代謝綜合征高血壓

代謝綜合征高血壓

發(fā)病機(jī)制與治療新策略第一頁，共四十二頁。代謝綜合征(MS)代表了一系列心血管危險(xiǎn)因子的聚集狀態(tài),包括肥胖、高血壓、血糖異常、致動(dòng)脈粥樣硬化的血脂紊亂等多種代謝異常其共同的病理生理根底是胰島素抵抗MS與動(dòng)脈粥樣硬化性CVD(ASCVD)和2型糖尿病(T2DM)的危險(xiǎn)高度相關(guān)KashyapSR,DeFronzoRA.Theinsulinresistancesyndrome:physiologicalconsiderations.DiabetesVascDisRes,2007,4:13-19.

第二頁，共四十二頁。代謝綜合征診斷標(biāo)淮1998年WHO標(biāo)準(zhǔn)

IGT/IFG或胰島素抵抗,加以下2項(xiàng):①BP≥140/90mmHg②TG≥1.7mmol/L或HDL-C男<35mg/dL;女<39mg/dL③肥胖:腰臀比男>0.90,女>0.85或BMI>30kg/m2④微量白蛋白尿(≥20

g/min)⑤其他:高尿酸血癥、PAI-1含量高第三頁，共四十二頁。2002年美國ATPIII標(biāo)準(zhǔn)以下5項(xiàng)中任何3項(xiàng):①空腹血糖>6.1mmol/L(包括T2DM)②血壓≥130/85mmHg或正在治療③TG≥1.65mmol/L④HDL-C:男<1.04mmol/L,女<1.30mmol/L⑤肥胖:腰圍男≥102cm,女≥88cm第四頁，共四十二頁。2005年IDF標(biāo)準(zhǔn)腰圍:美國男≥102cm/女≥88cm;歐洲男≥94cm/女≥80cm;中國男≥90cm/女≥80cm再加4項(xiàng)中2項(xiàng):①TG≥1.65mmol/L②HDL-C:男<1.04mmol/L;女<1.30mmol/L③SBP≥130或DBP≥85mmHg④FPG>6.1mmol/L(包括T2DM);或

FPG>5.6mmol/L,應(yīng)作OGTT,但不是必須第五頁，共四十二頁。2004年中國標(biāo)準(zhǔn)①肥胖:BMI≥25.0kg/m2②高血壓:BP>140/90mmHg③血脂異常:TG≥1.65mmol/L和/或HDL-C:男<0.91mmol/L;

女<1.04mmol/L④血糖:FPG≥6.1mmol/L或負(fù)荷后(pg2h)

≥7.8mmol/L或已確診T2DM第六頁，共四十二頁。MS核心:中心性肥胖、胰島素抵抗

內(nèi)臟肥胖TNF

血管緊張素原NEFA

脂聯(lián)素腎上腺髓質(zhì)素ROS高熱量/高脂肪低體力活動(dòng)胰島素抵抗鹽鉀刺激抑制ROS:脂質(zhì)過氧化物第七頁，共四十二頁。胰島素抵抗

胰島素抵抗不是一種疾病,而是一種病理生理狀態(tài).包括:

①空腹血糖異常、糖耐量異常②脂質(zhì)異常:高甘油三酯、低HDL、小而密的LDL↑/餐后富含甘油三酯的脂蛋白堆積③內(nèi)皮功能障礙:單核細(xì)胞粘附、血漿細(xì)胞粘附分子濃度↑、內(nèi)皮-依賴的血管擴(kuò)張↓第八頁，共四十二頁。

④促凝因子:PAI-1、纖維蛋白原↑⑤血?jiǎng)恿W(xué)改變:交感神經(jīng)活性↑,腎鈉潴留⑥炎癥標(biāo)志:CRP、WBC↑⑦血尿酸濃度↑⑧睪丸分泌(卵巢多囊)增多⑨睡眠呼吸不正常

第九頁，共四十二頁。BakrisGL.CurrentPerspectivesonHypertensionandMetabolicSyndrome.JManagCarePharm.2007;13(5):S3-S5

