一文讀懂侵襲性真菌病的試驗(yàn)和試驗(yàn)

一文讀懂侵襲性真菌病的G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)20XX-01什么是G實(shí)驗(yàn)？02血清G試驗(yàn)出現(xiàn)假陽性的常見情況03血清G試驗(yàn)出現(xiàn)假陰性的情況04什么是GM實(shí)驗(yàn)？05GM試驗(yàn)出現(xiàn)假陽性的情況06GM試驗(yàn)出現(xiàn)假陰性的情況07G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)的聯(lián)合應(yīng)用一文讀懂侵襲性真菌病的G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)NEXT侵襲性真菌病(invasivefungaldisease,IFD)系指真菌侵入人體，在組織、器官或血液中生長(zhǎng)、繁殖，并導(dǎo)致炎癥反應(yīng)及組織損傷的感染性疾病隨著器官移植、腫瘤化療、免疫抑制劑使用、侵襲性操作等不斷增多，侵襲性真菌病的發(fā)病率越來越高，尤其是免疫功能低下者早期診斷及恰當(dāng)?shù)目拐婢委熓墙档筒∷缆实年P(guān)鍵，但I(xiàn)FD的臨床表現(xiàn)相對(duì)缺乏特異性，僅根據(jù)臨床癥狀難以早期診斷，故誤診率高因此，所有國(guó)內(nèi)外IFD指南中均明確指出，臨床診斷和確診的依據(jù)必須包括病原微生物的實(shí)驗(yàn)室檢查，后者是診斷標(biāo)準(zhǔn)極為重要的組成部分臨床上迫切希望能有更加簡(jiǎn)便、快速、創(chuàng)傷性小、耐受性好、敏感性和特異性均較高的檢測(cè)方法，幫助臨床早期診斷和及時(shí)治療。因此，近些年來，G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)得到了大家的關(guān)注和熱門推崇，其在臨床上用于診斷侵襲性真菌病具有非常重要的價(jià)值和意義什么是G實(shí)驗(yàn)？1什么是G實(shí)驗(yàn)？G試驗(yàn)是用于檢測(cè)真菌細(xì)胞壁主要成分之一的(1-3)-β-D葡聚糖，因?yàn)槠渌⑸?、?dòng)物及人的細(xì)胞成分和細(xì)胞外液均不含有此成分，且人體發(fā)生侵襲性深部真菌感染過程中，(1-3)-β-D葡聚糖可持續(xù)釋放入血及其他體液中，使其含量增高(淺部真菌感染無類似現(xiàn)象)在臨床表現(xiàn)、微生物學(xué)證據(jù)及胸部高分辨率CT出現(xiàn)征象前，血清中(1-3)-β-D葡聚糖水平已經(jīng)高于正常值(比發(fā)熱或其他臨床癥狀平均早4～5天，比胸部高分辨率CT平均早9.3天)，且不受機(jī)體免疫狀態(tài)影響什么是G實(shí)驗(yàn)？因此，血液中檢測(cè)到(1-3)-β-D葡聚糖是診斷深部真菌感染的有效依據(jù)，對(duì)除了隱球菌和接合菌之外的所有侵襲性深部真菌感染的早期診斷具有重大意義，即可用于念珠菌屬、鐮刀菌屬、曲霉屬、青霉/擬青霉、毛孢子菌等真菌所致侵襲性感染的診斷，能很好地指導(dǎo)臨床及早使用抗真菌藥物，尤其是對(duì)于念珠菌血癥，G試驗(yàn)是首選檢驗(yàn)，可在1.5-2小時(shí)快速出結(jié)果另外強(qiáng)調(diào)G試驗(yàn)對(duì)于檢測(cè)耶氏肺孢子菌(PJP)也有很大價(jià)值，在排除其他侵襲性真菌病的情況下，2次或2次以上的血清BDG≥80pg/mL，可以考慮PJP，但陰性排除PJP的價(jià)值高于陽性診斷PJP的價(jià)值什么是G實(shí)驗(yàn)？G試驗(yàn)的缺點(diǎn)是僅可判定是否存在真菌感染，但不能確定真菌的具體菌種，且接合菌(毛霉、根霉等)或隱球菌感染時(shí)，G試驗(yàn)為陰性什么是G實(shí)驗(yàn)？參考范圍60pg/mL以下，無深部真菌感染(隱球菌、接合菌除外)60-100pg/mL之間，為觀察期，應(yīng)連續(xù)檢測(cè)100pg/mL以上，懷疑為深部真菌感染，建議臨床結(jié)合癥狀治療G試驗(yàn)檢測(cè)的是真菌的細(xì)胞壁成分：(1,3)-β-D-葡聚糖，所以，很容易假陽性血清G試驗(yàn)出現(xiàn)假陽性的常見情況3血清G試驗(yàn)出現(xiàn)假陽性的常見情況NEXT靜脈制劑中含有葡聚糖，如血液制品(例如人血白蛋白、人血球蛋白、凝血因子等)，某些抗生素(例如多粘菌素、厄他培南、頭孢噻肟、頭孢吡肟、磺胺等)、蘑菇和植物制作而成的藥品(例如黃芪多糖、香菇多糖、雙黃連、生脈注射液等)以及注射過脂肪乳醫(yī)療材料中含有葡聚糖，例如紗布、血透時(shí)應(yīng)用的纖維素膜等結(jié)果異常的樣品(高溶血、高脂、高膽紅素、脂多糖等)鏈球菌敗血癥患者高免疫球蛋白(多發(fā)性骨髓瘤患者)標(biāo)本污染術(shù)后和肝硬化患者未知的類似β-葡聚糖活性物質(zhì)影響多糖類抗癌藥物放化療造成的黏膜損傷導(dǎo)致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌經(jīng)胃腸道進(jìn)入血液等也可能造成假陽性血清G試驗(yàn)出現(xiàn)假陰性的情況3血清G試驗(yàn)出現(xiàn)假陰性的情況不敏感菌某些真菌，如接合菌(毛霉、根霉等)的細(xì)胞壁不產(chǎn)(1-3)-β-D葡聚糖；隱球菌細(xì)胞壁有莢膜包裹致使D-葡聚糖釋放不出，所以，這些真菌的G試驗(yàn)呈假陰性。