急性心力衰竭診斷和治療指南(第二部分)2

急性心力衰竭診斷和治療指南（第二部分）六、急性左心衰竭的診斷步驟可疑的急性左心衰竭患者根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助性檢查作出診斷評估（圖1）。七、急性左心衰竭的鑒別診斷急性左心衰竭應與可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴重的慢性阻塞性肺?。–OPD）尤其伴感染等相鑒別，還應與其他原因所致的非心原性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合征）以及非心原性休克等疾病相鑒別。八、急性右心衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷急性右心衰竭的診斷需根據(jù)病因。右心室梗死伴急性右心衰竭：如心肌梗死時出現(xiàn)V1、V2導聯(lián)ST段壓低，應考慮右心室梗死，當然也有可能為后壁梗死，而非室間隔和心內膜下心肌缺血。下壁ST段抬高心肌梗死伴血流動力學障礙應觀察心電圖V4R導聯(lián)，并作經(jīng)胸壁超聲心動圖檢查，后者發(fā)現(xiàn)右心室擴大伴活動減弱可以確診右心室梗死。右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭：典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、劇烈胸痛、有瀕死感，還有咳嗽、咯血痰、明顯發(fā)紺、皮膚濕冷、休克和暈厥，伴頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減弱、肺動脈瓣區(qū)雜音。如有導致本病的基礎病因及誘因，出現(xiàn)不明原因的發(fā)作性呼吸困難、紫紺、休克，無心肺疾病史而突發(fā)的明顯右心負荷過重和心衰，都應考慮肺栓塞。右側心瓣膜病伴急性右心衰竭：主要為右心衰竭的臨床表現(xiàn)，有頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血等。急性右心衰竭臨床上應注意與急性心肌梗死、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、主動脈夾層、心包壓塞、心包縮窄等疾病相鑒別。急性心衰診斷和評估要點?應根據(jù)基礎心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查（心、電圖、胸部X線檢查、超聲心動圖和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的診斷，并做臨床評估包括病情的分級、嚴重程度和預后。?常見的臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心原性休克。爭NP/NT-proBNP作為心衰的生物標志物，對急性左心衰竭診斷和鑒別診斷有肯定的價值，對患者的危險分層和預后評估有一定的臨床價值。?急性左心衰竭病情嚴重程度分級有不同的方法Killip法適用于基礎病因為急性心肌梗死的患者；Forrester法多用于心臟監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室及有血流動力學監(jiān)測條件的場合；臨床程度分級則可于一般的門診和住院患者。?急性右心衰竭主要常見病因為右心室梗死和急性大塊肺栓塞。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等，結合心電圖和超聲心動圖檢查，可以作出診斷。急性心衰的治療（一）治療目標和處理流程對患者均應根據(jù)上述各種檢查方法以及病情變化作出臨床評估，包括：（1）基礎心血管疾??；（2）急性心衰發(fā)作的誘因；（2）病情嚴重程度和分級，并估計預后；（4）治療的效果。此種評估應多次和動態(tài)進行，以調整治療方案。（二）治療目標控制基礎病因和矯治引起心衰的誘因：應用靜脈和（或）服降壓藥物以控制高血壓；選擇有效抗生素控制感染；積極治療各種影響血流動力學的快速性或緩慢性心律失常；應用硝酸酯類藥物改善心肌缺血。糖尿病伴血糖升高者應有效控制血糖水平，又要防止出現(xiàn)低血糖。對血紅蛋白低于60g/L的嚴重貧血者，可輸注濃縮紅細胞懸液或全血。緩解各種嚴重癥狀：（1）低氧血癥和呼吸困難；采用不同方式吸氧，包括鼻導管吸氧、面罩吸氧以及無創(chuàng)或氣管插管的呼吸機輔助通氣治療；（2）胸痛和焦慮：應用嗎啡；（3）呼吸道痙攣：應用支氣管解痙藥物；（4）淤血癥狀：利尿劑有助于減輕肺淤血和肺水腫，亦可緩解呼吸困難。穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，維持收縮壓＞90mmHg:糾正和防止低血壓可應用各種正性肌力藥物。血壓過高者的降壓治療可選擇血管擴張藥物。糾正水、電解質紊亂和維持酸堿平衡：靜脈應用攀利尿劑應注意補鉀和保鉀治療；血容量不足、外周循環(huán)障礙、少尿或伴腎功能減退患者要防止高鉀血癥。