伍貴富-CTO介入治療前常規(guī)評(píng)估心肌缺血和心肌存活2

CTO病變患者PCI術(shù)前應(yīng)常規(guī)評(píng)價(jià)心肌缺血及心肌存活情況伍貴富深圳市第四人民醫(yī)院廣東醫(yī)學(xué)院附屬福田醫(yī)院2012.7.7背景慢性閉塞病變（CTO）通常指閉塞超過(guò)3個(gè)月，血流TIMI0級(jí)的病變約占PCI的10-20%是PCI的最后堡壘開(kāi)通CTO獲益的循證學(xué)證據(jù)逐漸增多介入醫(yī)生開(kāi)始熱衷于開(kāi)通CTO開(kāi)通CTO病變的風(fēng)險(xiǎn)分析開(kāi)通CTO可使多數(shù)個(gè)體獲益整體并發(fā)癥率與普通PCI相近開(kāi)通率逐漸上升低回報(bào)（獲益低于普通PCI）低覆蓋（并非每個(gè)個(gè)體都可從中獲益）低成功率（開(kāi)通率不滿意，現(xiàn)階段高度依賴個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、體能）高風(fēng)險(xiǎn)（是近年來(lái)冠脈穿孔增多的原因，同時(shí)帶來(lái)更多的CIN、放射損害）高成本（經(jīng)濟(jì)/收益比未明）開(kāi)通CTO與非CTO病變的并發(fā)癥

量相近，質(zhì)相異

致命性并發(fā)癥的比例更高

穿孔、冠脈（包括左主干）夾層、主動(dòng)脈夾層器官衰竭的可能性更高（CIN、心衰）增加住院期間MACE（特別是手術(shù)不成功時(shí)）特有嚴(yán)重并發(fā)癥：

側(cè)支循環(huán)損傷；放射性損害開(kāi)通CTO與非CTO病變的并發(fā)癥

量相近，質(zhì)相異冠脈穿孔、冠脈夾層、左主干夾層、主動(dòng)脈夾層增多成功率高的中心，嚴(yán)重并發(fā)癥的比例同樣增高開(kāi)通CTO需要危險(xiǎn)劑量的對(duì)比劑TheJ-CTORegistryJACC:CARDIOVASCULARINTERVENTIONS2010Kane,G.C.etal.JAmCollCardiol2008;51:89-90慢性腎病者低劑量對(duì)比劑可引起CIN開(kāi)通CTO平均劑量293ml普通患者總劑量超過(guò)100－140ml增加CIN普通患者超過(guò)5ml/Kg顯著增加透析慢性腎臟疾病患者低劑量對(duì)比劑即可引起CINConsensusGuidelinesforthePreventionofContrastInducedNephropathyCanadianAssociationofRadiologists開(kāi)通CTO需要危險(xiǎn)劑量的放射暴露CTO介入手術(shù)平均皮膚入射劑量（ESD）ESD＝4.5±2.8Gy皮膚損傷閾值ESD＝2Gy開(kāi)通CTO引起的住院期間MACEStoneGCirculation2006Sueroetal.JACC2001:409–414

逆向開(kāi)通CTO的安全性更值得關(guān)注正向途徑逆向途徑P值冠脈穿孔2.1%4.7%0.04非Q波心梗1%2.1%0.08平均造影劑用量302ml402ml<0.001平均透視時(shí)間38min73min<0.001ERCTO(EuropeanRegistryofChronicTotalOcclusion)registrystudy:EuroIntervention2011結(jié)論一：開(kāi)通CTO是風(fēng)險(xiǎn)投資必須進(jìn)行效益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確保凈獲益安全獲益風(fēng)險(xiǎn)成本開(kāi)通CTO的獲益評(píng)價(jià)決定手術(shù)前，必須了解病人能否從中獲益以及獲益強(qiáng)度開(kāi)通CTO的四大獲益：

生存，左室功能，MACE，心絞痛EffectonMACE開(kāi)通CTO獲益的前提：

心肌缺血和存活心肌GranthamJAetal.,Circulation:FactorStudy,CardiovascularQualityandOutcomes2010；3：284－290Factorstudy:術(shù)前存在心肌缺血、心功能不全是開(kāi)通CTO后的癥狀獲益的基礎(chǔ)開(kāi)通CTO獲益的前提：

心肌缺血和存活心肌HachamovitchetalCirculation.2003;107:2900-2907Circtlation:術(shù)前心肌缺血負(fù)荷（>20%）決定PCI的生存獲益開(kāi)通CTO獲益的前提：

心肌缺血和存活心肌BodenWEetal.NEJM2007;356:150316NEJM:術(shù)前心肌缺血嚴(yán)重程度決定PCI的MACE獲益開(kāi)通CTO獲益的前提：

心肌缺血和存活心肌BodenWEetal.NEJM2007;356:150316COURAGE:PCI改善缺血的面積的程度決定無(wú)事件生存獲益程度開(kāi)通CTO獲益的前提：

心肌缺血和存活心肌Kirschbaumetal.AmJCardiol2008;101:179AmJCardiol:術(shù)前靶血管供應(yīng)區(qū)域存活心肌量決定CTO開(kāi)通的心肌收縮功能獲益開(kāi)通CTO獲益的前提：

心肌缺血和存活心肌Bernhardet.Al,JACC2012,825–835

JACC：存活心肌的完全血運(yùn)重建改善生存Circulation:基礎(chǔ)心功能與血運(yùn)重建獲益相關(guān)MasafumiKatoet.al,Circulation.2011;124:A8886開(kāi)通CTO獲益？

結(jié)論二：潛在的心肌缺血和存活心肌是開(kāi)通CTO獲益的支柱CTO術(shù)前評(píng)價(jià)

心肌缺血和心肌存活的原則心絞痛，心功能不全是重要的CTO開(kāi)通指征各種負(fù)荷試驗(yàn)（特別是T201）有助發(fā)現(xiàn)心肌缺血和存活心肌冠脈造影評(píng)價(jià)存活心肌無(wú)效（對(duì)評(píng)價(jià)缺血面積和決定血運(yùn)重建方式有效）CTO術(shù)前評(píng)價(jià)

心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)的模型PercutaneousRevascularizationofCoronaryChronicTotalOcclusions,JAmCollCardiolIntv,2010;3:152-154

IschemicRiskModelforCoronaryDiseaseWithPredictable/StableSymptoms:ADecisionMatrixforCTORevascularization評(píng)價(jià)心功能，心肌存活和缺血的方式SPECTMRIStressUCGCTO術(shù)前評(píng)估

心功能和存活心肌及預(yù)后的建議流程ESC指南關(guān)于血運(yùn)重建的建議血運(yùn)重建＆方式選擇

結(jié)論三：術(shù)前評(píng)價(jià)和決策并不復(fù)雜大部分病人通過(guò)癥狀和LVEF即可決策小部分病人需要負(fù)荷檢查