白血病患兒照顧著準(zhǔn)備度現(xiàn)況及影響因素分析_第1頁(yè)
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白血病患兒照顧著準(zhǔn)備度現(xiàn)況及影響因素分析一、主要照顧者一般資料1.您的性別：[單選題]2.您的年齡段：[單選題]○≤24歲○25-34歲○≥35歲3.您的學(xué)歷：[單選題]○初中及以下○高中○大專及以上4.您目前從事的職業(yè)：[單選題]○行政○農(nóng)林牧漁勞動(dòng)者○工人勞動(dòng)者○企事業(yè)單位職員○個(gè)體○無(wú)業(yè)○其他_________________*5.月收入[單選題]○≤2000元○2001-4000元○4001-8000元○>8000元6.與患者關(guān)系[單選題]○父親○母親○外公/爺爺○外婆/奶奶○其他_________________*7.有無(wú)照顧經(jīng)驗(yàn)[單選題]○有○無(wú)8.有無(wú)共同照顧者[單選題]○有○無(wú)二、患兒基本資料9.患兒性別：[單選題]○男○女10.患兒年齡[單選題]○≤3歲○4-6歲○≥7歲11.民族()12.疾病分型[單選題]○急性淋巴細(xì)胞白血病○急性髓系白血病○慢性粒細(xì)胞白血病13.費(fèi)用支付方式[單選題]○城鎮(zhèn)醫(yī)保○農(nóng)村合作醫(yī)療○商業(yè)保險(xiǎn)○自費(fèi)○其他_________________*14.是否獨(dú)生子女[單選題]○是○否15.您的性別：[單選題]○男○女16.您的年齡段：[單選題]○≤24歲○25-34歲○≥35歲17.您的學(xué)歷：[單選題]○初中及以下○高中○大專及以上18.您目前從事的職業(yè)：[單選題]○行政○農(nóng)林牧漁勞動(dòng)者○工人勞動(dòng)者○企事業(yè)單位職員○個(gè)體○無(wú)業(yè)○其他_________________*19.月收入[單選題]○≤2000元○2001-4000元○4001-8000元○>8000元20.與患者關(guān)系[單選題]○父親○母親○外公/爺爺○外婆/奶奶○其他_________________*21.有無(wú)照顧經(jīng)驗(yàn)[單選題]○有○無(wú)22.有無(wú)共同照顧者[單選題]○有○無(wú)二、患兒基本資料23.患兒性別：[單選題]○男○女24.患兒年齡[單選題]○≤3歲○4-6歲○≥7歲25.民族()26.疾病分型[單選題]○急性淋巴細(xì)胞白血病○急性髓系白血病○慢性粒細(xì)胞白血病27.費(fèi)用支付方式[單選題]○城鎮(zhèn)醫(yī)?！疝r(nóng)村合作醫(yī)療○商

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