瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)手術(shù)的時(shí)機(jī)與技巧

2022瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)手術(shù)的時(shí)機(jī)與技巧【摘要】瘢痕子宮再分娩是近年來產(chǎn)科討論的熱點(diǎn)問題之一，目前大部分瘢痕子宮患者分娩選擇再次剖宮產(chǎn)。子宮破裂、盆腔粘連、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥以及胎兒成熟度是主要關(guān)注焦點(diǎn)。因此，掌握適時(shí)終止妊娠的時(shí)機(jī)、提高手術(shù)操作技巧、減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生是產(chǎn)科醫(yī)生現(xiàn)今關(guān)注的重要問題。本文對(duì)瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)的手術(shù)時(shí)機(jī)與技巧作一闡述。【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)術(shù)，再；手術(shù)中并發(fā)癥隨著二孩政策的實(shí)施，妊娠合并子宮瘢痕的案例逐年增多，瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)的時(shí)機(jī)和手術(shù)策略問題成為產(chǎn)科醫(yī)生討論的焦點(diǎn)。本文就瘢痕子宮的常見原因、再次剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)、手術(shù)中常見問題和并發(fā)癥等進(jìn)行討論，旨在為臨床工作提供意見和建議。一、瘢痕子宮產(chǎn)生的原因瘢痕子宮常見于剖宮產(chǎn)術(shù)后、子宮肌瘤剔除術(shù)后、子宮畸形矯治術(shù)后、特殊部位的異位妊娠手術(shù)后等，其中以剖宮產(chǎn)術(shù)后最為常見HL28年，世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization，WHO)調(diào)查統(tǒng)計(jì)中國的剖宮產(chǎn)率為46.2%［2］。2011年，侯磊等［3］對(duì)全國14個(gè)省、直轄市的39家醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)率已高達(dá)54%，三級(jí)醫(yī)院為55.93%瘢痕子宮和社會(huì)因素是剖宮產(chǎn)率上升的常見原因，其中社會(huì)因素導(dǎo)致剖宮產(chǎn)的原因包括：（1）孕婦懼怕陰道分娩疼痛；（2）高齡初產(chǎn)、珍貴兒產(chǎn)婦過分依賴剖宮產(chǎn)的安全性；（3）醫(yī)生的建議，如巨大兒、胎兒臀位、臍帶繞頸、胎兒宮內(nèi)窘迫等情況，產(chǎn)科醫(yī)生往往會(huì)放寬剖宮產(chǎn)手術(shù)指征；（4）孕婦家屬的建議；（5）孕產(chǎn)婦自行要求于特定日期剖宮產(chǎn)終止妊娠［4］。隨著二孩政策實(shí)施，因社會(huì)因素的剖宮產(chǎn)比例下降，相對(duì)瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的比例上升。子宮肌瘤手術(shù)是造成子宮瘢痕的另一個(gè)重要原因，隨著腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的廣泛開展，子宮肌瘤存在過度治療的趨勢(shì)。但由于醫(yī)師腔鏡下子宮切縫合技術(shù)的參差不齊，導(dǎo)致部分患者子宮瘢痕愈合不良，術(shù)后妊娠者面臨子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)提高。宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠等特殊部位異位妊娠手術(shù)后，由于宮角部位子宮肌層完整性受損，最容易成為被忽視的瘢痕子宮。其他少見的瘢痕子宮，如人工流產(chǎn)術(shù)中子宮穿孔等，亦常被忽視。