MRI在產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用

2022年MRI在產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用（全文）超聲檢查臨床應(yīng)用廣泛，具有操作安全、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)放射性損害、實(shí)時(shí)成像等特點(diǎn)，一直以來(lái)都是產(chǎn)前影像學(xué)檢查的首選方法。但超聲也存在一定局限性：在孕婦體型肥胖、羊水過(guò)少、成像區(qū)域氣體較多等情況下成像效果不佳；妊娠晚期胎頭入盆后，孕婦骨盆及胎兒顱骨骨骼均可影響聲波的穿透性，從而影響成像質(zhì)量；一些胎兒先天畸形的超聲表現(xiàn)無(wú)特異性;超聲空間分辨率和組織分辨率相對(duì)較低等。因此，許多病例僅憑超聲檢查所獲得的信息不充分，甚至難以確診。MRI檢查同樣無(wú)放射性損害，同時(shí)還具備良好的軟組織及空間分辨率以及視野廣闊、不易受氣體及骨骼干擾等特點(diǎn)，可成為產(chǎn)前診斷的影像學(xué)檢查方法。MRI自問(wèn)世后不久即被嘗試用于產(chǎn)前檢查，并于1983年首次被報(bào)道［1］。但由于受掃描時(shí)間長(zhǎng)及胎動(dòng)帶來(lái)的運(yùn)動(dòng)偽影的制約，胎兒MRI的圖像效果不佳。隨著磁共振設(shè)備的不斷完善，以及快速掃描序列等新技術(shù)的應(yīng)用，胎兒MRI進(jìn)入快速發(fā)展時(shí)代，并得以迅速推廣［2］。一、胎兒MRI在產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用一般情況下，胎兒MRI僅需對(duì)特定的單一區(qū)域或者器官進(jìn)行檢查和評(píng)估，不需要對(duì)胎兒全身整體性評(píng)估。在其他無(wú)放射性損害的影像學(xué)檢查無(wú)法提供充分診斷信息的情況下，胎兒MRI可以在妊娠的任意時(shí)期進(jìn)行［3］。但考慮到妊娠8~12周時(shí)胚胎處于各個(gè)重要組織器官分化形成期，容易受到外界各種理化因素的影響，同時(shí)胎兒體積較小、胎動(dòng)過(guò)多也會(huì)影響成像質(zhì)量，故一般建議在妊娠20周以后進(jìn)行胎兒MRI檢查［4］。MRI對(duì)于胎兒各個(gè)器官結(jié)構(gòu)的顯示效果與孕周有直接關(guān)系，孕周越大，各器官顯示情況越好。（一）神經(jīng)系統(tǒng)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)是胎兒MRI研究的主要內(nèi)容［5］。MRI對(duì)于胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的顯示與超聲相比有獨(dú)到之處，可以顯示腦組織各個(gè)階段髓鞘形成的過(guò)程［6］，也可以通過(guò)測(cè)量灰質(zhì)核團(tuán)或者白質(zhì)結(jié)構(gòu)的體積來(lái)量化判斷腦組織的發(fā)育程度［7］。一般來(lái)說(shuō)，胎兒MRI主要從以下4個(gè)方面判斷胎兒腦發(fā)育正常與否［8］。腦實(shí)質(zhì)：腦溝的發(fā)育可作為判斷胎兒腦實(shí)質(zhì)是否發(fā)育成熟的衡量標(biāo)準(zhǔn)，不同孕周的胎兒會(huì)出現(xiàn)不同的標(biāo)識(shí)性腦溝和腦裂［9］。外側(cè)裂一般在妊娠16周可觀察到，頂枕溝和海馬溝一般在妊娠22周可顯示。妊娠34周左右，大腦的腦溝及腦裂就發(fā)育完全，接近成年人［4］。腦室系統(tǒng)：正常情況下，妊娠任何時(shí)期側(cè)腦室三角區(qū)的寬度都應(yīng)＜10mm否則可視為異常，而且隨著側(cè)腦室擴(kuò)張程度的增加，合并畸形的可能性增大。先天性側(cè)腦室擴(kuò)張的原因多樣，可能由遺傳、感染、缺血或腦內(nèi)腫瘤造成［10］。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)胎兒側(cè)腦室的異常擴(kuò)張，但有時(shí)對(duì)于診斷畸形存在與否，所需的信息不足。MRI能提供多層面的空間解剖信息，可彌補(bǔ)超聲檢查的不足［11］。