脊髓損傷的呼吸康復課件

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3INTRODUCTION簡介1）、DiVivoetal.ArchPhysMedRehabil1993;74:248-254

Respiratorysystemcomplications,mostcommonlypneumonia,arethemostcommoncauseofmortalityinpersonswithSCI.呼吸系統(tǒng)合并癥，最常見的肺炎是脊髓損傷患者最主要的死亡原因2）、Jackson&GroomedArchPhysMedRehabil1994;75:270-275

67%ofspinalcordinjuredpatientshadpulmonarycomplicationsduringtheacuteandinitialrehabilitationprocess.在急性期和最初康復過程中有67%脊髓患者合并肺部的合并癥3）、通氣輔助C2以上患者需要某種形式的通氣輔助C3-c5患者最終將解除對機械通氣的依賴4

病理生理學

1、呼氣肌肉和吸氣肌肉功能失調(diào)是脊髓損傷損傷患者呼吸系統(tǒng)疾患和死亡最主要的結(jié)果。2、缺乏周期性的深呼吸：肺不張3、無效的痰清除：肺不張，肺炎4、慢性的肺泡低通氣：呼吸衰竭5脊髓損傷后肺功能在損傷后一年有顯著的改善11位c5到c6完全損傷的患者平均用力肺活量：損傷后的是預測值的31.3±6.3%44.9±7.3%5周后57.7±11.5%5個月后第一秒用力呼氣量可見明顯的變化

脊髓損傷遠期（大于一年）相關的數(shù)據(jù)高位四肢癱和自主通氣高達受傷前預測值的50%下位(C6-C8)頸損：每一個脊椎:FVC%階段上升9%。胸部和腰椎水平：每一個椎骨1%6

損傷的類型

Hightetraplegiaandanincomplete(ASIABthroughD)injury:theFVC%-16%higherthancomplete(ASIAA)高位四肢癱和不全損傷較完全性損傷高16%低位四肢損傷（c6-c8）:theFVC%-10%higherthancomplete較完全損傷高10%

胸部和腰部脊髓損傷沒有區(qū)別7呼吸衰竭病理生理8

急性通氣衰竭

急性完全性C1和C3SCI阻斷皮質(zhì)脊髓束神經(jīng)細胞與膈肌和其他呼吸肌肉9急速或復發(fā)性通氣衰竭

頸3以下或頸3以上不完全損傷不充分的氣道分泌物清除，并發(fā)的氣管炎,反復的上感。許多患者也可能在年老時最終出現(xiàn)遲發(fā)通氣不足10

隱性，遲發(fā)通氣不足

肺活量在最初的5到8年增加穩(wěn)定C4到C7四肢癱：42%-52%正常人：當19歲達到平臺期后每年遞減1%t到1.2%（30ml/yr）

血碳酸過多機制

增加呼吸負荷導致呼吸肌失代償（疲勞）腦的通氣控制點：淺表呼吸避免呼吸機過度負荷（疲勞）導致血碳酸過多（彌散:肺部的低通氣）淺表呼吸慢性肺泡低通氣出現(xiàn)遲發(fā)通氣衰竭

11基本概念

神經(jīng)肌肉病最主要的事實之一是沒有氣體交換障礙最主要的問題是吸入和咳嗽12

脊髓損傷后呼吸功能障礙特征

吸氣角度看關鍵處理：呼吸肌的疲乏

呼吸肌弱，導致高碳酸血癥以下患者出現(xiàn)呼吸合并癥→呼吸負荷增加→誘發(fā)呼吸肌的失代償→PH值突然下降→急性的呼吸衰竭

支持性通氣和避免呼吸肌疲勞13高頸段脊髓損傷患者（通常病理路徑）:已經(jīng)不能承受完整呼吸突發(fā)事件-經(jīng)管輔助通氣→經(jīng)過氣管切開辦法:拔管，沒有輔助通氣→疲勞加重→呼吸疲勞重復出現(xiàn)→經(jīng)管再次輔助通氣反復此情況作為長久的解決辦法氣切通氣支持14

關鍵

脊髓損傷的病理特點解決辦法代替完全的依賴以非侵襲性辦法施行部分支持拔管后去除氣管插管15呼氣的角度無效地咳嗽-肺不張，肺炎原因?呼氣肌無力?無效呼吸-咳嗽期→吸氣肌無力→肺部的擴張受限→肺軟組織和胸部的僵硬→呼吸順應性降低→吸入量的減少排除呼吸道分泌物更加困難充足的空氣吸入加輔助呼吸肌16呼吸康復呼吸康復的重點是非侵襲性呼吸肌的輔助呼吸肌輔助能夠改善患者的生活質(zhì)量和功能呼吸肌輔助?呼氣肌輔助可徒手或機械幫助排除氣道分泌物有很多的方法和儀器處理氣道分泌物17輔助咳嗽

