腎膀胱病癥水腫課件

水腫

此ppt下載后可自行編輯對本病的認(rèn)識癥狀：眼、面腫，四肢腫、按之沒指，重時(shí)心衰，脾虛上午重，腎虛下午重分類：風(fēng)水、皮水、正水、石水，虛實(shí)，陰水，陽水病因：腎不主水，脾功能失調(diào)，外感六淫，水濕、勞倦，膀胱氣化失司，西醫(yī)：腎炎、速尿，治法：汗、利水（不可過用）、補(bǔ)腎健脾，開鬼門，潔凈府，不能求速效方藥：真武湯、五苓散一、概述－病名

水腫是由于肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開合、膀胱氣化不利，導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，表現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫為特征的一類病證。嚴(yán)重者還可伴有胸水、腹水等。

本病《內(nèi)經(jīng)》稱為“水”。《靈樞·水脹》對其癥狀作了詳細(xì)的描述，如“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時(shí)咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也?！逼浒l(fā)病原因，指出為外感風(fēng)邪，病本于腎。如《素問·水熱穴論》曰：“……勇而勞甚，則腎汗出，腎汗出，逢于風(fēng)，內(nèi)不得人于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于肉里，傳為跗腫，本之于腎，名曰風(fēng)水”。《素問·至真要大論》又指出“諸濕腫滿，皆屬于脾”?？梢姟秲?nèi)經(jīng)》對水腫病已有了明確的認(rèn)識。一、概述－沿革一、概述－沿革《金匱要略》稱水腫為“水氣”。將水氣分為風(fēng)水、皮水、正水、石水等，又按五臟發(fā)病的機(jī)制及其證候，分為心水、肝水、肺水、脾水、腎水?！吨T病源候論·水腫候》凡二十二條，始將“水腫”作為各種水病的總稱。并重視脾胃虛弱在發(fā)病中的作用，如：“腎者主水，脾胃俱主土，土性克水，脾與胃合，相為表里，胃為水谷之海，今胃虛不能傳化水氣，使水氣滲溢經(jīng)絡(luò)，浸漬府臟……故水氣溢于皮膚而令腫也。”一、概述－沿革《丹溪心法·水腫》將本病分為陰水、陽水兩大類，指出“若遍身腫，煩渴，小便赤澀，大便閉，此屬陽水”；“若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不赤澀，此屬陰水”。

明·李士材與張介賓都認(rèn)為水腫是肺脾腎三臟相干之病，但各有獨(dú)特見解?！毒霸廊珪犯鶕?jù)水氣互化的理論，提出了水腫與氣腫的相互區(qū)別與聯(lián)系。《醫(yī)宗必讀·水腫脹滿》中以虛實(shí)為綱，分辨水腫，提出“陽證必?zé)?，熱者多?shí)；陰證必寒，寒者多虛”?！夺t(yī)學(xué)入門》從陰水、陽水之說，指出外感邪氣者多為陽證，內(nèi)傷正氣者多為陰證。

一、概述－沿革

本病治法，《素問·湯液醪醴論》指出“平治于權(quán)衡，去宛陳壟……開鬼門、潔凈府”的原則。《金匱要略·水氣病脈證并治》謂：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”。近年來，根據(jù)《血證論》“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”的理論，應(yīng)用活血化瘀法治療水腫取得了一定的療效。

一、概述－沿革西醫(yī)學(xué)的急、慢性腎小球腎炎，腎病綜合征，充血性心力衰竭，內(nèi)分泌失調(diào)，以及營養(yǎng)障礙等疾病所出現(xiàn)的水腫，可參考本篇進(jìn)行辨證論治。

一、概述－相關(guān)疾病本病初起從眼瞼開始，繼則延及全身，也可先從下肢開始，然后及于全身。如病勢嚴(yán)重，可伴有胸腹水而見腹部膨脹、胸悶、心悸、氣短而不能平臥等癥。若起病急驟，從面目先腫，腫勢以腰以上較甚，膚色光亮而薄，按之沒指，易于恢復(fù)，是為陽水；若起病緩慢，從下肢先腫，腫勢以腰以下為甚，膚色萎萎黃或晦黯，按之恢復(fù)較慢，是為陰水。二、病象三、病位在肺、脾、腎。四、病類分陽水、陰水。五、病性實(shí)證、虛證。六、病程陽水病程短、陰水病程長。七、病因病機(jī)病機(jī)關(guān)鍵：肺脾腎三臟功能失調(diào)，水液代謝受阻，溢于肌膚而成水腫。1、風(fēng)邪外襲，肺失通調(diào)2、濕毒浸淫，內(nèi)歸脾肺3、水濕浸漬，脾氣受困4、濕熱內(nèi)盛，三焦壅滯5、飲食勞倦，傷及脾胃6、房勞過度，內(nèi)傷腎元七、病因病機(jī)1．風(fēng)邪外襲，肺失通調(diào)風(fēng)邪外襲，內(nèi)舍于肺，肺失宣降，水道不通，以致風(fēng)遏水阻，風(fēng)水相搏，泛溢肌膚，發(fā)為水腫。