肥胖

血脂紊亂易血栓癥高血壓糖耐量異常小而密LDL↑TG↑HDL↓ASCVDT2DM胰島素抵抗

高胰島素血癥第十頁，共四十二頁。伴隨胰島素抵抗的臨床綜合征①代謝綜合征(MS)②2型糖尿?、蹌?dòng)脈粥樣硬化性CVD④原發(fā)性高血壓(50%有胰島素抵抗)⑤卵巢多囊綜合征(易患糖尿病)⑥非酒精性脂肪肝(肥胖)⑦某些類型的癌(乳腺癌)⑧睡眠呼吸暫停故胰島素抵抗涵義更廣,MS則只是其中一種第十一頁，共四十二頁。代謝綜合征高血壓診斷MS中高血壓診斷切點(diǎn):WHO定義≥140/90mmHgATPIII和IDF定義≥130/85mmHg(屬“高血壓前期〞,有開展為臨床高血壓的高危險(xiǎn)性)中國MS定義≥140/90mmHg

MS人群高血壓患病,男性84.2%,女性76.7%第十二頁，共四十二頁。MS患者高血壓病因/發(fā)病機(jī)制MS患者的高血壓:除與遺傳、生活方式(缺乏運(yùn)動(dòng)、高鹽飲食、吸煙、飲酒)等常見因素有關(guān)外肥胖、胰島素抵抗/繼發(fā)高胰島素血癥起著重要作用第十三頁，共四十二頁。1.胰島素抵抗與RAAS激活

高胰島素血癥刺激血管壁和心臟RAAS系統(tǒng),誘發(fā)高血壓與動(dòng)脈硬化。血管緊張素Ⅱ又可能通過抑制胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo),促進(jìn)胰島素抵抗,引起惡性循環(huán)第十四頁，共四十二頁。2.高胰島素血癥提高交感活性

直接刺激腎上腺和交感系統(tǒng)(SNS),引起血壓增高和心率加快;同時(shí)使RAAS系統(tǒng)分泌增加,加重高血壓第十五頁，共四十二頁。3.高胰島素血癥與體液貯留

高胰島素血癥增加血管壁和腎臟的鹽敏感性,近端腎小管鈉的重吸收增加,導(dǎo)致體液潴留第十六頁，共四十二頁。4.胰島素抵抗與內(nèi)皮功能異常

胰島素抵抗,減弱胰島素介導(dǎo)的NO生成,損傷內(nèi)皮功能,導(dǎo)致血管收縮,血壓升高,導(dǎo)致血管重塑第十七頁，共四十二頁。1.5脂肪組織局部RAAS的激活

體脂增加可促使脂肪組織局部RAAS激活,引起血管活性蛋白基因特異性過度表達(dá),在肥胖性高血壓中有重要作用,且不依賴水、鈉潴留。第十八頁，共四十二頁。6.高瘦素血癥和低脂聯(lián)素血癥

BMI增高,瘦素增高,血壓明顯高

BMI增高,脂聯(lián)素越低,血壓顯著高第十九頁，共四十二頁。1.7血管平滑肌鈉泵和鈣泵失調(diào)

胰島素抵抗可引起血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣潴留,增強(qiáng)血管對縮血管物質(zhì)的反響,導(dǎo)致血管收縮和血壓增高第二十頁，共四十二頁。

1.8脂代謝紊亂與脂毒性血漿FFA水平增高,過多TG在組織細(xì)胞沉積,引起細(xì)胞調(diào)亡和組織纖維化,導(dǎo)致微血管功能障礙,即所謂脂毒性。脂毒性與血壓增高和微血管功能障礙相關(guān)第二十一頁，共四十二頁。MS患者高血壓的治療尚無“MS高血壓防治指南〞,根據(jù)ATPⅢMS的血壓目標(biāo)值:<130/85mmHg有靶器官損害(心肌肥厚等)/T2DM:<130/80mmHg合并腎損害(白蛋白尿):<115/75mmHg第二十二頁，共四十二頁。對高血壓的治療不應(yīng)僅僅停留在降壓上,而應(yīng)對胰島素抵抗進(jìn)行及早控制,并對多重危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合防治第二十三頁，共四十二頁。1.強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)

