全喪失，可在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)。組織學(xué)無(wú)病理改變，只是暫時(shí)性功能障礙。2.脊髓挫傷、出血

其組織學(xué)改變有水腫：由于髓內(nèi)血管痙攣或栓塞所致。出血：血管破裂。神經(jīng)細(xì)胞壞死。神經(jīng)軸突斷裂、纖維化。損傷程度不同預(yù)后差異很大。3.脊髓受壓

損傷后脫位椎體、骨折碎塊、椎間盤、血腫等致壓物直接壓迫脊髓，使脊髓發(fā)生序列病例改變。應(yīng)在可逆期內(nèi)，去除壓迫為脊髓功能恢復(fù)提供條件。壓迫過(guò)久脊髓出現(xiàn)軟化、萎縮、瘢痕化，則難以恢復(fù)。病理4.脊髓斷裂分為完全性和不完全性，不完全性常伴有挫傷，又稱挫裂傷，脊髓完全斷裂后幾乎不能恢復(fù)。5.馬尾神經(jīng)損傷在腰2椎體水平以下的椎管內(nèi)，容納由脊髓圓錐發(fā)出的馬尾神經(jīng)纖維，其運(yùn)動(dòng)纖維為腰骶神經(jīng)節(jié)后纖維，損傷后出現(xiàn)弛緩性癱。因其漂浮于腦脊液，完全斷裂者少見(jiàn)。

脊髓損傷后立即出現(xiàn)“脊髓休克”現(xiàn)象，即損傷后平面以下出現(xiàn)弛緩性癱，感覺(jué)、肌張力、反射活動(dòng)、括約肌功能消失、體溫失控，進(jìn)入無(wú)反應(yīng)狀態(tài)稱為脊髓休克。與脊髓震蕩是完全不同的概念，脊髓休克是由于脊髓橫斷后失去與高級(jí)中樞的聯(lián)系，即去易化作用，使脊髓神經(jīng)元暫時(shí)處于極低的興奮狀態(tài)所致。可持續(xù)2-4周。

臨床表現(xiàn)1.脊髓損傷脊髓休克期后，逐漸演變?yōu)榀d攣性癱瘓。表現(xiàn)為肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、錐體束病理征陽(yáng)性。上頸段脊髓損傷為四肢、軀干截癱。下頸椎除受損神經(jīng)根的支配區(qū)為弛緩性癱外，其余亦為痙攣性癱。

(1)

脊髓半切

也稱為“Brown-Sequard征”——在損傷平面以下表現(xiàn)為：同側(cè)的肢體運(yùn)動(dòng)和深感覺(jué)消失。對(duì)側(cè)痛溫覺(jué)消失。(2)脊髓前綜合癥

由于脊髓前方受壓或脊髓前中央動(dòng)脈閉塞，是脊髓前角受損，表現(xiàn)為損傷平面運(yùn)動(dòng)喪失，痛溫覺(jué)減退或喪失，深感覺(jué)存在。(3)脊髓中央管周圍綜合癥

多見(jiàn)于頸椎后伸性損傷，頸椎過(guò)伸使椎管容積減少，脊髓前后受壓，使中央管周圍傳導(dǎo)束受損。表現(xiàn)為損傷平面以下四肢癱，上肢重于下肢，沒(méi)有感覺(jué)分離，預(yù)后差。())臨床表現(xiàn)2.脊髓圓錐損傷國(guó)人脊髓圓錐位于T12~L2下1/3之間，其中半數(shù)以上在L1椎體水平。該段椎體骨折可并發(fā)脊髓圓錐損傷，臨床特點(diǎn)：會(huì)陰部馬鞍區(qū)感覺(jué)缺失。二便括約肌功能和性功能障礙。雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)基本正常。3.馬尾神經(jīng)損傷表現(xiàn)為損傷平面以下弛緩性癱，有感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和括約肌功能障礙，肌張力降低，腱反射消失。無(wú)錐體束病理征。臨床表現(xiàn)4.截癱指數(shù)用來(lái)表示脊髓損傷后功能喪失程度。

評(píng)定方法：分別記錄肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和二便功能，功能正常記為"0”部分功能障礙記“1”功能完全喪失極為“2”

各項(xiàng)相加后即為該病人的截癱指數(shù)，三種功能完全正常截癱指數(shù)為0，三種功能完全喪失截癱指數(shù)為6。脊髓損傷程度評(píng)估Frankel功能分級(jí)

