重視頸椎后凸畸形的評估與手術(shù)原則

2022重視頸椎后凸畸形的評估與手術(shù)原則（全文）頸椎后凸畸形尤其是嚴(yán)重后凸畸形的評估與手術(shù)矯治一直以來是脊柱外科的難點(diǎn)且極具有挑戰(zhàn)的領(lǐng)域。近年來，學(xué)者們對頸椎矢狀面平衡問題的認(rèn)識逐步加深，頸椎后凸畸形不同類型的評估和手術(shù)治療亦有了較大的進(jìn)展。筆者將在頸椎后凸畸形的病因分類、頸椎矢狀面參數(shù)評估、外科手術(shù)治療原則與策略、截骨技術(shù)在頸椎后凸畸形中的應(yīng)用等方面進(jìn)行闡述，供業(yè)內(nèi)同仁參考。01頸椎后凸畸形的病因分類1.1醫(yī)源性頸椎后凸畸形頸椎后路椎板切除術(shù)是發(fā)生醫(yī)源性頸椎后凸畸形的主要原因之一。從生物力學(xué)角度分析，僅約1/3的頸椎負(fù)荷經(jīng)頸椎前柱傳遞，一旦破壞或切除包括椎板、棘突、韌帶和小關(guān)節(jié)在內(nèi)的后方結(jié)構(gòu)將造成后方負(fù)載結(jié)構(gòu)受損，從而導(dǎo)致后凸畸形。既往文獻(xiàn)報(bào)道，年齡較輕、c2椎板切除、多節(jié)段手術(shù)和關(guān)節(jié)突切除都是后路頸椎椎板切除術(shù)后發(fā)生后凸畸形的重要危險因素。1.2病理性頸椎后凸畸形由感染、神經(jīng)纖維瘤病、強(qiáng)直性脊柱炎等某些特殊病因?qū)е碌念i椎后凸畸形均可歸類為病理性頸椎后凸畸形。在感染所致頸椎后凸畸形病例中，較為常見的為結(jié)核，偶可見血源性非特異感染或射頻消融導(dǎo)致的椎間隙感染。這類感染在早期往往合并寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、乏力等全身癥狀，結(jié)合病史、血液學(xué)檢查及影像學(xué)檢查可以確診。一旦確診應(yīng)及時手術(shù)清除病灶，重建頸椎穩(wěn)定性。一些低毒性感染或結(jié)核導(dǎo)致的感染，往往起病隱匿，發(fā)展緩慢，部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重頸痛或神經(jīng)癥狀甚至后凸畸形才就診發(fā)現(xiàn)。神經(jīng)纖維瘤病性頸椎后凸畸形是較為少見且臨床處理較為復(fù)雜棘手的畸形。1型神經(jīng)纖維瘤病(NF-1)是常染色體顯性遺傳病，由NF-1腫瘤抑制基因突變引起，發(fā)病率為1/30。脊柱畸形是NF-1最常見的肌肉骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)，高達(dá)30%的神經(jīng)纖維瘤病患者合并脊柱側(cè)凸oNF-1型頸椎畸形發(fā)病率相對較低，以后凸畸形為主，其進(jìn)展迅速，是脊柱外科治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。NF-1導(dǎo)致頸椎后凸畸形的原因尚無定論，研究顯示其發(fā)生與內(nèi)分泌因素、代謝性骨缺損、骨軟化、內(nèi)環(huán)境改變以及機(jī)械因素等相關(guān)。強(qiáng)直性脊柱炎導(dǎo)致的頸椎畸形往往表現(xiàn)為頸胸交界區(qū)的后凸，其嚴(yán)重畸形的特征性表現(xiàn)為頜觸胸(chin-on-chest)，患者無法平視，往往合并吞咽困難。另一種代謝性疾病一一粘多糖病IVA型也可導(dǎo)致頸椎后凸畸形，重癥患者常在1?3歲開始出現(xiàn)臨床癥狀，頸椎后凸畸形是重要的首發(fā)癥狀之一。