發(fā)生工傷仲裁申請書范文

未知驅(qū)動(dòng)探索，專注成就專業(yè)發(fā)生工傷仲裁申請書范文一、申請人基本信息姓名：XXX性別：男年齡：XX聯(lián)系電話：XXXXXXXXX住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX二、被申請單位基本信息單位名稱：XXX公司法定代表人：XXX地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX三、事實(shí)經(jīng)過及申請事由我，申請人XXX，于XXXX年XX月XX日到被申請單位XXX公司上班。在我工作期間，于XXXX年XX月XX日XX時(shí)XX分，在XXX工地上從事XXX崗位工作時(shí)，發(fā)生了工傷事故。具體事故經(jīng)過如下：我在工地上進(jìn)行XXX作業(yè)時(shí)，工地使用的腳手架突然坍塌，導(dǎo)致我從高處摔落。在摔落的過程中，我嚴(yán)重受傷，造成了右手腕骨折和頭部受傷。根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》和《中華人民共和國工傷保險(xiǎn)條例》，我作為勞動(dòng)者，在工作時(shí)間和工作地點(diǎn)受到工傷，應(yīng)該得到相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)賠償。因此，我特此向工傷仲裁委員會(huì)提出工傷仲裁申請，希望能夠得到公正的仲裁結(jié)果，并獲得應(yīng)有的工傷保險(xiǎn)賠償。四、證據(jù)及證明材料清單為了證明我所遭受的工傷事故和受傷情況，特此提交以下證據(jù)及證明材料：工傷事故報(bào)告書：XXX年XX月XX日，我向單位提交了工傷事故報(bào)告書，詳細(xì)描述了事故經(jīng)過和我受傷的情況。醫(yī)院診斷證明：我在事故發(fā)生后立即前往醫(yī)院進(jìn)行治療，醫(yī)院出具了診斷證明，證明我右手腕骨折和頭部受傷。治療費(fèi)用清單：我在治療過程中產(chǎn)生了一系列的費(fèi)用，包括醫(yī)療費(fèi)、藥品費(fèi)等，特此提供治療費(fèi)用清單。以上證據(jù)和證明材料能夠充分證明我所受到的工傷以及由此帶來的醫(yī)療費(fèi)用，證明我有權(quán)獲得工傷保險(xiǎn)賠償。五、請求仲裁及訴訟請求根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》和《中華人民共和國工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，我作為勞動(dòng)者在工作時(shí)間和工作地點(diǎn)受到工傷，應(yīng)享有工傷保險(xiǎn)賠償?shù)臋?quán)利。因此，我特此向工傷仲裁委員會(huì)請求：仲裁確認(rèn)：確認(rèn)我所遭受的工傷事故屬實(shí)，并確認(rèn)我符合工傷保險(xiǎn)賠償?shù)臈l件。工傷認(rèn)定：認(rèn)定我所遭受的工傷為勞動(dòng)工傷，予以納入工傷保險(xiǎn)范圍進(jìn)行賠償。賠償金額：根據(jù)《中華人民共和國工傷保險(xiǎn)條例》的