因此，如果患者有相應(yīng)臨床癥狀及可能存在真菌感染的其他依據(jù)，但G試驗(yàn)陰性時(shí)，應(yīng)要注意考慮到此兩種真菌感染的可能局灶性真菌感染如局灶性曲菌病時(shí)，(1-3)-β-D葡聚糖很少被釋放入血抗真菌藥物的使用什么是GM實(shí)驗(yàn)？5什么是GM實(shí)驗(yàn)？GM試驗(yàn)檢測(cè)的物質(zhì)是真菌細(xì)胞壁的另一個(gè)主要成分——半乳甘露聚糖抗原(GM)。半乳甘露聚糖是廣泛存在于曲霉和青霉細(xì)胞壁中的一類多糖成分，菌絲生長(zhǎng)時(shí)，半乳甘露聚糖從薄弱的菌絲頂端釋放，是最早釋放的抗原，可通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法(ELISA)進(jìn)行檢測(cè)。GM釋放量與菌量成正比，因此，GM試驗(yàn)不僅可反映感染程度，還可以連續(xù)檢測(cè)其值動(dòng)態(tài)變化作為療效的評(píng)估監(jiān)測(cè)。檢測(cè)時(shí)間為2.5小時(shí)曲霉菌感染部位主要集中在肺部，鑒別曲霉菌在肺部是定植還是侵襲性生長(zhǎng)，關(guān)鍵在于其是否合成GM。GM試驗(yàn)在臨床上主要用于侵襲性曲霉菌感染的早期診斷，對(duì)于深部曲霉感染患者，血清GM試驗(yàn)增高可比影像學(xué)診斷早7天左右，比臨床癥狀出現(xiàn)早5～8天，比開始經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療平均早12.5天，可作為早期診斷的重要手段。并可對(duì)血清、腦脊液、肺泡或支氣管灌洗液進(jìn)行檢測(cè)，因而往往可以使診斷提前什么是GM實(shí)驗(yàn)？123目前國(guó)內(nèi)外對(duì)血清GM試驗(yàn)陽性閾值的標(biāo)準(zhǔn)意見仍未統(tǒng)一歐洲普遍使用的判斷標(biāo)準(zhǔn)為0.7～1.0μg/L，美國(guó)FAD推薦敏感閾值為0.5μg/L，國(guó)內(nèi)也多以0.5μg/L作為標(biāo)準(zhǔn)GM試驗(yàn)的敏感性和特異性可受諸多因素影響GM試驗(yàn)出現(xiàn)假陽性的情況6GM試驗(yàn)出現(xiàn)假陽性的情況01使用半合成青霉素(尤其是哌拉西林/他唑巴坦)、免疫球蛋白、血液制品、高劑量腎上腺皮質(zhì)激素04血液透析02化療導(dǎo)致嚴(yán)重黏膜炎患者05自身免疫性肝炎等03新生兒和兒童(雙歧桿菌定值、食用制品)06食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等GM試驗(yàn)出現(xiàn)假陰性的情況7GM試驗(yàn)出現(xiàn)假陰性的情況釋放入血循環(huán)中的曲霉GM(包括甘露聚糖)并不持續(xù)存在而是會(huì)很快清除以前使用了抗真菌藥物病情不嚴(yán)重非粒細(xì)胞缺乏的患者G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)的聯(lián)合應(yīng)用8G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)的聯(lián)合應(yīng)用21G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)雖然是診斷侵襲性真菌病非常好的檢驗(yàn)項(xiàng)目，但無論是G試驗(yàn)還是GM試驗(yàn)，僅有一次陰性結(jié)果并不能完全排除侵襲性真菌病，單純陽性也不是確診的依據(jù)1目前多建議1周內(nèi)至少連續(xù)2次陽性為有意義的檢查結(jié)果(其中，侵襲性真菌病指南把連續(xù)2次GM試驗(yàn)陽性作為微生物感染的標(biāo)準(zhǔn))，同時(shí)也要注意結(jié)合臨床癥狀、病史特點(diǎn)及其他檢查情況綜合分析2G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)的聯(lián)合應(yīng)用表1G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)的診斷意義G試驗(yàn)是侵襲性真菌感染臨床診斷的指標(biāo)，尤其是在診斷念珠菌血癥時(shí)，但G試驗(yàn)和PCR檢測(cè)結(jié)果不能作為念珠菌感染的療效評(píng)估指標(biāo)。GM試驗(yàn)則可作為診斷及判斷療效的指標(biāo)，尤其是對(duì)中性粒細(xì)胞缺乏宿主的侵襲性曲霉感染。G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)不能互相取代，但兩者聯(lián)合應(yīng)用可以提高對(duì)侵襲性真菌病的診斷能力G試驗(yàn)和GM