1.3青少年特發(fā)性頸椎后凸畸形青少年特發(fā)性頸椎后凸畸形發(fā)病率不高，對于其定義尚無統(tǒng)一的共識。這類患兒往往與長時間低頭姿勢有關(guān)，然而在長時間低頭的少兒及學(xué)生群體之中，嚴(yán)重后凸畸形的發(fā)病率并不高。因此，除姿勢不當(dāng)，對于青少年頸椎后凸畸形的發(fā)病機(jī)制尚不明確，因而目前青少年特發(fā)性頸椎后凸畸形的診斷被普遍接受。1.4退變性頸椎后凸畸形退變性頸椎后凸畸形臨床上較為常見。其發(fā)病機(jī)制為椎間盤退變和前柱縮短的周期性進(jìn)展，同時伴隨后方張力帶作用的漸進(jìn)性失效和頸部重力軸前移的病理改變。正常椎間盤高度約占整個頸椎高度的15%，隨年齡增長，椎間盤的退變會導(dǎo)致椎間盤高度丟失從而發(fā)生前柱縮短，繼發(fā)生理曲度變直甚至后凸的頸椎會導(dǎo)致正常生物力學(xué)的進(jìn)一步改變，后凸畸形會進(jìn)一步加重，繼而壓迫脊髓神經(jīng)退變性頸椎后凸畸形往往合并神經(jīng)功能障礙。02手術(shù)治療原則與注意事項(xiàng)2.1頸椎后凸畸形的手術(shù)指征頸椎后凸畸形的手術(shù)指征并未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，我們既往根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)文獻(xiàn)，提出：后凸畸形超過30°合并頸部疼痛及神經(jīng)癥狀且影響平時生活工作、保守治療未能阻止后凸進(jìn)展、JOA評分＜12分等。也有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該對存在神經(jīng)功能障礙、嚴(yán)重頸痛或功能障礙（如chin-on-chest畸形、吞咽困難等）的頸椎畸形患者進(jìn)行矯正。一般認(rèn)為，頸椎畸形的手術(shù)指征為患有嚴(yán)重頸痛、進(jìn)行性畸形導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾（吞咽困難、呼吸窘迫、水平視線嚴(yán)重障礙），和/或神經(jīng)功能受損。頜觸胸（chin-on-chest）畸形是重度僵硬性頸椎后凸畸形的典型臨床表現(xiàn)，患者目不能平視、吞咽困難，往往合并有頸痛和脊髓壓迫表現(xiàn)，這類畸形常見于強(qiáng)直性脊柱炎合并頸胸段嚴(yán)重后凸畸形的患者。對于這類重度畸形，盡管手術(shù)矯形存在極大挑戰(zhàn)，但讓患者生活質(zhì)量獲益毋庸置疑，大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)研究的數(shù)據(jù)支持該觀點(diǎn)。通過專業(yè)的畸形評估和平衡分析，制定詳細(xì)手術(shù)計(jì)劃并細(xì)致執(zhí)行，手術(shù)將會有效阻止患者的病情進(jìn)展和提高生活質(zhì)量。2.2頸椎后凸畸形的矢狀面形態(tài)評價參數(shù)頸椎后凸畸形矢狀面參數(shù)和畸形的性質(zhì)對于手術(shù)決策至關(guān)重要。矢狀面測量參數(shù)分為兩大類，分別是頸椎后凸的局部參數(shù)和矢狀面整體參數(shù)。局部參數(shù)包括畸形區(qū)域Cobb角、Jackson生理應(yīng)力曲線和Harrison后切線，整體參數(shù)則包括C2-C7Cobb角、矢狀面垂直軸（SVA）、眉頦垂直角、L傾斜角（T1slope，T1S）/胸廓入射角（thoracicinletangl,eTIA）等。