2．濕毒浸淫，內(nèi)歸脾肺肌膚因癰瘍瘡毒，未能清解消透，瘡毒內(nèi)歸脾肺，導(dǎo)致水液代謝受阻，溢于肌膚，亦成水腫。

3．水濕浸漬，脾氣受困久居濕地，或冒雨涉水，水濕之氣內(nèi)侵，或平素飲食不節(jié)，過食生冷，均可使脾為濕困，而失其健運(yùn)之職，致水濕不得下行，泛于肌膚，而成水腫。

七、病因病機(jī)4．濕熱內(nèi)盛，三焦壅滯濕熱久羈，或濕郁化熱，中焦脾胃失其升清降濁之能，三焦為之壅滯，水道不通，而成水腫。

5．飲食勞倦，傷及脾胃飲食不節(jié)，或勞倦過甚，脾氣受損，運(yùn)化失司，水濕停聚不行，泛溢肌膚，而成水腫。

6．房勞過度，內(nèi)傷腎元生育不節(jié)，房勞過度，腎精虧耗，腎氣內(nèi)伐，不能化氣行水，遂使膀胱氣化失常，開合不利，水液內(nèi)停，形成水腫。

八、診斷與鑒別診斷

1．水腫先從眼瞼或下肢開始，繼及四肢和全身。輕者僅眼瞼或足脛浮腫，重者全身皆腫，甚則腹大脹滿，氣喘不能平臥。更嚴(yán)重者可見尿閉，惡心嘔吐，口有穢味，鼻衄牙宣，甚則出現(xiàn)頭痛，抽搐，神昏，譫語等危象。

2．可有乳蛾，心悸，瘡毒，紫癜以及久病體虛病史。

3．作尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、血常規(guī)、血沉、血漿白蛋白、血尿素氮、肌酐、體液免疫以及心電圖、心功能測定、腎B超等實(shí)驗(yàn)檢查，以助明確診斷。

八、診斷與鑒別鑒別診斷***

1．鼓脹

嚴(yán)重水腫可出現(xiàn)腹水，因此須與鼓脹作鑒別。鼓脹的主癥是單腹脹大如鼓，四肢多不腫，反見瘦削，后期或可伴見輕度肢體浮腫。而水腫多周身皆腫，先從眼瞼或下肢開始，繼則延及四肢、全身。鼓脹每有肝病病史，是由于肝、脾、腎功能失調(diào)，導(dǎo)致氣滯、血瘀、水聚腹中、面色蒼黃、腹壁有青筋顯露；水腫每有心腎病史，乃肺、脾、腎三臟相干為病，而導(dǎo)致水液泛濫肌膚，面色咣白或晦滯，腹壁無青筋暴露。

八、診斷與鑒別

2．腎病水腫與心病水腫的鑒別

腎病水腫多先從眼瞼、顏面開始，繼則延及四肢、周身，可伴見腰部酸重，面色咣白等癥；心病水腫多從下肢足跗開始，而遍及全身，可伴見心悸，胸悶氣促，面青唇紫，脈結(jié)代等。

九、辨證論治－要點(diǎn)

1．辨別陰水和陽水

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陽水：多因風(fēng)邪外襲，水濕浸漬，致肺不宣降，脾不健運(yùn)而成。發(fā)病較急，每成于數(shù)日之間，腫多由上而下，繼及全身，腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷即起，兼見煩熱、口渴，小便赤澀、大便秘結(jié)等表、熱、實(shí)證，一般病程較短?！督饏T要略》中的風(fēng)水、皮水多屬此類。

陰水：多因脾腎虧虛，氣化不利所致。病多逐漸發(fā)生，日積月累，或由陽水轉(zhuǎn)化而來，腫多由下而上，繼及全身，腫處皮膚松弛，按之凹陷不易恢復(fù)，甚則按之如泥，兼見不煩渴、小便少但不赤澀，大便稀薄，神疲氣怯等里、虛、寒證，病程較長?！督饏T要略》中的正水、石水多屬此類。

陰水與陽水雖有區(qū)別，但在一定程度上又可互相轉(zhuǎn)化。如陽水久延不退，正氣日漸耗傷，水邪日盛，可轉(zhuǎn)為陰水；若陰水復(fù)感外邪，水腫增劇，也可急則治其標(biāo)，先按陽水論治。

九、辨證論治－要點(diǎn)

2．辨別外感和內(nèi)傷

外感常有惡寒、發(fā)熱、頭疼、身痛、脈浮等表證。內(nèi)傷多由內(nèi)臟虧虛、正氣不足，或反復(fù)感邪，損傷正氣所致。外感多實(shí)，內(nèi)傷多虛，但外感日久不愈，也可由實(shí)轉(zhuǎn)虛；內(nèi)傷正氣不足，表衛(wèi)虛弱，又易招致外感。

九、辨證論治－治則

水腫的治療，《內(nèi)經(jīng)》提出“開鬼門”、“潔凈府”、“去菀陳壟”三條基本原則，對后世影響深遠(yuǎn)，一直沿用至今，但又有所補(bǔ)充和發(fā)展，茲歸納如下：