A完全癱瘓B感覺(jué)功能不完全喪失，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能C感覺(jué)功能不完全喪失，有非功能性運(yùn)動(dòng)D感覺(jué)功能不完全喪失，有功能性運(yùn)動(dòng)E感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能完全正常

并發(fā)癥1.呼吸衰竭與呼吸道感染是頸脊髓損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，頸脊髓損傷后，肋間肌癱瘓，胸式呼吸喪失。腹式呼吸由膈肌收縮完成，膈肌運(yùn)動(dòng)中樞位于C3、4、5，損傷高于C4，或水腫蔓延至C4水平，是呼吸衰竭。下頸椎可保留腹式呼吸，但肌力不足，久臥易產(chǎn)生墜積性肺炎。頸脊髓損氣管切開(kāi)指證：上頸椎損傷；出現(xiàn)呼吸衰竭者；呼吸道感染排痰不暢；出現(xiàn)窒息。2.泌尿道感染和結(jié)石括約肌功能障礙尿儲(chǔ)留，需長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，引發(fā)泌尿道感染和結(jié)石及男性的附睪炎等。并發(fā)癥3.壓瘡截癱病人長(zhǎng)期臥床，皮膚無(wú)知覺(jué)，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙使骨隆起部位長(zhǎng)期受壓而壞死，稱壓瘡。好發(fā)部位：骶部、股骨大轉(zhuǎn)子、髂嵴和足跟。壓瘡分為四度：一度，局部皮膚發(fā)紅、水腫；二度，表皮水泡，淺層皮膚壞死，色紫黑；三度，全層皮膚壞死；四度，壞死深達(dá)韌帶和骨骼，瘡面滲出、感染。4.體溫失調(diào)頸脊髓損傷后自主神經(jīng)功能紊亂，損傷平面以下皮膚無(wú)汗，對(duì)環(huán)境溫度喪失調(diào)解和適應(yīng)能力。易高熱40°C以上。治療原則1.固定牽引防止繼發(fā)損傷。2.防止再損傷減輕脊髓水腫和在灌注損傷糖皮質(zhì)激素、甘露醇、高壓氧治療。甲強(qiáng)龍沖擊治療方案（<傷后8小時(shí)）：

30mg/公斤體重-----15分鐘內(nèi)靜注完5.4mg/kg.h維持23小時(shí)注意：加強(qiáng)護(hù)胃治療休息45分鐘治療原則3.手術(shù)治療作用：解除脊髓壓迫，重建脊柱穩(wěn)定。尚無(wú)確定的恢復(fù)脊髓功能方法。

手術(shù)指證：脊柱骨折脫位伴關(guān)節(jié)交鎖；不穩(wěn)定脊柱骨折復(fù)位不滿意；椎管內(nèi)有致壓物壓迫脊髓；截癱平面持續(xù)上升，提示椎管內(nèi)有活動(dòng)性出血。并發(fā)癥防治選用適當(dāng)抗生素預(yù)防治療肺部感染，翻身拍背較少肺部感染。傷后尿道護(hù)理與膀胱功能訓(xùn)練。壓瘡預(yù)防與治療。本章重點(diǎn)與思考1.胸、腰椎三柱的劃分對(duì)脊柱穩(wěn)定性判斷的意義。2.脊柱骨折的類型及與脊髓損傷的相關(guān)性。3.脊髓損傷病理、臨床表現(xiàn)、急救和治療。4.各類脊柱骨折及脊髓損傷的治療原則和并發(fā)癥處理。第六十九章

