內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)在胰腺囊性病變中的診斷價(jià)值

2022內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)在胰腺囊性病變中的診斷價(jià)值摘要胰腺囊性病變同時(shí)包含良性和惡性，性質(zhì)不同，預(yù)后截然不同。內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針活檢術(shù)(endoscopicultrasound-guidedfineneedlebiopsy，EUS-FNB)因其能夠直接獲取目標(biāo)病變的囊液、細(xì)胞或組織輔助診斷而倍受青睞。本文對(duì)EUS-FNB在胰腺囊性病變?cè)\斷中的應(yīng)用做一綜述，大部分研究結(jié)果認(rèn)為EUS-FNB獲取病變組織標(biāo)本進(jìn)行診斷的能力優(yōu)于內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸術(shù)，而新近出現(xiàn)的內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下小活檢鉗活檢術(shù)亦被證實(shí)在病變組織標(biāo)本及診斷價(jià)值方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。一、胰腺囊性病變概述據(jù)估計(jì)大約2.6%接受腹部CT檢查和13.5%接受磁共振成像(MRI)檢查的患者會(huì)發(fā)現(xiàn)胰腺囊性病變［1,2。胰腺囊性病變是一類復(fù)雜的囊性或囊實(shí)性胰腺占位，包括腫瘤性和非腫瘤性病變，前者主要包括漿液性囊腺瘤(SCN)、黏液性囊腺瘤(MCN)、囊腺癌(CAC)、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(IPMN)、實(shí)性假乳頭狀瘤(SPN)等，而后者主要指胰腺假性囊腫。其中，SCN與SPN一般被認(rèn)為是良性或低度惡性，而MCN、CAC與IPMN被認(rèn)為具有潛在或明顯惡性傾向。美國一項(xiàng)回顧性研究指出，意外發(fā)現(xiàn)胰腺囊性病變并進(jìn)行手術(shù)的患者中，有1/3的患者術(shù)前診斷是錯(cuò)誤的［3］。誤將惡性病變?cè)\斷為假性囊腫等良性病變可導(dǎo)致延誤治療甚至失去腫瘤根治的時(shí)機(jī)，而頻繁地對(duì)良性病變患者進(jìn)行高分辨率檢查會(huì)增加患者不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故而對(duì)于胰腺囊性病變的診斷，鑒別其良惡性尤為重要。目前對(duì)胰腺囊性病變的診斷主要依靠病史、癥狀、體征、血清學(xué)、影像學(xué)［腹部超聲、CT或MRI、磁共振胰膽管成像(MRCP)、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET-CT)、內(nèi)鏡超聲］、腹腔鏡及新近發(fā)展的內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下穿刺活檢等結(jié)果綜合得出°Nakai等［4］在他們的前瞻性研究中還介紹了聯(lián)合應(yīng)用兩種內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下經(jīng)穿刺針成像系統(tǒng)共聚焦激光顯微內(nèi)鏡和囊內(nèi)鏡)對(duì)胰腺囊性病變進(jìn)行診斷的技術(shù)，且證實(shí)其結(jié)論與病變影像學(xué)特征、囊液分析等結(jié)果高度契合。二、內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下穿刺活檢技術(shù)概述內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸術(shù)(endoscopicultrasound-guidedfineneedleaspiration,EUS-FNA)：是指在內(nèi)鏡超聲定位下將細(xì)針(19G、20G、22G、25G等不同型號(hào))穿刺到病變部位，依靠注射器進(jìn)行抽吸獲取囊液并進(jìn)行囊液酶學(xué)、腫瘤標(biāo)志物、細(xì)胞病理學(xué)甚至組織病理學(xué)等檢測(cè)以明確病變性質(zhì)的技術(shù)。2.