多項(xiàng)研究證實(shí)，瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生率均較非瘢痕子宮剖宮產(chǎn)增高［5］，包括盆腹腔粘連、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、前置胎盤等。如何提高瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)手術(shù)質(zhì)量、降低并發(fā)癥發(fā)生率？關(guān)鍵在于合理把握手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)以及熟練掌握手術(shù)操作技巧。二、手術(shù)時(shí)機(jī)瘢痕子宮孕婦再次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇十分重要，是影響母兒預(yù)后重要因素之一［6］。再次手術(shù)應(yīng)盡可能選擇胎兒成熟后、瘢痕子宮可能破裂之前［7］。首次剖宮產(chǎn)的瘢痕子宮孕婦通常為足月妊娠，但發(fā)現(xiàn)妊娠37?38周分娩的新生兒疾?。ㄖ饕呛粑到y(tǒng)疾病）較39周者明顯增加［8］。所以再次剖宮產(chǎn)時(shí)選擇孕39周后可減少新生兒并發(fā)癥的發(fā)生和降低新生兒死亡率。對(duì)于有前置胎盤、血管前置、雙胎妊娠、胎膜早破、嚴(yán)重的妊娠期糖尿病或高血壓等妊娠合并癥和并發(fā)癥的瘢痕子宮妊娠者，應(yīng)根據(jù)孕周、臨床表現(xiàn)、輔助檢查和胎兒成熟度決定分娩孕周。需34+6周前終止妊娠者，應(yīng)完成促胎肺成熟和胎兒神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)［9］。與擇期剖宮產(chǎn)相比，急診剖宮產(chǎn)手術(shù)在瘢痕子宮孕產(chǎn)婦中發(fā)生率更高，所有待產(chǎn)的瘢痕子宮孕婦均應(yīng)做好急診剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備。如出現(xiàn)先兆子宮破裂、子宮破裂或其他剖宮產(chǎn)指征需急診剖宮產(chǎn)者，應(yīng)爭(zhēng)取在最短時(shí)間內(nèi)完成分娩［9］。對(duì)于兩次以上剖宮產(chǎn)以及子宮肌瘤剔除術(shù)后、宮角妊娠術(shù)后、腹腔鏡子宮手術(shù)等子宮底部和體部損傷的瘢痕子宮，孕期需密切監(jiān)測(cè)子宮肌層的連續(xù)性，手術(shù)時(shí)間需酌情提前。三、術(shù)中常見問題和手術(shù)技巧相對(duì)于非瘢痕子宮，瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率明顯提高，包括產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染、手術(shù)損傷如腸道、輸尿管、膀胱等臟器損傷）、盆腔粘連等。瘢痕子宮還會(huì)增加前置胎盤、胎盤植入以及因產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后大量出血而切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)［10］。（一）產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血是剖宮產(chǎn)中最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。與初次剖宮產(chǎn)相比，瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)手術(shù)更容易出現(xiàn)產(chǎn)后出血。主要原因是子宮瘢痕處彈性差，在瘢痕附近再次切開子宮易造成切撕裂；瘢痕處子宮肌肉化程度差，影響子宮收縮力；瘢痕處胎盤粘連、植入；瘢痕處子宮破裂等［11］。因此瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)時(shí)，可采取以下操作方法：（1）避開原瘢痕，在原瘢痕上方1?2cm切開子宮，避免強(qiáng)行撕拉切，可于切兩端向上弧形剪開，取胎頭時(shí)動(dòng)作輕柔，防止傷延裂，縫合子宮前，先將原瘢痕橫向縮窄縫合，防止產(chǎn)后宮腔內(nèi)出血積存在子宮下段；（2）下推膀胱在原瘢痕處切開子宮，取出胎兒后將原瘢痕切除，再將子宮切上下段肌層縫合。