低鈉血癥者應適當進食咸菜等補充鈉鹽，嚴重低鈉血癥（＜110mmol/L）者應根據(jù)計算所得的缺鈉量，靜脈給予高張鈉鹽如3%~6%氯化鈉溶液，先補充缺鈉量的1/3~1/2，爾后酌情繼續(xù)補充。出現(xiàn)酸堿平衡失調時，應及時予以糾正。保護重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害。降低死亡危險，改善近期和遠期預后。二、急性左心室的處理流程急性左心衰竭確診后即按圖2的流程處理。初始治療后癥狀未獲明顯改善或病情嚴重者應作進一步治療。血管活性藥物可按表4所列方法選擇應用，其應用方法參見“四、急性左心衰竭的藥物治療”。三、急性左心衰竭的一般處理體位：靜息時明顯呼吸困難者應半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負荷。四肢交換加壓：四肢輪流綁扎止血帶或血壓計袖帶，通常同一時間只綁扎三肢，每個15~20min輪流放松一肢。血壓計袖帶的充氣壓力應較舒張壓低10mmHg，使動脈血流仍可順利通過，而靜脈血回流受阻。此法可降低前負荷，減輕肺淤血和肺水腫。吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯（尤其指端血氧飽和度<90%）的患者。應盡早采用，使患者SaO2>95%（伴COPD者SaO2>90%）?？刹捎貌煌姆绞剑海?）鼻導管吸氧：低氧流量（1~2/min）開始，如僅為低氧血癥，動脈血氣分析未見CO2潴留，可采用高流量氧6~8L/min。酒精吸氧可使肺泡內的泡沫表面張力減低而破裂，改善肺泡的通氣。方法是在氧氣通過的濕化瓶中加50~70%酒精或有機硅消泡劑，用于肺水腫患者。（2）面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時還可采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣治療。做好救治的準備工作：至少開放2根靜脈通道，并保持通暢。必要時可采用深靜脈穿刺置管，以隨時滿足用藥的需要。血管活性藥物一般應用微量泵泵入，以維持穩(wěn)定的速度和正確的劑量。固定和維護好漂浮導管、深靜脈置管、心電監(jiān)護的電極和導聯(lián)線、鼻導管或面罩、導尿管以及指端無創(chuàng)血氧儀測定電極等。保持室內適宜的溫度、濕度，燈光柔和，環(huán)境幽靜。飲食：進易消化食物，避免一次大量進食，不要飽餐。在總量控制下，可少量多餐（6~8次/d）。應用攀利尿劑情況下不要過分限制鈉鹽攝入量，以避免低鈉血癥，導致低血壓。利尿劑應用時間較長的患者要補充多種維生素和微量元素。出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度，對無明顯低血容量因素（大出血、嚴重脫水、大汗淋漓等）者的每天攝入液體量一般宜在15ml以內，不要超過20ml。保持每天水出入量負平衡約5ml/d，以減少水鈉潴留和緩解癥狀。3~5d后，如淤血、水腫明顯消退，應減少水負平衡，逐漸過渡到出入水量平衡。在水負平衡下應注意防止放聲低血容量、低血鉀和低血鈉等。四、急性左心衰竭的藥物治療（一）鎮(zhèn)靜劑主要應用嗎啡（Ha類，C級）：用法為2.5~5.0mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者則不宜應用，可產(chǎn)生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜應用大劑量，可促使內源性組胺釋放，使外周血管擴張導致血壓下降。應密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或減量。亦可應用哌替啶50~1mg肌肉注射。（二）支氣管解痙劑（Ha類，C級）一般應用氨茶堿0.125~0.25g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注（10min），4~6h后可重復一次；或以0.25~0.5mg.kg-1.h-1靜脈滴注。亦可應用二羥丙茶堿0.25~0.5g靜脈滴注，速度為25~50mg/h。此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者（Hb類，C級），不可用于伴心動過速或心律失常的患者。（三）利尿劑（I類，B級）應用指征和作用機制：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負荷過重的患者。作用于腎小管亨利氏襻的利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼靜脈應用可以在短時間里迅速降低容量負荷，應列為首選。噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內酯）等僅作為攀利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時作為聯(lián)合用藥。臨床上利尿劑應用十分普遍，但并無大樣本隨機對照試驗進行評估。藥物種類和用法：應采用靜脈利尿制劑，首選呋塞米，先靜脈注射20~40mg，繼以靜脈滴注5~40mg./h，其總劑量在起初6h不超過80mg，起初24h不超過2mg。