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第一節(jié)概論

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是一種繼發(fā)于全身結(jié)核的局部表現(xiàn)，結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散滯留于骨與關(guān)節(jié)，當(dāng)身體抵抗力低下時(shí)起病。約95%繼發(fā)于肺結(jié)核，其發(fā)病與生活貧困有直接關(guān)系，骨與關(guān)節(jié)結(jié)核好發(fā)于兒童，發(fā)病部位多在負(fù)重大、活動(dòng)多、已發(fā)生創(chuàng)傷的部位，脊柱多發(fā)占50%，其次是膝關(guān)節(jié)15%、髖關(guān)節(jié)15%及肘關(guān)節(jié)。病理發(fā)病第一階段為單純骨結(jié)核或單純滑膜結(jié)核，以骨結(jié)核多見(jiàn)。此期無(wú)關(guān)節(jié)軟骨損害，預(yù)后無(wú)功能障礙。第二階段為早期全關(guān)節(jié)結(jié)核，滑膜結(jié)核侵入軟骨下骨組織，或是單純骨結(jié)核穿破關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)入關(guān)節(jié)腔累及滑膜。關(guān)節(jié)軟骨的破壞程度影響到預(yù)后的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。第三階段為晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核，出現(xiàn)繼發(fā)感染，甚至破潰形成瘺管或竇道，致使關(guān)節(jié)已完全毀損。臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)1.起病緩慢，結(jié)核病史或結(jié)核接觸史。早期有結(jié)核中毒癥狀：低熱、乏力、盜汗和食欲不振，之后出現(xiàn)消瘦和貧血癥狀。少數(shù)兒童也可急驟起病，出現(xiàn)高熱及毒血癥癥狀。2.病變部位多為單發(fā)，起病前有局部外傷史。3.疼痛是常見(jiàn)的早期癥狀，初期在活動(dòng)后出現(xiàn)，兒童常有“夜啼”。當(dāng)膿液進(jìn)入關(guān)節(jié)腔而產(chǎn)生急性癥狀，疼痛劇烈，單純骨結(jié)核可因骨髓腔膿液積聚高壓，產(chǎn)生劇痛。有時(shí)出現(xiàn)髖膝疼痛錯(cuò)位現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)4.關(guān)節(jié)腫脹表淺關(guān)節(jié)內(nèi)積液出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，為緩解疼痛常采用半屈曲位，后期關(guān)節(jié)周圍肌萎縮呈現(xiàn)“梭形腫脹”。5.寒性膿腫形成病變發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核，關(guān)節(jié)內(nèi)積聚大量膿液、結(jié)核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死組織，不同于普通感染的紅腫熱表現(xiàn)，故稱之為“寒性膿腫”。膿腫可沿組織間隙流注，形成病灶遠(yuǎn)處膿腫。在體表破潰成竇道，經(jīng)久不愈。有時(shí)膿腫與體內(nèi)空腔臟器貫通成為內(nèi)瘺。6.寒性膿腫破潰后并發(fā)混合感染嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致慢性消耗、貧血、中毒癥狀，甚至引起肝腎衰竭。臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)7.脊柱結(jié)核形成椎旁膿腫壓迫脊髓致癱。8.骨與關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞出現(xiàn)病理性脫位或骨折。9.后遺癥結(jié)核病變靜止后，對(duì)受損骨與關(guān)節(jié)遺留不同程度后遺癥。常有：關(guān)節(jié)腔纖維粘連、強(qiáng)直而產(chǎn)生不同程度關(guān)節(jié)功能障礙；關(guān)節(jié)攣縮與非功能位，如關(guān)節(jié)屈曲攣縮、脊柱后凸畸形；兒童骨骼干骺端破壞發(fā)育受阻，肢體畸形或短縮。輔助診斷方法——實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：貧血、淋巴和巨噬細(xì)胞增高，混合感染有白細(xì)胞增高；ESR活動(dòng)期增快，是檢測(cè)結(jié)核病灶活動(dòng)狀態(tài)，是否復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)。菌培養(yǎng)：利用寒性膿腫培養(yǎng)結(jié)核菌陽(yáng)性率較高，混合感染結(jié)核菌檢出率極低?？菇Y(jié)核抗體檢測(cè)：敏感性不高結(jié)核分枝桿菌DNA檢測(cè)：敏感性高、特異性強(qiáng)。輔助診斷方法——影像學(xué)檢查X線片：發(fā)病6-8周后可有改變。ECT：可早期發(fā)現(xiàn)病灶，但不能定性。CT檢查：可清晰顯示骨質(zhì)破壞情況、病灶周圍膿腫、死骨的部位等。MRI：可在炎性侵潤(rùn)階段顯示異常信號(hào)，有早期診斷價(jià)值，有助于觀察脊髓有無(wú)受侵。超聲波檢查探查深部膿腫的位置和大小。關(guān)節(jié)鏡檢查及滑膜活檢有重要診斷價(jià)值。治療

（一）全身治療1.支持治療休息+營(yíng)養(yǎng)。體質(zhì)弱、貧血、混合感染急性發(fā)作時(shí)應(yīng)給以相應(yīng)支持治療，如輸血、抗生素應(yīng)用等。2.抗結(jié)核藥物治療