?不能產(chǎn)生有力的呼氣無效咳嗽-死亡主要原因需要適當?shù)目人暂o助

無效咳嗽的原因?呼氣肌無力?吸氣肌的無力

-難以吸入足量空氣?呼吸順應性降低-影響咳嗽的吸氣階段-更加難以排除氣道分泌物-預防：肺擴展訓練（積蓄空氣的訓練）18

有效輔助咳嗽

在腹部快速按壓輔助無力吸氣肌前，有必要通過充氣袋或者間斷正壓器械提供正壓吸氣，19

有效輔助咳嗽

防止肺不張（維持肺順應性）患者不能充分擴張肺→肺不張→長此以往→瘢痕或塌陷→不能擴展肺→咳嗽前的肺容量減少→咳嗽的輔助流量減少→肺部的擴展訓練（氣體蓄積訓練）防止肺不張氣體蓄積訓練維持肺部的彈性一天3次2021咳嗽輔助儀器

咳嗽輔助TM/機械吸氣充氣器)對呼吸肌無力的患者特別有效操作?和其他的真空清潔器的原理相同?通過口鼻罩簡便地清除分泌物不用進行氣切較對氣切患者徒手吸痰有效22優(yōu)勢

?非侵襲性通過口鼻罩清除分泌物咳嗽流量遠大于其他徒手輔助咳嗽技術(shù)消除刺激和或氣道的損傷操作后無傷痛23CNS(Cough&Suction)咳嗽吸氣CoughAssist輔助咳嗽24助咳痰器助痰器使用吸氣肌輔助（通氣輔助）

在低通氣時→高碳酸血癥→通氣輔助減少呼吸窘迫如果患者不能完全擺脫，目的是恢復更高的獨立性27

呼吸輔助措施

通常侵襲的方法（插管或者氣切）?對患者和他們的護理人員的精神負擔.由于侵襲性和伴隨的精神上的絕望對治療的猶豫和拖延→患者的通氣狀態(tài)惡化→不可避免地繼續(xù)侵襲性的通氣輔助法,通過口罩或鼻罩，非侵襲性的方法，?緩解抑郁的替代方法?更容易接受?充分解決高碳酸血癥和相關的癥狀?通過非侵襲性的方法的轉(zhuǎn)換，氣切患者的生活質(zhì)量將改善很多28非侵襲性輔助通氣

急性期?防止插管?改善死亡率?減少呼吸機使用時期?減少住院期?減少與通氣相關的肺炎?減輕癥狀慢性期?減輕或改善癥狀?提高生活質(zhì)量?提高生存率?改善移動性29

在以下疾患中限制性的胸部疾患中非侵襲性通氣最受益比如：脊髓損傷，神經(jīng)肌肉疾患，嚴重的脊椎側(cè)彎。30呼吸康復針對人群COPD\老年呼吸障礙重癥顱腦損傷伴呼吸困難SCI高位頸損伴呼吸功能障礙呼吸睡眠暫停肺癌術(shù)后伴呼吸困難其他原因?qū)е潞粑δ苷系KSMA:脊髓性肌肉萎縮癥(Spinal

Muscular

Atrophy)

DMD指的是假肥大性肌營養(yǎng)不良ALSAmyotrophicLateralSclerosisGBS機械通氣

?身體通氣?正壓通氣直到60年身體通氣儀作為代第一線長期使用輔助通氣器械32

非侵襲性IPPV的優(yōu)勢和劣勢?較少的呼吸合并癥?較低的住院率?較短的住院期便捷，安全，舒適，講話，吞咽功能維持，睡眠和外觀33便攜式無創(chuàng)呼吸機氣切缺點

大量的分泌物言語和進食困難?病菌的定植?細菌的直接通道?肉芽組織35

侵襲性支持氣切適應癥

?低反應狀態(tài)外形不適合使用IPPV的界面?口咽肌力不夠（球麻痹）?嚴重的肺部受限疾病需要高濃度氧?不能控制的癲癇或藥物濫用?輔助咳嗽流量不足160L/min?鼻胃管使用患者36

缺陷

?需要患者的配合?導