亦可應用利尿劑效果不佳、加大劑量仍未見良好反應以及容量負荷過重的急性心衰患者，應加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑：氫氯噻嗪25~50mg、每日2次，或螺內酯20~40mg/d。臨床研究表明。利尿劑劑量聯(lián)合應用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應也更少。注意事項：（1）伴低血壓（收縮壓＜90mmHg）、嚴重低鉀血癥或酸中毒患者不宜應用，且對利尿劑反應甚差；（2）大劑量和較長時間的應用可發(fā)生低血容量和低鉀血癥、低鈉血癥，且增加其他藥物如血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）或血管擴張劑引起低血壓的可能性；（3）應用過程中應檢測尿量，并根據(jù)尿量和癥狀的改善狀況調整劑量。（四）血管擴張藥物應用指征：此類藥可應用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標。收縮壓>110mmHg的急性心衰患者通?？梢园踩褂?；收縮壓在90?110mmHg之間的患者應謹慎使用；而收縮壓<90mmHg的患者則禁忌使用。主要作用機制：可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也使收縮壓降低，從而減輕心臟負荷，緩解呼吸困難。如舒張壓在60mmHg以上，通常冠狀動脈血流可維持正常。對于急性心衰，包括合并急性冠狀動脈綜合征的患者，此類藥在緩解肺淤血和肺水腫的同時不會影響心排血量，也不會增加心肌耗氧量。藥物種類和用法：主要有硝酸酯類、硝普鈉、重組人BNP（rhBNP）、烏拉地爾、酚妥拉明，但鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療。1）硝酸酯類藥物（I類、B劑）：急性心衰時此類藥在減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。臨床研究已證實，硝酸酯類靜脈制劑與呋塞米合用治療急性心衰有效；還證實應用血流動力學可耐受的最大劑量并聯(lián)合小劑量呋塞米的療效優(yōu)于單純大劑量的利尿劑。靜脈應用硝酸酯類藥物應十分小心滴定劑量，經(jīng)常測量血壓，防止血壓過度下降。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5~10ug/min，每5~10min遞增510ug/min，最大劑量12ug/min;亦可每1015min噴霧一次（4ug）,或舌下含服0.3~0.6mg/次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量5~10mg/h，亦可舌下含服2.5mg/次。2）硝普鈉（I類、C級）：適用于嚴重心衰、原有后負荷增加以及伴心原性休克患者。臨時應用宜從小劑量10ug/min開始，可酌情逐漸增加劑量至50?250ug/min，靜脈滴注，療程不要超過72h。由于其強效降壓作用，應用過程中要密切監(jiān)測血壓、根據(jù)血壓調整合適的維持劑量。停藥應逐漸減量，并加用服血管擴張劑，以避免反跳現(xiàn)象。3）rhBNP（Ha類，B級）：該藥近幾年剛應用于臨床，屬內源性激素物質，與人體內產(chǎn)生的BNP完全相同。國內制劑商品名為新活素，國外同類藥名為萘西立肽（nesiritide。其主要藥理作用是擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而減低前、后負荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴張劑。實際該藥并非單純的血管擴張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和較高神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。該藥臨床試驗的結果尚不一致。晚近的兩項研究（VMAC和PROACTION）表明，該藥的應用可以帶來臨床和血流動力學的改善，推薦應用于急性失代償心衰。國內一項H期臨床研究提示，rhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠顯著降低PCWP，緩解患者的呼吸困難。應用方法：先給予負荷劑量1.5ug/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.75~0.0150ug.kg.-1min-1靜脈滴注；也可不用負荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d,不超過7d。4）烏拉地爾（Ha類，C級）：該藥具有外周和中樞雙重擴血管作用，可有效降低血管阻力，降低后負荷，增加心輸出量，但不影響心率，從而減少心肌耗氧量。適用于高血壓性心臟病、缺血性心肌?。ò毙孕募」Ｋ溃┖蛿U張型心肌病引起的急性左心衰；可用于CO降低、PCWP>18mmHg的患者。通常靜脈滴注1~4ug/min,可逐漸增加劑2量，并根據(jù)血壓和臨床狀況予以調整。伴嚴重高血壓者可緩慢靜脈注射12.5~25.0mg。5）ACEI:該藥在急性心衰