（早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程）聯(lián)合用藥即同時(shí)使用三種一線藥物。鏈霉素會(huì)對(duì)第八對(duì)腦神經(jīng)（聽(tīng)神經(jīng)）有毒害作用，尤其是兒童。異煙肼、利福平和吡嗪酰胺有肝損害作用，用藥期間應(yīng)定期檢查肝功。連續(xù)用藥連續(xù)用藥9個(gè)月以下為短程療法，僅用于肺結(jié)核。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核療程不得少于12個(gè)月，甚至延長(zhǎng)至18-24個(gè)月。治愈標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過(guò)正規(guī)系統(tǒng)的抗結(jié)核藥物治療后，符合以下標(biāo)準(zhǔn)可以停止抗結(jié)核藥物治療：1.結(jié)核中毒癥狀消失無(wú)低熱、乏力、盜汗和食欲不振2.局部癥狀消失無(wú)疼痛、腫脹、竇道等。3.X線膿腫縮小、消失，或已鈣化，無(wú)死骨，病灶邊緣輪廓清晰。4.連續(xù)3次血沉（ESR）正常。5.起床活動(dòng)滿1年，仍能保持上述4項(xiàng)指標(biāo)。（二）局部治療1.局部制動(dòng)

制動(dòng)方法：石膏、支架固定或皮/骨牽引法。制動(dòng)作用：受累關(guān)節(jié)減少活動(dòng)，避免負(fù)重，解除肌痙攣，減輕疼痛，防止病變擴(kuò)散和病理性骨折、脫位，糾正關(guān)節(jié)畸形。制動(dòng)時(shí)限：制動(dòng)過(guò)久，可引發(fā)骨質(zhì)疏松、肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬等，故腫脹和疼痛減輕后應(yīng)解除制動(dòng)。一般小關(guān)節(jié)固定期限為1個(gè)月，大關(guān)節(jié)要3個(gè)月。局部治療2.局部注射

優(yōu)點(diǎn)：藥量小，局部濃度高，全身副作用少。適用于早期單純滑膜結(jié)核。關(guān)節(jié)穿刺抽液和注藥同時(shí)進(jìn)行，對(duì)寒性膿腫不主張反復(fù)抽膿和注藥，避免誘發(fā)混合感染及竇道形成。3.手術(shù)治療

（1）切開(kāi)排膿術(shù)適用于寒性膿腫有混合感染，體溫高，中毒癥狀明顯，或全身狀況不能耐受病灶清除術(shù)。缺點(diǎn)：排膿后會(huì)形成慢性竇道，不利于日后病灶清除術(shù)。（2）病灶清除術(shù)是通過(guò)手術(shù)直接進(jìn)入結(jié)核病灶，將膿液、死骨、結(jié)核性肉芽及干酪樣壞死物徹底清除，并放入抗結(jié)核藥物的手術(shù)方法。（3）其他手術(shù)治療

關(guān)節(jié)融合術(shù)：用于關(guān)節(jié)不穩(wěn)；截骨術(shù)：用以矯正畸形；關(guān)節(jié)成形術(shù)：改善關(guān)節(jié)功能。手術(shù)治療

手術(shù)指征：結(jié)核灶有死骨和膿腫形成；竇道流膿，經(jīng)久不愈；單純性骨結(jié)核髓腔內(nèi)積膿高壓；單純性滑膜結(jié)核經(jīng)藥物治療效果不佳，將要發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核；脊柱結(jié)核有脊髓受壓表現(xiàn)。手術(shù)禁忌證病人伴有其他臟器結(jié)核性病變且處于活動(dòng)期；已有混合感染，體溫高，中毒癥狀嚴(yán)重；病人合并有其他重要疾病不能耐受手術(shù)。粟粒性肺結(jié)核。術(shù)前需4-6周抗結(jié)核藥物治療，至少2周。第二節(jié)脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核占全身骨結(jié)核中首位，達(dá)50%，椎體松質(zhì)骨內(nèi)終末動(dòng)脈，血流緩慢，結(jié)核菌易停留。脊柱中腰椎負(fù)重、活動(dòng)度最大最多發(fā)依次為：腰椎-胸椎-胸腰段-腰骶段-頸椎。骶尾椎罕見(jiàn)僅兒童多見(jiàn)。病理