1.1減肥

78%男性和65%女性高血壓歸于超重標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高cm

105(110)第二十四頁，共四十二頁。

1.2

低鹽

高鹽降低胰島素敏感性,且不能被噻唑烷類所改善TZDs是通過恢復(fù)受損的PI3激酶活性來改善胰島素抵抗而高鹽是使PI3的胰島素信息路徑受損而引起胰島素抵抗第二十五頁，共四十二頁。1.3運(yùn)動(dòng)有利于減肥和改善胰島素抵抗鍛煉越多受益越大,≥60min/d有氧運(yùn)動(dòng)防止長期靜坐看電視和玩計(jì)算機(jī)游戲第二十六頁，共四十二頁。2.強(qiáng)調(diào)改善胰島素抵抗胰島素抵抗是MS患者高血壓的根本發(fā)病機(jī)制,MS患者降壓治療,應(yīng)及早改善胰島素抵抗胰島素增敏劑:雙胍類與噻唑烷二酮類(TZDs,PPAR沖動(dòng)劑)均能改善胰島素抵抗.第二十七頁，共四十二頁。2.1二甲雙胍是唯一對MS無不利影響的藥:不加重心衰;與磺脲類/胰島素相比,CV事件和死亡率均低血糖尚正常,用格華止、TZDs或聯(lián)用;B細(xì)胞受損(臨床高血糖),格華止+胰島素促泌劑改善胰島素抵抗,可預(yù)防T2DM和CV事件;減肥效果與減肥藥相當(dāng)

因此,目前雙胍類是MS首選藥物第二十八頁，共四十二頁。2.2TZDs類匹格列酮(瑞彤)、羅格列酮(文迪雅):PPAR-沖動(dòng)劑,能改善胰島素抵抗瑞彤↓T2DM死亡率,減少M(fèi)I和卒中發(fā)生率晚近,Nissen薈萃24項(xiàng)研究:文迪雅CV事件↑43%,心臟死亡↑64%,引起爭議RECORD研究:2001~2022年,中期分析文迪雅并未↑CV事件,但尚不是最終定論。FDA已將文迪雅說明書心肌缺血事件列入平安警告局部此外,該類藥引起體液潴留,可能惡化心功能第二十九頁，共四十二頁。3.

正確使用降壓藥物ACEI/ARB首選:改善胰島素抵抗鈣拮抗劑首選:不影響糖代謝(施慧達(dá)、波依定等)Opie薈萃58010例高血壓治療4年:

ACEI和ARBs↓新發(fā)DM20%鈣拮抗劑↓16%

β阻滯劑/利尿劑↑新發(fā)DM是對照組4倍第三十頁，共四十二頁。

受體阻滯劑對胰島素敏感性的影響賽利洛爾35%卡維地洛13%

地來洛爾

10%-17%

心得靜-21%

美托洛爾-22%

阿替洛爾-33%

心得安-40-30-20-10010203040第三十一頁，共四十二頁。不同類型ARBs對PPAR

激活強(qiáng)度(BensonSC,etal.Hypertension,2004,43:993-1002)替米沙坦23纈沙坦厄貝沙坦14活性倍數(shù)坎地沙坦奧美沙坦依普沙坦坦氯沙坦活性代謝產(chǎn)物磷酸烯醇丙酮酸羧激酶第三十二頁，共四十二頁。50100150200250300350400替米沙坦

不同ARBs在體內(nèi)的分布容量(藥物進(jìn)入全身組織能力的指數(shù))

450500纈沙坦奧美沙坦氯沙坦

氯沙坦活性代謝產(chǎn)物坎地沙坦厄貝沙坦第三十三頁，共四十二頁。替米沙坦:局部PPAR沖動(dòng)劑mmol/L25201510500.1110100Luciferase活性(x-foldinductionovervehicletreatedcells)吡格列酮替米沙坦Circulation,2004，109:2054-2057第三十四頁，共四十二頁。4.

強(qiáng)調(diào)多種危險(xiǎn)因素綜合控制

對MS患者不能單獨(dú)考慮降血壓,應(yīng)強(qiáng)調(diào)降糖、降壓、降脂、抗凝和降低血液粘稠度等綜合治療已顯示綜合強(qiáng)化治療可使微血管疾病和大血管疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)降低40%~60%第三十五頁，共四十二頁。血糖控制

建議用OGTT檢測MS而血糖正常者實(shí)際上,有IFG的人OGTT證實(shí)一些人已經(jīng)患了T2DM第三十六頁，共四十二頁。不同F(xiàn)PG切點(diǎn):高血糖漏診48~64%ADA2003.11將正常FPG切點(diǎn)由6.1mmol/L下調(diào)