該方法不僅能夠保證子宮切上下段肌層的連續(xù)性，減少產(chǎn)后出血發(fā)生，還可以有效減少子宮憩室的出現(xiàn)。宮縮乏力性產(chǎn)后出血為防止宮縮乏力產(chǎn)后出血，在胎兒娩出后預(yù)防性宮體注射縮宮素20U，靜脈滴注20U縮宮素，并時(shí)刻關(guān)注子宮收縮情況，一旦出現(xiàn)宮縮乏力，立即按摩子宮，按摩子宮無效即使用強(qiáng)力促宮縮藥物，若上述方法均無效，可采用壓迫縫合（如Blynch縫合）或子宮動(dòng)脈結(jié)扎、宮腔填塞等技術(shù)以達(dá)到迅速止血的目的。術(shù)者應(yīng)熟練掌握縫合技術(shù)，減少縫合時(shí)間并保證創(chuàng)對(duì)合整齊，手術(shù)時(shí)間過長也是增加產(chǎn)后出血量的重要因素［12］。胎盤因素胎盤因素是瘢痕子宮產(chǎn)后出血的另一個(gè)重要原因，如前置胎盤并胎盤植入。為減少胎盤植入導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，可先采用腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置或髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)。近年來國內(nèi)學(xué)者采用的胎盤植入部位子宮部分切除也可以明顯減少子宮出血[13],該手術(shù)的要點(diǎn)是縱行開腹，保障充分的手術(shù)術(shù)野；分離子宮與腹壁和大網(wǎng)膜的粘連，保障胎兒取出后子宮能順利提出腹腔；下推膀胱(最好下推至宮頸外水平)，推膀胱過程中對(duì)膀胱腹膜翻折處斷裂的血管及時(shí)結(jié)扎；盡量避開胎盤切開子宮，如無法避開胎盤，亦可“胎盤打洞”后迅速取出胎兒，并用卵圓鉗或組織鉗快速夾住胎盤與子宮壁，防止損傷的胎盤快速出血；將子宮提出腹腔，用止血帶(推薦14號(hào)橡膠導(dǎo)尿管)緊密捆扎子宮下段，阻斷子宮血供；切除胎盤植入處子宮前壁，徹底清除宮腔及宮頸管內(nèi)胎盤組織；對(duì)宮腔及宮頸管內(nèi)可能存在的出血點(diǎn)縫扎止血，如子宮下段出血點(diǎn)較多，也可使用宮腔止血球囊壓迫止血;（8）對(duì)合子宮切上下緣，恢復(fù)子宮完整性。但對(duì)子宮出血速度快、使用多種手術(shù)方法仍無法止血或出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)出血者，應(yīng)及時(shí)切除子宮，以免貽誤挽救產(chǎn)婦生命的時(shí)機(jī)［13］。（二）盆腹腔粘連粘連形成原因與發(fā)生率：盆腹腔粘連的形成與患者個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)次數(shù)、手術(shù)切類型、手術(shù)技巧、腹膜縫合與否、有無子宮切撕裂、缺血和感染、盆腔炎癥以及腹腔內(nèi)異物（滑石粉、紗布、縫線、胎糞）刺激或污染等有關(guān)［14］。瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)發(fā)生盆腔粘連的概率顯著升高，首次剖宮產(chǎn)后粘連發(fā)生率是12%?46%，第2次剖宮產(chǎn)后粘連發(fā)生率是26%?75%，第3次剖宮產(chǎn)后粘連發(fā)生率是48%?83%;粘連常不僅導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長、出血增多，盆腔解剖結(jié)構(gòu)的改變還可造成子宮臨近臟器損傷［15］。預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連的術(shù)中注意事項(xiàng)：術(shù)中盡量減少組織損傷、恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu);充分止血，清除盆腹腔積血、羊水及胎糞;術(shù)中動(dòng)作輕柔，避免粗暴操作，使用溫濕紗布，盡量減少清理盆腹腔過程中對(duì)腹腔和腸管漿膜層的損傷；子宮切縫合建議采用雙層連續(xù)縫合，注意縫線選擇（可吸收線）、縫針距切緣的距離、針距及縫線的松緊度；對(duì)于有粘連高危因素的產(chǎn)婦建議應(yīng)用防粘連材料；建議連續(xù)縫合腹膜，保持內(nèi)部光滑面，封閉盆腹腔，以減少粘連形成；術(shù)后防治感染；建議術(shù)后盡早下床活動(dòng)［16］。