斷層超聲評(píng)估肛提肌缺損的初步應(yīng)用

最新：斷層超聲評(píng)估肛提肌缺損的初步應(yīng)用POP患者的肛提肌缺損發(fā)生率高于普通婦科疾病患者，肛提肌缺損可使ALH和SHD增大，這可能是盆腔器官脫垂發(fā)生的一個(gè)重要影響因素，會(huì)陰三維超聲結(jié)合斷層超聲可較好地顯示肛提肌的解剖結(jié)構(gòu)......摘要目的通過(guò)三維超聲結(jié)合斷層超聲技術(shù)觀察盆腔器官脫垂(POP)患者肛提肌形態(tài)的改變。方法入選54例POP患者(POP組)和35例排除POP的普通婦科疾病患者對(duì)照組)，采用經(jīng)會(huì)陰三維超聲檢查獲取受試者在靜息及盆底肌收縮狀態(tài)下的圖像，將容積超聲數(shù)據(jù)處理成斷層超聲圖像，對(duì)照觀察POP組和對(duì)照組間的肛提肌形態(tài)變化，分析兩組間的肛提肌裂孔大小、肛提肌缺損情況結(jié)果89例患者中，有7例(5例POP組，2例對(duì)照組)經(jīng)指導(dǎo)訓(xùn)練后仍無(wú)法完成縮肛動(dòng)作，故退出本研究三維超聲技術(shù)可較好地呈現(xiàn)盆底的解剖結(jié)構(gòu)，結(jié)合斷層超聲顯像可判斷肛提肌斷裂。POP組肛提肌斷裂率30.6%，明顯高于對(duì)照組(9.1%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);POP患者中，肛提肌斷裂患者在靜息狀態(tài)及盆底肌收縮狀態(tài)下的肛提肌裂孔面積分別為(22.13±4.89)cm(19.10±4.23)cm，矢狀位裂孔長(zhǎng)度分別為(6.01±1.04)cm、(4.93±0.60)cm，均大于肛提肌完整患者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PV0.05)。結(jié)論經(jīng)會(huì)陰三維超聲可較好地顯示盆底的解剖結(jié)構(gòu)，斷層超聲有助于判斷肛提肌缺損。盆腔器官脫垂(pelvicorganprolapse，POP)是指由于盆底支持結(jié)構(gòu)缺損伽肛提肌缺損等)，引發(fā)相關(guān)器官位置和功能的異常［1］。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，陰道分娩是引起POP的高危因素.最近國(guó)外學(xué)者[2]通過(guò)磁共振和會(huì)陰超聲對(duì)陰道分娩前后的初產(chǎn)婦檢查發(fā)現(xiàn)，肛提肌從恥骨內(nèi)側(cè)面離斷是分娩導(dǎo)致肛提肌損傷的常見(jiàn)類型.這是否就是分娩成為脫垂高危因素的關(guān)鍵點(diǎn)？隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，三維超聲可同時(shí)顯示矢狀面、冠狀面、橫斷面直觀的“類解剖”圖像；斷層超聲能夠快速得到類似CT的超聲圖像。本研究采用三維超聲結(jié)合斷層超聲觀察POP患者和無(wú)脫垂對(duì)照組的肛提肌形態(tài)改變，并進(jìn)一步觀察POP患者肛提肌缺損對(duì)生殖裂孔大小的影響。資料與方法一、研究對(duì)象入選29年12月至2010年10月就診我院門診的54例POP患者（POP組），35例排除POP的普通婦科疾病患者對(duì)照組）。對(duì)所有入選病例都進(jìn)行盆底器官脫垂定量分度法（POP-Q）評(píng)估。其中，所有POP組患者POP-Q>II度，對(duì)照組POP-Q<I度。上述患者均排除盆腔手術(shù)史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、盆腔包塊以及泌尿生殖道急性炎癥。二、儀器與方法超聲檢查：使用GEVoluson730Expert超聲診斷儀器，配置腹部三維容積探頭，頻率4-8MHz?；颊吲趴瞻螂祝⊙雠P膀胱截石位，探頭外覆避孕套，將探頭置于會(huì)陰部尿道外與陰道之間，獲得可同時(shí)顯示恥骨聯(lián)合、膀胱尿道以及肛門直腸連接的正中矢狀位平面，先行二維成像，后進(jìn)行三維數(shù)據(jù)采集。分別采集受試者靜息、肛提肌收縮狀態(tài)的二維和三維圖像數(shù)據(jù)。調(diào)節(jié)三維圖像數(shù)據(jù)同時(shí)獲得相互垂直的矢、冠、橫三切面（圖1A-C）待獲得滿意的容積數(shù)據(jù)后，凍結(jié)圖像，存儲(chǔ)。