母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書(shū)

母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書(shū)申請(qǐng)單位（章）法定代表人（章）登記號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□機(jī)構(gòu)性質(zhì)申請(qǐng)日期年月日批準(zhǔn)文件字（）第號(hào)填表說(shuō)明1．此表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》時(shí)專用。2．醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）年第6號(hào)文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě)》。3．《醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況》隸屬關(guān)系在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。所有制形式在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。服務(wù)對(duì)象在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。法定代表人醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫(xiě)其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地位，則填寫(xiě)具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。4．《醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開(kāi)展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)備情況表》在科室設(shè)置情況表的□內(nèi)用劃“√”方式填報(bào)。醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)指在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)級(jí)）的，只填報(bào)到一級(jí)服務(wù)科目；未開(kāi)展的服務(wù)科目不必填報(bào)。5．《人員情況》在每項(xiàng)空格中填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。除檢驗(yàn)、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫(xiě)取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū)》的醫(yī)療保健技術(shù)人員。6．《母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況》醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照《母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)填寫(xiě)。附表2-2醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況機(jī)構(gòu)名稱：機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)：級(jí)等登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民(2)集體(3)私人(4)中外合資合作(5)其他()隸屬(1)中央屬(2)省、自治區(qū)、直轄市屬(3)直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬(4)省轄市區(qū)(5)縣(旗)屬(6)街道辦事處屬(7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬(8)村屬關(guān)系(9)其他()主管單位名稱服務(wù)對(duì)象(1)社會(huì)(2)內(nèi)部(3)境外人員(4)社會(huì)＋境外人員機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼□□□□□□法定代表人姓名性別□男□女主要負(fù)責(zé)人姓名性別□男□女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷服務(wù)方式□社區(qū)母嬰保健□門(mén)診□住院□家庭病床□巡診□其他床位數(shù)備注附表2-3醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開(kāi)展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表 請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭贝a診療科目備注代碼診療科目備注□01婦女保健科□06內(nèi)科□01.01青春期保健□01.02圍產(chǎn)期保健□07外科□01.03更年期保健□01.04婦女心理行為□08眼科□01.05婦女營(yíng)養(yǎng)□01.06女職工職業(yè)保健□09耳鼻咽喉科□01.07其他□10口腔科□02兒童保健科□02.01集體兒童保健□11皮膚科□02.02兒童生長(zhǎng)發(fā)育□02.03兒童營(yíng)養(yǎng)□12精神科□02.04兒童心理行為□02.05兒童五官保健□13傳染科□02.06兒童康復(fù)□02.07其他□14麻醉科(手術(shù)室)□03婚檢?？啤?5醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科□03.01男性婚檢□15.01常規(guī)檢驗(yàn)□03.02婦性婚檢□15.02生化檢驗(yàn)□15.03內(nèi)分泌檢驗(yàn)□04婦產(chǎn)科□15.04臨床免疫□04.01婦科□15.05遺傳檢驗(yàn)：細(xì)胞檢驗(yàn)□04.02產(chǎn)科分子檢驗(yàn)□04.03計(jì)劃生育□15.06其他□04.04內(nèi)分泌□04.05生殖健康□16病理科□04.06其他□17醫(yī)學(xué)影像科□05兒科□17.01X線診斷專業(yè)□05.01新生兒急救□17.02超聲診斷專業(yè)□05.02小兒傳染病□17.03心電診斷專業(yè)□05.03小兒消化□17.04腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□05.04小兒呼級(jí)□17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□05.05小兒心臟病□17.06其他□05.06小兒腎病□05.07小兒血液病□18中醫(yī)科□05.08小兒神經(jīng)病學(xué)□05.09小兒內(nèi)分泌□19其他□05.10小兒遺傳病□05.11小兒免疫□05.12小兒營(yíng)養(yǎng)不良性疾病防治□05.13其他附表2-4人員情況職工總數(shù)：其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：行政后勤人員數(shù)：婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士?jī)和＝】浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士婚檢專科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女男女男女男女男女男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士?jī)嚎浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢驗(yàn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主管檢驗(yàn)師醫(yī)師醫(yī)士醫(yī)技科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主管技師醫(yī)師醫(yī)士護(hù)理專業(yè)主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員

附表2-5母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況設(shè)備項(xiàng)目名稱婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備數(shù)量新生兒疾病重篩查設(shè)備數(shù)量(1)婦科檢查臺(tái)、檢查床（1）篩查型耳聲發(fā)射儀(2)男、女婚檢常規(guī)器械（2）自動(dòng)聽(tīng)性腦干誘發(fā)電位儀(3)聽(tīng)診器、血壓、體重計(jì)（3）計(jì)算機(jī)(4)化驗(yàn)和X光機(jī)輔助設(shè)備（4）冰箱(5)其它終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備數(shù)量(1)手術(shù)床、器械臺(tái)、柜(2)負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備(3)照明燈、紫外線消毒燈(4)常用消毒藥品或制劑(5)必備搶救設(shè)施及物品(6)手術(shù)包(7)供血、配血、輸血設(shè)備(8)供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備(9)消毒設(shè)施(高壓滅菌鍋)(10)有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施(11)轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備注：欄目不夠請(qǐng)另附頁(yè)附表2-6提交文件、證件和上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可登記提交的文件、證件名稱上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)簽字：年月日審查意見(jiàn)簽字：年月日審核意見(jiàn)簽字：年月日審批意見(jiàn)簽字：年月日附表2-7核準(zhǔn)登記事項(xiàng)登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址：郵編：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)審批項(xiàng)目：核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)目：附表2-8核發(fā)《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號(hào)核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字：領(lǐng)證日期