中線結(jié)構(gòu)：超聲對(duì)胼胝體的顯示效果不佳，主要通過(guò)腦室形態(tài)判斷胼胝體的發(fā)育是否正常，在腦室形態(tài)無(wú)異常改變時(shí)容易漏診。胎兒MRI的正中矢狀面可顯示胼胝體全貌，可輕易診斷胼胝體部分或完全發(fā)育不全［4］。此外，與超聲檢查相比，MRI對(duì)于前腦無(wú)裂畸形和視-隔發(fā)育不良等其他中線結(jié)構(gòu)異常，也能提供更多影像信息［12］。后顱窩結(jié)構(gòu)：超聲可發(fā)現(xiàn)后顱窩間隙增寬，但MRI還可充分顯示小腦半球、小腦蚓部及腦干的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)于因?yàn)樾∧X蚓部發(fā)育不良造成的Dandy-Walker畸形、枕大池增寬以及蛛網(wǎng)膜囊腫等病變的診斷和鑒別診斷有重要意義［13］。（二）顏面部MRI發(fā)現(xiàn)胎兒顏面部異常的報(bào)道相對(duì)較少，多為超聲檢查發(fā)現(xiàn)或者懷疑發(fā)育異常，進(jìn)一步行MRI以獲取更多的信息。這類病變包括眼球及眼眶發(fā)育異常［14］、面裂［15］及畸胎瘤［16］等。（三）胸部對(duì)胎兒肺部病變的鑒別診斷和評(píng)估是胎兒MRI的另一個(gè)常見(jiàn)應(yīng)用，主要包括對(duì)先天性膈疝(congenitaldiaphragmatichernia，CDH)、先天性囊性腺瘤樣畸形(congenitalcysticadenomatoidmalformation，CCAM)、先天性肺過(guò)度膨脹(congenitallobarhyperinflationCLH)、支氣管源性囊腫、支氣管肺隔離癥(bronchopulmonarysequestration，BPS)等疾病的診斷和鑒別診斷。II型CCAM、BPS和CLH在超聲上都表現(xiàn)為強(qiáng)回聲占位病變，而且也難以和疝入胸腔的肝臟區(qū)分。I型CCAM和疝入胸腔并且充滿液體擴(kuò)張的腸祥也難以區(qū)分°MRI的T1WI和T2WI能有效地將上述病變區(qū)分開來(lái)［17］。此外，相對(duì)于超聲的肺頭比(lung-to-headratioLHR)，MRI能通過(guò)多層面及多平面數(shù)據(jù)計(jì)算胎肺容積(fetallungvolume，F(xiàn)LV)，能更加有效地量化評(píng)估胎兒出生后的存活率和預(yù)后情況［18］。MRI評(píng)價(jià)胎兒心臟病變的敏感性不如超聲檢查，但隨著近年來(lái)掃描技術(shù)的快速發(fā)展，MRI在胎兒心血管疾病診斷中也發(fā)揮著越來(lái)越大的作用。相對(duì)于超聲檢查，MRI除了顯示胎兒先天性心臟病的結(jié)構(gòu)異常，還能更有效地評(píng)價(jià)心室的容積及大血管的復(fù)雜畸形［19］。腹部胎兒腹部病變包括腹壁及腹腔內(nèi)臟器病變。腹壁病變主要為腹裂、臍膨出及泄殖腔外翻等，MRI良好的空間分辨率及軟組織對(duì)比、較大的視野能較容易地全面顯示病變，并加以鑒別診斷［20］。腹腔內(nèi)臟器較多，先天性病變種類也較多。胎兒MRI有助于在超聲的基礎(chǔ)上進(jìn)一步判斷病變存在與否、進(jìn)行定位及鑒別診斷，為胎兒的進(jìn)一步處理提供更多的參考信息，如肝臟的肝母細(xì)胞瘤和血管瘤的鑒別［21］、常染色體隱性遺傳性多囊腎疾病和多囊性發(fā)育不良腎的鑒別［22］等。因?yàn)樘ゼS顯示特殊信號(hào)，胎兒MRI可輕易區(qū)分腸管（例如結(jié)腸擴(kuò)張）和腹部囊性占位（例如膽總管囊腫、卵巢囊腫等）［23］。對(duì)于孕婦羊水過(guò)少導(dǎo)致超聲檢查敏感性下降、胎兒體位不佳影響超聲觀察等情況，胎兒MRI的多平面、大視野成像的優(yōu)勢(shì)更加明顯。（五）脊柱、骨骼肌肉系統(tǒng)及四肢胎兒脊柱、骨骼肌肉系統(tǒng)以及四肢畸形的產(chǎn)前診斷目前依然以超聲檢查為首選，MRI作為輔助手段可提供額外信息供參考，如評(píng)價(jià)脊髓的形態(tài)及信號(hào)［24］、Chiari畸形和脊膜脊髓膨出的診斷［25］等。二、胎兒MRI的適應(yīng)證胎兒MRI的主要適應(yīng)證是對(duì)超聲檢查中的不確定發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步確認(rèn)，以及對(duì)確定性發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步評(píng)價(jià)。