圖像采集完畢后，采用4DView超聲軟件進(jìn)行下一步的圖像處理，獲取斷層超聲圖像和進(jìn)行相關(guān)測(cè)量。形態(tài)觀察和參數(shù)測(cè)量：在二維正中矢狀位觀察膀胱、尿道、陰道直腸等結(jié)構(gòu)間的相互關(guān)系,測(cè)量盆底肌靜息狀態(tài)下的矢狀面肛提肌裂孔長(zhǎng)度（SHD）,即恥骨聯(lián)合后下緣至肛門直腸連接后緣之間的距離（圖1A）。其相應(yīng)的橫斷面即是肛提肌裂孔平面，采集框選取三維橫斷面恥骨聯(lián)合下緣到肛門直腸角間的平面并測(cè)量肛提肌裂孔面積（ALH）（圖1B-D）。同法測(cè)量盆底肌收縮狀態(tài)下的SHD和ALH。以收縮狀態(tài)下的肛提肌裂孔平面為參考平面，通過(guò)4DView超聲分析軟件設(shè)定2.5mm的斷層圖像間隔，獲取肛提肌裂孔平面及上方2.5mm平面、5.0mm平面的斷層超聲圖像共3張（圖2），觀察恥骨內(nèi)臟肌在恥骨內(nèi)側(cè)面的附著情況，分別統(tǒng)計(jì)兩組肛提肌斷裂、完整例數(shù)。盆底肌收縮訓(xùn)練：在進(jìn)行超聲檢查和Oxford肌力分級(jí)前，指導(dǎo)所有受試者進(jìn)行盆底肌收縮。如強(qiáng)忍住排便、排氣樣收縮盆底肌。為提醒患者避免腹肌和臀部肌肉收縮，可將另一只手置于受試者腹部，檢驗(yàn)受試者是否存在腹肌收縮。正確的盆底肌收縮動(dòng)作可觀察到肛門向上抬舉。POP-Q分度標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)文獻(xiàn)［3］可將盆腔器官脫盆分為0-IV度。其中I度:脫垂最遠(yuǎn)端在處女膜平面上＞1cm，即量化值＜-1cm;H度:脫垂最遠(yuǎn)端在處女膜平面上＞1cm，即量化值＞-1cm，但＜+1cm。三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以土s表示。兩組肛提肌斷裂率的比較行X2檢驗(yàn)；POP組中肛提肌完整患者和斷裂患者間的超聲測(cè)量參數(shù)分析行t檢驗(yàn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果89例患者中，7例（5例POP患者,2例無(wú)癥狀者）經(jīng)指導(dǎo)訓(xùn)練后仍無(wú)法完成盆底肌收縮動(dòng)作，故退出本研究，最后進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析的患者82例（POP組49例，對(duì)照組33例）。兩組間的年齡、產(chǎn)次、體質(zhì)量指數(shù)以及既往盆底肌收縮指導(dǎo)史和子宮切除史等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。二維正中矢狀面可清晰顯示恥骨聯(lián)合膀胱尿道、陰道、子宮、肛門直腸角以及后方呈偏強(qiáng)回聲的肛提肌。三維橫斷面重建圖可清晰顯示位于恥骨聯(lián)合和肛門直腸連接間的肛提肌，以及穿過(guò)肛提肌裂孔的尿道、陰道直腸。肛提肌裂孔為菱形，為恥骨聯(lián)合與肛提肌恥骨內(nèi)臟肌部分）內(nèi)側(cè)緣圍成的區(qū)域。肛提肌為帶狀偏高回聲，分為左右對(duì)稱的兩側(cè)支。斷層超聲觀察恥骨內(nèi)臟肌在恥骨內(nèi)側(cè)面的附著情況，可將其分為3種類型:雙側(cè)恥骨內(nèi)臟肌在恥骨內(nèi)側(cè)面完整附著；一側(cè)完整附著，對(duì)側(cè)離斷；雙側(cè)離斷(圖3)。POP組中斷裂例數(shù)15例，斷裂率30.6%；對(duì)照組斷裂3例，斷裂率9.1%,兩組肛提肌斷裂率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)POP組中，肛提肌完整患者與斷裂患者間靜息及盆底肌收縮狀態(tài)下的測(cè)量參數(shù)ALH、SHD比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)見(jiàn)表2。討論目前，臨床上肛提肌缺損可通過(guò)陰道觸診、磁共振、三維超聲等影像檢查確診。但是，陰道觸診主觀性強(qiáng)且可重復(fù)性差，難于推廣到基層醫(yī)院；磁共振檢查費(fèi)用昂貴,宮內(nèi)置環(huán)的育齡期婦女不適合此項(xiàng)檢查；二維超聲對(duì)操作者技術(shù)要求高。