1.中央型病變由椎體中央開(kāi)始，破壞骨質(zhì)形成空洞，進(jìn)展快，早期可病理骨折，椎體壓縮楔形變。多單發(fā)也可穿透間盤侵入鄰椎。多見(jiàn)10以下兒童2.邊緣型病變始于椎體上下緣，破壞椎間盤使椎間隙變窄是本病的特征，相鄰兩椎體有不同程度破壞，以溶骨性破壞為主，多見(jiàn)于青少年和成人。病理3.寒性膿腫椎體破壞后在病灶內(nèi)形成膿液，早期為稀薄膿液，之后逐漸濃稠，并伴有結(jié)核性肉芽、干酪樣壞死物和死骨，形成寒性膿腫。椎旁膿腫：膿液匯集于椎旁兩側(cè)或前后，將骨膜掀起，沿韌帶間隙向上、下蔓延，可侵蝕多個(gè)椎體邊緣，向后進(jìn)入椎管，壓迫脊髓和神經(jīng)根。流注膿腫：椎旁膿腫積聚增多，壓力增高，穿破骨膜沿肌筋膜向下流動(dòng)，在病灶遠(yuǎn)處形成膿腫。臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)

1.起病緩慢、隱匿，早期僅有午后低熱、乏力、厭食和盜汗兒童有夜啼，常不易引起重視。2.疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀疼痛程度逐漸加重。并有活動(dòng)受限。臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)3.體征

（1）姿勢(shì)異常不同部位脊柱結(jié)核可出現(xiàn)特有體態(tài)：頸椎結(jié)核時(shí)出現(xiàn)斜頸畸形，也有頭前傾、頸短縮、雙手托下頜。胸腰椎結(jié)核站立、行走時(shí)頭與軀干后仰，重心后移，落座時(shí)手先扶椅。腰椎結(jié)核出現(xiàn)拾物試驗(yàn)陽(yáng)性。（2）脊柱畸形多為后凸成角畸形。（3）活動(dòng)受限“僵”是脊柱結(jié)核重要的體征，腰大肌膿腫時(shí)Thomas征陽(yáng)性。（4）壓叩痛病椎棘突有深壓痛和叩擊痛。輔助診斷方法—影像學(xué)檢查1.X線片

中央型：結(jié)核在側(cè)位片比較清楚，椎體壓縮呈楔形，骨質(zhì)破壞區(qū)位于椎體中央。邊緣型：椎體上下緣呈蟲(chóng)蝕樣，椎間盤破壞，椎間隙變窄或消失。病變椎體密度不均。寒性膿腫：在頸椎側(cè)位片表現(xiàn)前間隙增寬，氣管前移；胸椎正位片顯示椎旁膿腫形態(tài)、大?。谎嫡黄娠@示腰大肌膿腫。輔助診斷方法—影像學(xué)檢查2.CT檢查可顯示病灶部位有無(wú)空洞、死骨。發(fā)現(xiàn)較小的椎旁膿腫。3.MRI檢查有早期診斷價(jià)值，在炎性浸潤(rùn)期可顯示異常信號(hào)。最有價(jià)值的是明確脊髓受壓和變性情況。診斷和鑒別診斷1.強(qiáng)直性脊柱炎

相似點(diǎn)：腰骶部疼痛、活動(dòng)受限。鑒別點(diǎn)：無(wú)全身中毒癥狀，X線無(wú)骨破壞，脊柱呈“竹節(jié)樣”改變。2.化膿性脊柱炎

相似點(diǎn)：有發(fā)熱和背部疼痛，活動(dòng)受限，早期X線椎間隙變窄。鑒別點(diǎn)：多為高熱，病情進(jìn)展快，早期血培養(yǎng)可檢出致病菌，X線改變進(jìn)展快與脊柱結(jié)核有明顯差異。3.椎間盤突出癥

相似點(diǎn)：腰痛，活動(dòng)受限。鑒別點(diǎn)：無(wú)全身中毒癥狀，體溫正常，有神經(jīng)根性癥狀，血沉不快，影像學(xué)可鑒別。診斷和鑒別診斷4.脊柱腫瘤

相似點(diǎn)：脊柱痛，影像學(xué)有骨質(zhì)破壞。鑒別點(diǎn)：多加與老人，椎體破壞少累及椎間盤而多見(jiàn)椎弓根，無(wú)椎旁膿腫影。5.嗜酸性肉芽腫

相似點(diǎn)：多發(fā)于兒童，脊柱疼痛，X線椎體變形。鑒別點(diǎn)：無(wú)全身中毒癥狀，椎體均勻壓扁，椎間盤正常。6.退行性脊柱骨關(guān)節(jié)病