（三）感染瘢痕子宮剖宮產(chǎn)患者較初次剖宮產(chǎn)更容易發(fā)生產(chǎn)褥期感染。瘢痕子宮術(shù)中術(shù)后出血增多、手術(shù)時(shí)間長、惡露時(shí)間延長均是導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染率增加的高危因素。有研究顯示，高齡、高體重指數(shù)、生育兩胎間隔時(shí)間短、基礎(chǔ)疾病、留置導(dǎo)尿、手術(shù)持續(xù)時(shí)間長、術(shù)中出血量大、羊水感染、合并生殖道炎癥、胎膜早破、貧血和反復(fù)陰道檢查均是導(dǎo)致再次剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生切感染的危險(xiǎn)因素［17］。因此，提高手術(shù)技巧、縮短手術(shù)時(shí)間、減少組織損傷及異物刺激、減少術(shù)中出血及避免組織缺血壞死、良好的解剖復(fù)位等對(duì)預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后感染極為重要。子宮下段橫切出血少、張力小、易縫合，是目前常用的子宮切開部位，但應(yīng)注意橫切位置與子宮瘢痕的關(guān)系，盡量避免切上下緣厚薄不一，對(duì)合不良。肌化較好的子宮瘢痕也只有10%為肌組織，90%為結(jié)締組織，局部血液供應(yīng)不良，組織愈合能力差，在子宮瘢痕處切開子宮并直接縫合易出現(xiàn)切愈合不良，增加切感染發(fā)生率。因此，在子宮瘢痕處切開子宮，縫合前需適當(dāng)修剪疤痕，將子宮肌層對(duì)合。縫線結(jié)扎過緊、過密均影響子宮切血供，可致切局部缺血壞死或感染裂開，因此子宮切縫合應(yīng)松緊適度。（四）手術(shù)損傷1.膀胱損傷瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)，術(shù)中易發(fā)生臟器損傷，最常見的是膀胱損傷。主要原因?yàn)椋?）膀胱與腹直肌后鞘粘連緊密，分離腹直肌時(shí)位置選擇過低，切開后鞘時(shí)易損傷膀胱；（2）多次手術(shù)，膀胱與子宮下段緊密粘連、子宮膀胱間隙消失，膀胱位置被增大的子宮拉高，開腹時(shí)將膀胱誤認(rèn)為增厚的腹膜，導(dǎo)致膀胱損傷；（3）手術(shù)操作不嫻熟，盲目鉗夾等也是引起膀胱損傷的原因。因此，瘢痕子宮開腹過程中應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大腹壁切上緣筋膜層與腹直肌間隙，進(jìn)入腹腔位點(diǎn)應(yīng)盡量靠近臍側(cè)，防止開腹時(shí)誤傷被拉高的膀胱。進(jìn)入腹腔后不要盲目銳性擴(kuò)大腹膜切，應(yīng)先用手指伸入腹腔向四周探查，確定切周圍腹腔內(nèi)粘連情況和膀胱位置，選擇無粘連的地方擴(kuò)大腹膜切，然后直視觀察膀胱位置，用刀劃開膀胱前面的腹直肌及后鞘，將膀胱從后鞘上分離避免損傷。手術(shù)過程中要避免用止血鉗鉗夾膀胱；若膀胱與腹直肌后鞘粘連緊密，無法分離，則延切上緣筋膜層與肌層連接處向兩側(cè)橫向剪斷肌肉和腹膜，擴(kuò)大腹壁切暴露子宮；若開腹時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮前壁與腹膜及肌肉緊密粘連，層次不清，則橫向切斷肌肉暴露子宮前壁，切斷肌肉時(shí)要注意子宮與肌肉間是否夾有膀胱；暴露的子宮前壁以能形成適合取出胎兒的切為宜，不必過多分離粘連。2.腸管損傷腸管損傷主要發(fā)生于分離腹腔粘連過程中，尤其是曾經(jīng)做過腸管手術(shù)并腸管粘連于子宮壁或粘連于前次腹壁切筋膜下者，在切開筋膜時(shí)容易造成腸管損傷。輸尿管損傷子宮下段切延裂縫合、闊韌帶血腫清除等操作可至輸尿管損傷，常見的是輸尿管誤扎或輸尿管打折，主要原因是子宮下段旁血管縫扎止血時(shí)未能將膀胱充分下推，而誤傷輸尿管。避免子宮下段延裂的關(guān)鍵是子宮切要足夠大，能夠保證胎頭順利娩出。子宮切偏小不僅造成胎頭娩出困難，在暴力娩出胎兒過程中往往導(dǎo)致子宮切延裂。如出現(xiàn)子宮動(dòng)脈或?qū)m旁血管斷裂出血，不要驚慌和盲目縫