內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針活檢術(shù)(endoscopicultrasound-guidedfineneedlebiopsy,EUS-FNB):因EUS-FNA獲取組織標(biāo)本的能力有限，而僅依靠影像學(xué)特征及囊液生化、標(biāo)志物、細(xì)胞病理學(xué)等檢測(cè)結(jié)果對(duì)于胰腺囊性病變性質(zhì)的判斷還不盡理想，針對(duì)性地進(jìn)行免疫化學(xué)和分子生物學(xué)檢測(cè)需要充足的組織標(biāo)本，這敦促消化科醫(yī)師對(duì)當(dāng)前技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)以增加診斷的準(zhǔn)確性，故而多種基于FNA進(jìn)行改良的FNB技術(shù)逐步興起，它們通過對(duì)穿刺針針頭的設(shè)計(jì)進(jìn)行改進(jìn)來增加其獲取組織標(biāo)本的能力。目前常用的FNB針主要包括以下幾種：（1）Quick-Core針（美國庫克公司）：一種在針頭留有凹槽的側(cè)切針［5］。（2）ProCore針美國庫克公司）：一種改良的帶前向或逆向倒角設(shè)計(jì)的針［6,7。（3）Aquire針美國波士頓科學(xué)公司）：一種帶有3個(gè)對(duì)稱切面的針，活檢時(shí)需借助負(fù)壓注射器采用抽吸的方法進(jìn)行活檢［8］。（4）SharkCore針美國美敦力公司）：一種存在3個(gè)非對(duì)稱設(shè)計(jì)的切割面的針，活檢時(shí)常不需負(fù)壓抽吸［8］。3.內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下小活檢鉗活檢術(shù)（endoscopicultrasound-guidedmicroforcepsbiopsy,EUS-MFB）:是一種可直接抓取囊內(nèi)組織標(biāo)本進(jìn)行胰腺囊性病變，尤其是胰腺囊性腫瘤的組織病理學(xué)診斷的新型技術(shù)，是指在內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下將細(xì)針穿刺到目標(biāo)組織中，進(jìn)而經(jīng)細(xì)針針道將小活檢鉗送入目標(biāo)病變，在內(nèi)鏡超聲觀察下抓取囊壁或結(jié)節(jié)等實(shí)性成分進(jìn)行組織病理學(xué)分析°Aparicio等［9］在其個(gè)案報(bào)道中率先介紹了一種長(zhǎng)220cm、直徑0.8mm，可通過19G穿刺針的小活檢鉗美國科醫(yī)人公司）在胰腺囊性病變?cè)\斷中的應(yīng)用，證實(shí)通過小活檢鉗活檢獲取組織的可行性。后續(xù)研究介紹了一種長(zhǎng)230cm帶有鋸齒的小活檢鉗（Moray活檢鉗，美國泰瑞斯公司），也能夠通過19G穿刺針［10,11］。Nakai等［12］在其研究中介紹了另一種可經(jīng)19G穿刺針使用直徑0.75mm的小活檢鉗德國MTWEndoskopie公司）。三、內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)在胰腺囊性病變?cè)\斷中的應(yīng)用現(xiàn)狀1.EUS-FNA:對(duì)于不含實(shí)性成分的胰腺囊性病變活檢，歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy,ESGE建議用22G或19G穿刺針單次穿刺抽空囊腔［13］。自24年一項(xiàng)多中心前瞻性研究證明以192ng/mL為閾值，CEA用于區(qū)分胰腺囊性病變?yōu)轲ひ盒曰蚍丘ひ盒缘撵`敏度、特異度分別為75%、84%后，囊液CEA測(cè)定成為了胰腺囊性病變性質(zhì)判定常用的手段之一。長(zhǎng)海醫(yī)院一項(xiàng)回顧性研究顯示，與傳統(tǒng)影像學(xué)手段相比，EUS-FNA對(duì)于胰腺囊性病變性質(zhì)的診斷準(zhǔn)確性明顯提高（77.8%比42.2%）［14］，但近年的研究發(fā)現(xiàn)其診斷價(jià)值有限，且部分病變由于病變過小或囊液過黏而限制其進(jìn)行CEA的評(píng)估［15,16］。Barresi等［17］的一項(xiàng)多中心回顧性研究同樣發(fā)現(xiàn)，對(duì)于胰腺囊性病變性質(zhì)的診斷，CEA在48.6%（17/35）的病例中無助于甚至誤導(dǎo)診斷。囊液淀粉酶的檢測(cè)多用于排除胰腺假性囊腫診斷，文獻(xiàn)報(bào)道囊液淀粉酶＜250IU/L用于排除假性囊腫診斷的特異度達(dá)98%［18］。通過EUS-FNA技術(shù)獲取囊液或囊壁進(jìn)行細(xì)胞病理學(xué)診斷成功率很低，故而其診斷準(zhǔn)確率也不甚理想。deJong等［19］的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示僅有31%的病例經(jīng)EUS-FNA獲得的囊液足夠獲取細(xì)胞病理學(xué)診斷°Brugge等［15］的研究指出通過EUS-FNA獲取細(xì)胞學(xué)標(biāo)本用以診斷胰腺黏液性囊性病變的靈敏度僅有34.5%,對(duì)于惡性黏液性囊性病變的診斷靈敏度甚至低至22%；vanderWaaij等［18］的研究顯示囊液細(xì)胞學(xué)檢查僅能在48%的黏液性囊腺癌病變中發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞。同樣，在Al-Haddad等［20］的前瞻性研究中，7個(gè)病理證實(shí)為黏液性病變的病例，F(xiàn)NA所獲細(xì)胞病理學(xué)檢測(cè)僅有43%(3/7)的檢出率°Hong等［21］的前瞻性研究證實(shí)FNA行囊壁穿刺活檢顯著增加胰腺黏液性囊性病變的診斷率，比僅依靠囊液分析及囊液細(xì)胞學(xué)34.8%(24/69)提高23%(16/69)，但其研究因缺乏手術(shù)病理金標(biāo)準(zhǔn)存在一定的局限性。EUS-FNB:對(duì)于含實(shí)性成分的胰腺囊性病變，ESGE建議用類似其他實(shí)性病變的方法對(duì)實(shí)性成分進(jìn)行活檢［13］。盡管可以通過FNA技術(shù)嘗試進(jìn)行囊壁活檢，但多只能獲取細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，針對(duì)FNB技術(shù)在胰腺囊性病變中應(yīng)用的研究較少，但大量FNB技術(shù)在胰腺實(shí)性病變中應(yīng)用的研究表明在提高組織獲取率、診斷率，亦或是減少穿刺次數(shù)、縮短操作時(shí)間上，F(xiàn)NB優(yōu)于FNA［6,22,23,24,25,26］?？焖佻F(xiàn)場(chǎng)評(píng)估(ROSE)常被用于增加FNA診斷準(zhǔn)確率，部分研究發(fā)現(xiàn)FNB技術(shù)也許可以在不降低診斷的準(zhǔn)確率、減少耗時(shí)的同時(shí)減少對(duì)ROSE的需求［27,28］FNB獲取組織的能力一定程度上受穿刺針徑大小的影響，總體而言，徑越大，組織獲取率越高［29,30］。另有一些研究并未得出上述陽性結(jié)論［13,31,32］。Barresi等［33］的一項(xiàng)研究顯示，在胰腺囊性病變中，使用一種帶側(cè)孔的穿刺針(22G)進(jìn)行抽吸囊液、穿刺囊壁以獲取充足的細(xì)胞學(xué)病理標(biāo)本，總體成功率為65%(39/60)，而對(duì)于存在實(shí)性成分的胰腺囊性病變，成功率可達(dá)94.4%，但獲取組織學(xué)病理標(biāo)本的成功率仍不甚理想，為46.1%(18/39)。EUS-MFB:對(duì)于囊壁的活檢能提高診斷準(zhǔn)確性，以使合理地提供患者咨詢、風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)以及外科切除分診成為可能［34］。文獻(xiàn)報(bào)道的MFB獲取足夠胰腺囊性病變的組織標(biāo)本進(jìn)行病理診斷的成功率為71.4%?92.9%［17,35,36,37］。Crino等［38］列舉3個(gè)應(yīng)用小活檢鉗活檢來完成MCN的組織病理學(xué)診斷的病例，證實(shí)MFB使得獲取準(zhǔn)確的MCN診斷成為可能，幫助盡早針對(duì)性地行外科治療。Nakai等［12］的研究證明經(jīng)19G穿刺針使用小活檢鉗進(jìn)行活檢比單獨(dú)應(yīng)用19G穿刺針進(jìn)行活檢更能獲得組織標(biāo)本。在Barresi等［17］的一項(xiàng)多中心回顧性研究中，對(duì)于胰腺囊性病變性質(zhì)的診斷，92.9%(52/56)的病例應(yīng)用經(jīng)穿刺針小活檢鉗活檢能夠獲取肉眼可見的組織標(biāo)本，而83.9%(47/56)的病例獲取的組織標(biāo)本足夠獲取組織病理學(xué)診斷，另有標(biāo)本用于細(xì)胞病理學(xué)評(píng)估，總體診斷率在83.9%，遠(yuǎn)高于囊液CEA、細(xì)胞學(xué)分析(36.2%，17/47)及穿刺針穿刺囊壁(46.7%，7/15)等。Basar等［35］包含42名患者的多中心研究發(fā)現(xiàn)在區(qū)分黏液性囊腫和非黏液性囊腫方面，MFB與囊液細(xì)胞學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(61.9%比47.6%，P=0.188)，但MFB在提供囊性病變具體分型診斷方面具有顯著優(yōu)越性(35.7%比4.8%，P=0.1)。Zhang等［39］的研究也得出相似的結(jié)論。四、展望先進(jìn)的內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下穿刺活檢技術(shù)使得獲取胰腺囊性病變的準(zhǔn)確診斷成為可能，最先出現(xiàn)的FNA技術(shù)多只能獲取囊液及細(xì)胞學(xué)證據(jù)，雖然有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用細(xì)胞塊技