相似點(diǎn)：脊柱疼痛后凸畸形，活動(dòng)受限。鑒別點(diǎn)：老年病，無(wú)全身中毒癥狀，胸椎均勻駝背畸形，多間隙變窄，無(wú)骨質(zhì)破壞，鄰椎增生相鄰緣硬化。治療

1.全身藥物治療同前述。2.手術(shù)治療切開(kāi)排膿病灶清除術(shù)矯形手術(shù)：糾正脊柱畸形。二、脊柱結(jié)核并發(fā)截癱脊柱結(jié)核并發(fā)截癱多出現(xiàn)在胸椎，其次為頸椎腰椎管因其寬大，內(nèi)容為馬尾神經(jīng)，故很少受損。椎體附件結(jié)核雖少見(jiàn)，但極易并發(fā)截癱。發(fā)生機(jī)制1.椎體結(jié)核在早期或活動(dòng)期，由于膿腫、干酪樣物、肉芽組織、死骨、壞死間盤等直接壓迫脊髓，導(dǎo)致截癱。稱為：早期截癱或骨病變活動(dòng)型截癱。及時(shí)手術(shù)治療，預(yù)后好。發(fā)病機(jī)制2.在病變晚期或愈合期，由于增厚的硬膜、椎管內(nèi)肉芽組織纖維化、纖維結(jié)蹄組織增生對(duì)脊髓形成環(huán)形壓迫，也可由于脊柱后凸畸形或椎體病理性移位，造成椎管前方骨嵴，使脊髓受壓或磨損而導(dǎo)致纖維變性，引起截癱。稱為：遲發(fā)性截癱或骨病變靜止型截癱。手術(shù)效果和預(yù)后差。此外，由脊髓血管栓塞也可引起遲發(fā)性截癱。臨床表現(xiàn)和診斷

其臨床表現(xiàn)既有脊柱結(jié)核的癥狀體征隨后出現(xiàn)脊髓受壓的表現(xiàn)，早期出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀——“束帶感”，并與病變節(jié)段一致。然后出現(xiàn)截癱，癱瘓平面與病變節(jié)段一致，先出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，隨后是感覺(jué)障礙，二便障礙最遲發(fā)生。截癱程度適用于前述“截癱指數(shù)”。CT和MRI可以顯示病灶部位、受損程度，幫助預(yù)后評(píng)估。

治療

盡早實(shí)施手術(shù)治療，手術(shù)目的：解除脊髓壓迫，重建脊柱穩(wěn)定。

脊柱結(jié)核手術(shù)適應(yīng)癥：1.寒性膿腫形成；2.死骨形成；3.竇道形成；4.神經(jīng)壓迫；5.脊柱畸形

禁忌癥：1.一般情況差；2.活動(dòng)結(jié)核灶；3.抗結(jié)核藥耐藥。第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核

病理

早期多為單純性滑膜結(jié)核，少數(shù)單純性骨結(jié)核好發(fā)于股骨頭邊緣或髖臼的髂骨部，發(fā)展后演變?yōu)槿P(guān)節(jié)結(jié)核。產(chǎn)生寒性膿腫和病理性脫位。寒性膿腫可經(jīng)由髖關(guān)節(jié)的薄弱處，向腹股溝內(nèi)側(cè)或臀部流注。臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)多為單發(fā)，起病緩慢早期：1.結(jié)核全身中毒癥狀；2.疼痛，活動(dòng)后加重，兒童常訴膝部痛，易誤診。3.跛行（疼痛加劇后出現(xiàn)）。后期：1.出現(xiàn)寒性膿腫；2.病理性脫位；3竇道形成、流注膿腫；4.髖關(guān)節(jié)畸形（股骨頭破壞后造成髖關(guān)節(jié)后脫位，預(yù)后遺留內(nèi)收、內(nèi)旋畸形、髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直、下肢不等長(zhǎng)等）。臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)下列常用檢查有助診斷1.“4”字試驗(yàn)2.髖關(guān)節(jié)過(guò)伸試驗(yàn)3.托馬斯（Thomas）征輔助診斷方法—影像學(xué)表現(xiàn)X線要求雙髖同時(shí)攝片對(duì)比，早期：局限性骨疏松和關(guān)節(jié)囊腫脹，連續(xù)觀察表現(xiàn)為進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