美國(guó)放射學(xué)院（AmericanCollegeofRadiology，ACR）及兒科放射學(xué)會(huì)（SocietyforPediatricRadiology，SPR）對(duì)胎兒MRI檢查的適應(yīng)證作出了詳細(xì)說(shuō)明［26］。見(jiàn)表1。來(lái)】胎兒槍有的站咬涯頃部位內(nèi)粹所瞞和涉莊(1)印汗陽(yáng)X—.何拈肝>呼、肝眼I救!!i懺f：艮.前扁無(wú)撾吐山，仔曲宥丁構(gòu)忙幫.肪更以株育啪程(2|有通JJ3制0家噸知EM險(xiǎn)的Jd南發(fā)行畸昭包我培節(jié)件匝化，臍瞇體步ff不唯或上精回西席彳31旭情凱尚空骨異常.也括山管畸昭，術(shù)惱命怕.聃挫死.帆值E原性奴胎蛭K的并?擔(dān)炷(*)許H：龍尖異常一包括神站管承落，惟昆竄用防呼.昆部11!化,'能骨發(fā)育市/.井曲畤原，根體異常蟆件.她帕偵都(1〕血咐及皎部占也.山括將臨#l!i時(shí)財(cái)雁.IU管排，羊戲眼腫,哨胎郴、I所裂(3)怦估PJ梗咽情況眄部1|〕|內(nèi)祁占位常變、包括先犬性腫汽詛*指i.It犬性爽性朦痛斤編形、腫隔尚證、先互性帥「用腫1腫］,先香性璃杭、境岫波<2'刷羊水過(guò)少旃發(fā)性.帝段育不度.響瀏占".1'］.惜戲肯不息的脂IL.H?irt程期!l半估成部.艇位后.裁腔畦I澎安理理酈或鹽於占位，也尚知帶見(jiàn)體位，學(xué)U體電理腫、車木過(guò)步，視野太小奏成肉尤您進(jìn)，山領(lǐng)壯疝苴性質(zhì)時(shí),MRI時(shí)以用慣四名的怙息，包我埋拭腔童性恂竺啊性質(zhì)，ifcfffff.樺登維細(xì)胞想、Ifl.K!及時(shí)隹階喧的太小和位置.裙屈牛.伸阪帽的S條胃昭.嚴(yán)重羊木it少時(shí)腎芥"構(gòu)另常的評(píng)怙一f，,持場(chǎng)-汨巾8&胱堞合山單貌L卯.ttHtfKkfi沌尤治斤浙描控ini:：''.構(gòu)一雙酩中'?咔11H.「.￡IMI'.：，r.7；兒的評(píng)估，還慘W'M的釁刮加卜於ILF術(shù)泮估哥技Xt<：'''.IWL：部郵I!：.蟲履性U4￡|1:.'.I拘部4由.誠(chéng)氣.￡:T/.」’『.梆I'.:<'!?,：ii；?:?外利「.<..p.部占位三、胎兒MRI的安全性探討盡管MRI在檢查過(guò)程中不產(chǎn)生任何放射性損害，但將胎兒暴露在強(qiáng)磁場(chǎng)中還是會(huì)存在一定風(fēng)險(xiǎn)。影響胎兒MRI安全性的3個(gè)主要因素為：靜態(tài)主磁場(chǎng)的場(chǎng)強(qiáng)、對(duì)人體組織信號(hào)進(jìn)行編碼的梯度和激發(fā)質(zhì)子所發(fā)射的射頻脈沖。靜態(tài)主磁場(chǎng)的場(chǎng)強(qiáng)：在胎兒MRI檢查過(guò)程中，孕婦被安置在1個(gè)由圓柱狀磁體所產(chǎn)生的強(qiáng)大、均勻、穩(wěn)定的磁場(chǎng)中。磁場(chǎng)強(qiáng)度由特斯拉(T)表示，地球磁場(chǎng)的平均強(qiáng)度約為5x10-5「目前醫(yī)用磁共振設(shè)備的強(qiáng)度范圍為0.2~3.0T。ACR指出，目前沒(méi)有任何研究能證明胎兒短時(shí)間內(nèi)暴露在強(qiáng)度不超過(guò)3.0T的磁場(chǎng)中會(huì)影響其生長(zhǎng)發(fā)育［26］。但ACR同時(shí)也指出，由于大部分研究是在1.5T磁共振掃描儀上進(jìn)行的，3.0T磁共振掃描儀上獲取的數(shù)據(jù)并不足夠，建議胎兒MRI檢查應(yīng)盡量在1.5T磁共振設(shè)備上進(jìn)行。對(duì)人體組織信號(hào)進(jìn)行編碼的梯度：快速切換的梯度可產(chǎn)生外周神經(jīng)刺激和高分貝噪音。因?yàn)樘何挥谀阁w子宮的羊水里，外周神經(jīng)刺激的影響會(huì)被大大降低。通過(guò)羊水可削弱聲波空氣傳導(dǎo)作用，孕婦身體下加軟墊可削弱聲波骨傳導(dǎo)作用，因此，噪音對(duì)胎兒聽(tīng)力的影響會(huì)被大大減弱［27］。文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)歷7MRI檢查的胎兒出