自身免疫性肝炎診治要點(diǎn)

2022自身免疫性肝炎診治要點(diǎn)自身免疫性肝炎(autoimmunehepatitis,AIH)是一種由針對(duì)肝細(xì)胞的自身免疫反應(yīng)所介導(dǎo)的肝臟實(shí)質(zhì)炎癥。本病女性多發(fā)，好發(fā)于30-50歲。AIH的臨床特點(diǎn)包括血清氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高、高IgG血癥、血清自身抗體陽(yáng)性，肝組織學(xué)上存在中重度界面性肝炎等。本文總結(jié)7AIH的臨床表現(xiàn)、診斷及治療等相關(guān)內(nèi)容，以供參考。臨床表現(xiàn)缺乏特異性大部分AIH患者起病緩慢，無明顯癥狀或僅出現(xiàn)乏力、腹脹、食欲缺乏、瘙癢、黃疸等非特異性癥狀。約25%的患者可有急性發(fā)作過程，其中部分為慢性AIH的急性加重，甚至發(fā)展為急性肝功能衰竭。約1/3的患者初診即為肝硬化表現(xiàn)。此外，AIH可重疊其他自身免疫性疾病，如原發(fā)性膽汁性膽管炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、干燥綜合征等。診斷——結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和肝組織學(xué)表現(xiàn)根據(jù)28年國(guó)際自身免疫性肝炎小組(internationalautoimmunehepatitisgroup,IAIHG)提出的AIH簡(jiǎn)化診斷積分系統(tǒng)(表1)，AIH的簡(jiǎn)化診斷標(biāo)準(zhǔn)分為自身抗體、血清IgG水平、肝組織學(xué)改變和排除病毒性肝炎等4個(gè)部分。表1IAIHG的AIH簡(jiǎn)化診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)漱分值番注ANAASMA責(zé)1:401相當(dāng)于我國(guó)常用的ANA1;IOO的最低滴度ANAASMA2多項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)時(shí)晨多2分LKM45=1:402陽(yáng)性1IgG＞正常值上限1倍正常值上限2肝組織學(xué)符合AIH1界面性肝炎、匚管區(qū)和小葉內(nèi)淋巴-漿細(xì)胞典型AIH表現(xiàn)2浸潤(rùn)、肝細(xì)胞玫理樣花環(huán)以及穿入現(xiàn)象被認(rèn)排除病毒性肝炎是2為是特證性肝組織學(xué)改變，4頃中具備3項(xiàng)為典型表現(xiàn)二6分：AIH可能;g分:確診AIH注：ANA,antinuclearantibodies抗核抗體；ASMA,anti-smoothmuscleantibodies，抗平滑肌抗體；LKM-1，liverkidneymicrosome-1,肝腎微粒體抗體1型；SLA,solubleliverantigen可溶性肝抗原抗體但是，簡(jiǎn)化積分系統(tǒng)容易漏診部分不典型患者，如自身抗體滴度低或陰性和/或血清IgG水平較低甚至正常的患者。因此，對(duì)于疑似AIH且采用簡(jiǎn)化診斷積分不能確診的患者，建議再以綜合診斷積分系統(tǒng)進(jìn)行綜合評(píng)估，以免漏診。根據(jù)2022年日本肝病學(xué)會(huì)發(fā)布的AIH臨床實(shí)踐指南，以下5項(xiàng)是診斷AIH的重要指標(biāo)：①ANA陽(yáng)性或ASMA陽(yáng)性；②lgG水平升高（＞1.1倍正常值上限）；③出現(xiàn)界面性肝炎和漿細(xì)胞浸潤(rùn)等組織病理學(xué)征象；④糖皮質(zhì)激素治療十分有效；⑤排除由肝炎病毒、酒精、藥物、脂肪肝或其他自身免疫性疾病引起的肝損傷。治療目標(biāo)、治療指征及治療方案一覽治療目標(biāo)AIH的總體治療目標(biāo)是獲得并維持肝組織學(xué)緩解、防止進(jìn)展為肝硬化和/或肝功能衰竭，進(jìn)而提高患者的生存期和生活質(zhì)量。生化緩解定義為血清氨基轉(zhuǎn)移酶［丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanineaminotransferase，ALT）和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartateaminotransferase，AST）］以及IgG水平均恢復(fù)正常。肝組織學(xué)緩解定義為肝內(nèi)炎癥消失或輕微。治療指征AIH的治療指征為：①轉(zhuǎn)氨酶水平》3倍正常值上限、IgG>1.5倍正常值上限；②組織學(xué)見橋接樣壞死、多小葉壞死或中央靜脈周圍炎；③初發(fā)AIH、ALT和（或）AST>10倍正常值上限；④除肝損傷外，伴出凝血異常：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5。不符合上述條件者治療視臨床情況而定。治療方案一線治療：對(duì)于未經(jīng)治療的AIH成人患者，若非肝硬化或急性重癥者，《自身免疫性肝炎診斷和治療指南（2021）》建議將潑尼松（龍）聯(lián)合硫唑嘌吟作為初始一線標(biāo)準(zhǔn)治療方案，即潑尼松（龍）用于誘導(dǎo)緩解，硫唑嘌吟用于維持緩解。聯(lián)合治療尤其適用于下述AIH患者：絕經(jīng)后婦女、骨質(zhì)疏松、脆性糖尿病、肥胖、痤瘡、情緒不穩(wěn)以及高血壓患者。布地奈德可作為AIH的一線治療方案，適用于需長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素維持治療的AIH患者以減少副作用，但其不宜用于肝硬化患者，且在急性重癥AIH或急性肝功能衰竭中的作用尚不清楚，因此不建議在此類情況下使用。二線治療：對(duì)一線治療應(yīng)答欠佳或不耐受糖皮質(zhì)激素或硫唑嘌吟副作用的AIH患者，可選擇二線治療方案，藥物包括：?jiǎn)崽纣溈挤吁?、他克莫司、環(huán)孢素A、甲氨蝶吟、6-巰基嘌吟等。三線治療：對(duì)于一、二線治療無應(yīng)答的AIH患者，應(yīng)重新評(píng)估原診斷的準(zhǔn)確性和患者的服藥依從性。三線治療藥物包括西羅莫司、英夫利昔單抗和利妥昔單抗等。肝移植：AIH患者進(jìn)展至急性肝功能衰竭或終末期肝病時(shí)，應(yīng)考慮行肝移植術(shù)。參考文獻(xiàn)：1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì).自身免疫性肝炎診斷和治療指南(2021)[J]中華內(nèi)科雜志,2021,60(12):1038-1049.2.葛均波，徐永健，王辰，等.內(nèi)科學(xué)第九版)[M].人民衛(wèi)生出版社，2018:395-396.3.OhiraH,Takahashi