其中以下指標(biāo)最為常用：SVA是判斷整體矢狀面平衡的重要指標(biāo)，為C7鉛垂線（C7PL）同S1后上角垂線的距離與相對關(guān)系，當(dāng)SVA超過4cm時，定義為矢狀面失平衡，SVA超過9.5cm時，為嚴(yán)重矢狀面失平衡；cSVA為C2-C7矢狀面垂直軸，是反映頸椎與軀干的相對位置的指標(biāo)，多數(shù)退變性頸椎后凸畸形與柔韌性頸椎后凸，往往cSVA是平衡的（C2-C7SVA<4cm）。T1S是反映頸椎曲度的重要指標(biāo)，也是預(yù)測頸椎術(shù)后頸椎曲度轉(zhuǎn)歸的重要因素，T1S越大，頸椎C2-C7前凸角就越大；反之，C2-C7前凸角越小。當(dāng)T1SV20。，術(shù)后C2-C7和C4-C7節(jié)段更易后凸，比SVA預(yù)測術(shù)后后凸更加敏感。上述參數(shù)有助于了解患者矢狀面畸形的嚴(yán)重程度，對于手術(shù)的決策具有重要意義。同時理解手術(shù)節(jié)段和鄰近節(jié)段之間的相互作用，可以防止矯形過度或矯形不足，也可以鑒別頸椎畸形是原發(fā)還是由其他節(jié)段畸形代償產(chǎn)生。目前不少學(xué)者提出各種頸椎畸形分類系統(tǒng)，但是由于頸椎序列的多樣性，業(yè)內(nèi)尚未達(dá)成公認(rèn)的分類標(biāo)準(zhǔn)?；贑SRS-E的頸椎分類系統(tǒng)是目前較為常用的反映頸椎平衡和序列的方法，該方法根據(jù)整體與局部平衡的關(guān)系將頸椎后凸畸形分為四類（圖1）。青少年特發(fā)性頸椎后凸、大多數(shù)病理性頸椎后凸畸形多為1類，整體失衡多見于強(qiáng)直性脊柱炎導(dǎo)致的后凸畸形以及嚴(yán)重僵硬性退變后凸畸形。圖1基于CSRS-E系統(tǒng)的頸椎后凸分類頸椎序列參數(shù)受到姿勢、胸腰椎姿態(tài)的改變等因素影響，當(dāng)制訂手術(shù)策略時，必須把頸椎矢狀面參數(shù)納入整體矢狀面平衡去考慮。當(dāng)存在胸腰椎畸形引起整體不平衡時，無論頸椎是否存在局部不平衡，應(yīng)優(yōu)先矯正腰椎將C7重新定位。大部分同時合并頸椎和胸腰椎畸形的患者在胸腰椎手術(shù)后，整體平衡和視軸可以獲得明顯改善，因而不需要對輕度至中度頸椎后凸畸形進(jìn)行矯正。對于嚴(yán)重頸椎后凸畸形，合并輕度至中度腰椎畸形或胸椎后凸過度但軀干平衡（SVA平衡）的患者，可以僅對頸椎后凸進(jìn)行校正。頸椎后凸矯形術(shù)后，脊柱整體平衡亦會隨時間推移而逐步改善。2.3頸椎后凸畸形的手術(shù)方案選擇與截骨技術(shù)的應(yīng)用手術(shù)入路與策略的合理選擇有利于后凸畸形的矯正和術(shù)后康復(fù)。手術(shù)方案主要參考患者畸形的形態(tài)和病理特點(diǎn)。對于頸椎結(jié)核或其他非特異性感染造成的頸椎后凸畸形，由于病灶多位于椎體或椎間隙，大多數(shù)行前路手術(shù)即能達(dá)到良好的療效，只有當(dāng)出現(xiàn)膿腫進(jìn)入椎管或是后方附件及軟組織膿腫時才需要聯(lián)合后方入路。在小兒脊柱結(jié)核中，可以考慮采用前后路聯(lián)合手術(shù)來矯正頸椎后凸畸形。NF-1導(dǎo)致的重度頸椎后凸畸形在成人中并不常見，患者往往年齡小、骨質(zhì)量差、畸形嚴(yán)重而復(fù)雜，給手術(shù)矯形帶來極大的挑戰(zhàn)?；颊叩氖中g(shù)操作、圍手術(shù)期處理、術(shù)中出血處理、術(shù)后管理在整體診療策略中均非常重要。