而經(jīng)會(huì)陰三維超聲檢查方便快捷，適合大范圍推廣，三維容積超聲圖像采集極大降低了對(duì)操作者的技術(shù)要求，更有利于臨床推廣。圖像后期的分析處理可通過(guò)4DView分析軟件觀察、測(cè)量，經(jīng)處理后的圖片還可導(dǎo)出數(shù)據(jù)進(jìn)行網(wǎng)上遠(yuǎn)程會(huì)診。陳瑞云等［4］研究發(fā)現(xiàn)，會(huì)陰三維超聲技術(shù)的開(kāi)展可清晰顯示橫斷面容積超聲圖像，選取恥骨聯(lián)合內(nèi)下緣和肛管直腸連接部的橫斷面是觀察恥骨內(nèi)臟肌以及進(jìn)行肛提肌裂孔測(cè)量的最佳部位。正常的盆底結(jié)構(gòu)界限清晰，肛提肌裂孔形態(tài)規(guī)整，兩側(cè)支肛提肌對(duì)稱，回聲連續(xù)、均勻，陰道“H”形形態(tài)完整。如存在肛提肌損傷，肛提肌裂孔喪失典型的呈“U”或“V”字形，可出現(xiàn)一側(cè)膨出。由于肛提肌肌纖維被結(jié)締組織代替，可出現(xiàn)肌組織回聲不均勻或代表肌組織的回聲區(qū)缺失。斷層超聲圖像可將框定的感興趣區(qū)域處理成特定數(shù)目的斷層二維圖像，從而避免因操作誤差造成的單個(gè)容積超聲圖像或單一切面圖像偽影所導(dǎo)致的假陽(yáng)性結(jié)果，更有利于圖像的分析比較。Kashihara等［5］研究發(fā)現(xiàn)，斷層超聲觀察肛提肌時(shí)選取肛提肌裂孔平面及上方2.5mm、5.0mm的3個(gè)斷層切面完全涵蓋恥骨內(nèi)臟肌的附著范圍,肛提肌裂孔平面上方7.5mm以上的斷層切面已達(dá)閉孔水平，所顯示的肛提肌已達(dá)髂尾肌水平。所以選取肛提肌裂孔平面及上方2.5mm、5.0mm的3個(gè)斷層切面圖像觀察恥骨內(nèi)臟肌缺損方法可行［6］。Dietz等［7］認(rèn)為,盆底肌收縮狀態(tài)下可更好地觀察肛提肌形態(tài)，收縮時(shí)恥骨內(nèi)臟肌與恥骨內(nèi)側(cè)面的離斷間隙更清晰。故本研究判斷肛提肌缺損均以肛提肌收縮狀態(tài)為準(zhǔn)。本研究中對(duì)照組與POP組的年齡、產(chǎn)次、體質(zhì)量指數(shù)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩組患者具有可比性。分娩是引起肛提肌斷裂的直接原因，而對(duì)照組中有32例患者是經(jīng)產(chǎn)婦，其中有3例受試者出現(xiàn)了肛提肌斷裂。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),POP組的肛提肌斷裂率遠(yuǎn)高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從而進(jìn)一步印證了陰道分娩引起的肛提肌斷裂是導(dǎo)致POP的關(guān)鍵影響因素之一，解釋了分娩是POP的高危因素，而非導(dǎo)致POP的直接原因。POP病因復(fù)雜，既有先天遺傳因素又有后天環(huán)境因素影響其直接的解剖機(jī)制是肛提肌盆底筋膜韌帶盆底神經(jīng)分布等任何一方面或多方面失衡導(dǎo)致。本研究說(shuō)明肛提肌損傷在POP患者中發(fā)生率高，說(shuō)明肛提肌損傷是導(dǎo)致脫垂的病因之一。然而，對(duì)照組中3例患者雖出現(xiàn)肛提肌斷裂卻未出現(xiàn)脫垂癥狀，該現(xiàn)象機(jī)制目前尚不是很明確，也可能還存在其他代償機(jī)制，所以未出現(xiàn)POP的癥狀和體征，但可以進(jìn)一步表明POP是多病因造成的。發(fā)現(xiàn)肛提肌損傷在POP患者中發(fā)生率高，其臨床治療的指導(dǎo)意義在于：對(duì)肛提肌斷裂的患者，臨床可以考慮補(bǔ)片放置于盆底加固盆底支持系統(tǒng)；而肛提肌未斷裂者，臨床可以采取傳統(tǒng)的手術(shù)方式加固筋膜和韌帶。在POP組中，肛提肌斷裂患者的ALH顯著大于肛提肌完整患者，斷裂組的矢狀面SHD顯著長(zhǎng)于完整患者，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。靜息及盆底肌收縮狀態(tài)時(shí)，ALH直接反應(yīng)了肛提肌裂孔的大小。肛提肌裂孔的大小與肛提肌生物力學(xué)特性相關(guān)［7］。肛提肌斷裂后其生物力學(xué)特性改變，靜息張力下降，導(dǎo)致肛提