對于嚴(yán)重后凸畸形患者，適度矯形、恢復(fù)脊髓正常序列、不過分追求完美矯形與單次手術(shù)矯治，是有效減少嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡率的重要因素。對于嚴(yán)重NF-1畸形患者，由于骨質(zhì)不良，前后路聯(lián)合手術(shù)并熟練應(yīng)用術(shù)中截骨操作技術(shù)是十分必要的。青少年特發(fā)性頸椎后凸畸形往往柔韌性較好，即使后凸角度較大的患者也能利用術(shù)前顱骨牽引可以明顯減少畸形的嚴(yán)重程度，行一期前路多個節(jié)段ACDF手術(shù)，自遠(yuǎn)端向近端逐節(jié)撐開、長鈦板懸吊提拉復(fù)位矯形固定，往往能獲得滿意的矯形。對于發(fā)病率較高的退變性頸椎后凸畸形，如有一定活動度，大多數(shù)可以通過前路多個ACDF的方式進(jìn)行減壓、矯形、固定融合，后路椎板切除減壓固定亦能達(dá)到相似結(jié)果，應(yīng)用頸椎椎弓根螺釘能提高固定強(qiáng)度及矯形效果；對于畸形程度較重或僵硬性后凸，可以輔以雙側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)切除及后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)松解。除了對不同病因?qū)е骂i椎后凸畸形采用不同手術(shù)入路和方案，熟練的手術(shù)操作技術(shù)及術(shù)中應(yīng)用不同的松解截骨方式對于在安全的基礎(chǔ)上提高手術(shù)矯形效果亦至關(guān)重要。隨著頸椎畸形分類的發(fā)展和治療的復(fù)雜化，頸椎截骨術(shù)分類于2013年被提出并得到了一定程度的應(yīng)用，其基于骨/軟組織切除和破壞穩(wěn)定性程度的增加將截骨分為7個類別，為頸椎截骨術(shù)建立一個通用的命名法，并更多的用來幫助決定手術(shù)路徑（圖2）。1?4型為低級別截骨。1型為前路ACDF或后路關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除，2型為后路椎板切除輔以關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除，3型為ACCF，4型為ACDF輔以雙側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)切除。5?7型為高級別截骨，類似胸腰椎PSO截骨及VCR截骨。5?7型多應(yīng)用于強(qiáng)直性脊柱炎頸胸段嚴(yán)重后凸畸形，截骨部位往往選擇^或T1。除強(qiáng)直性脊柱炎頸椎后凸畸形，絕大多數(shù)頸椎后凸畸形無需高級別截骨。圖2頸椎截骨術(shù)分類示意圖2.4術(shù)前牽引對手術(shù)治療重度頸椎后凸畸形的意義重度頸椎后凸畸形一般指后凸節(jié)段Cobb角〉40°的后凸畸形研究表明術(shù)前牽引結(jié)合手術(shù)矯形的方法治療重度頸椎后凸畸形有良好效果。術(shù)前牽引有利于減小術(shù)前后凸角度、降低手術(shù)難度、提高患者耐受程度、提升矯形效果，并且減少術(shù)中對于椎前軟組織的牽拉。有學(xué)者通過回顧性比較研究進(jìn)一步肯定了術(shù)前牽引預(yù)矯形的價值和臨床意義，認(rèn)為平衡懸吊牽引和顱骨牽引這兩種方法的預(yù)矯正率和最終矯正率未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但前者有無創(chuàng)、間斷、自由度高等優(yōu)點(diǎn)。03總結(jié)頸椎后凸