1．上下異治上半身腫甚，以發(fā)汗為主；下半身腫甚，以利小便為主。

2．陰陽分治陽水表現(xiàn)為表、熱、實(shí)證，可發(fā)汗、利小便或攻逐，以祛邪為主。陰水表現(xiàn)為里、虛、寒證，治以健脾、溫腎，以扶正為主。

3．如經(jīng)一般常法治療不應(yīng)，或有瘀血征象者，可參合應(yīng)用活血化瘀法。九、辨證論治－分證論治

陽水

1．風(fēng)水泛濫主癥：眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來勢急驟，往往伴有外感、風(fēng)熱證或風(fēng)寒證。兼次癥：多有惡寒，發(fā)熱，肢節(jié)酸重，小便不利等癥。偏于風(fēng)熱者，伴咽喉紅腫疼痛。偏于風(fēng)寒者，兼惡寒，哮喘。舌象：偏于風(fēng)寒者，舌苔薄白；偏于風(fēng)熱者，舌質(zhì)紅。脈象：偏于風(fēng)寒者，脈浮滑或浮緊；偏于風(fēng)熱者，脈浮滑數(shù)，如水腫較甚，亦可見沉脈。九、辨證論治－分證論治

治法：散風(fēng)清熱，宣肺行水。

方藥：越婢加術(shù)湯加減。方中麻黃散風(fēng)宣肺，兼能利水退腫，生石膏清肺泄熱，白術(shù)健脾利水，使肺氣宣通，水濕下行，則風(fēng)水自退。甘草、生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)?？杉榆嚽白印⑹?、茅根、茯苓、澤瀉以增強(qiáng)利尿的力量；如咽喉紅腫疼痛，可去生姜、大棗，加板藍(lán)根、蒲公英、連翹以清熱解毒；如熱重傷陰，口干、舌質(zhì)紅，可加生地、玄參以養(yǎng)陰清熱；若風(fēng)寒偏盛，可去石膏，加蘇葉、防風(fēng)以疏風(fēng)散寒解表；若見有血尿，可加小薊草、薺菜花、茅根等以清熱止血；若見喘咳，可加杏仁、前胡，甚則加桑白皮、葶藶子以瀉肺平喘行水。

汗出惡風(fēng)，衛(wèi)陽已虛，用防己黃芪湯加味，助衛(wèi)行水。

表證漸解，身重而水腫不退者，可按水濕浸漬論治。

九、辨證論治－分證論治

2．濕毒浸淫

主癥：眼瞼浮腫，延及周身，小便不利，身發(fā)瘡痍，甚者潰爛。

兼次癥：惡風(fēng)發(fā)熱。

舌象：舌質(zhì)紅，苔薄黃。

脈象：浮數(shù)或滑數(shù)。

九、辨證論治－分證論治

治法：宣肺解毒，利濕消腫。

方藥：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲。前者方中麻黃、杏仁、桑白皮等，宣肺行水，連翹清熱散結(jié)，赤小豆利水消腫。后者方中以銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵加強(qiáng)清解濕毒之力。若膿毒甚者當(dāng)重用蒲公英、紫花地丁；若濕盛而糜爛者，加苦參、土茯苓；若風(fēng)盛而瘙癢者，加白蘚皮、地膚子；若血熱盛而紅腫者，加丹皮、赤芍；若大便不通，加大黃、芒硝。

九、辨證論治－分證論治

3．水濕浸漬

主癥：全身水腫，按之沒指，小便短少，起病緩慢，病程較長。

兼次癥：身體困重，胸悶，納呆，泛惡。

舌象：苔白膩。

脈象：沉緩。

九、辨證論治－分證論治

治法：健脾化濕，通陽利水。

方藥：五皮散合胃苓湯。前者方中以桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化濕利水。后者方中以白術(shù)、茯苓健脾化濕，蒼術(shù)、厚樸燥濕健脾，豬苓、澤瀉利尿消腫，肉桂溫陽化氣行水。若腫甚而喘，可加麻黃、杏仁、葶藶子宣肺瀉水而平喘。

九、辨證論治－分證論治

4．濕熱壅盛

主癥：遍體浮腫，皮膚繃緊光亮。

兼次癥：胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短赤，或大便干結(jié)。

舌象：苔黃膩。

脈象：沉數(shù)或濡數(shù)。

九、辨證論治－分證論治

治法：分利濕熱。

方藥：疏鑿飲子加減。本方能攻逐水濕，分治表里水氣，使蓄積之水，從二便排除，水

去熱清，則腫勢可退。方中用商陸通利二便，佐檳榔、大腹皮以行氣導(dǎo)水；茯苓皮、澤瀉、木通、椒目、赤小豆利水，使在里之水從二便下行；羌活、秦艽疏風(fēng)透表，使在表之水從汗外泄。

若腹?jié)M不減，大便不通者，可合己椒藶黃丸，以助攻瀉之力，使水從大便而泄。

若腫勢嚴(yán)重，兼氣粗喘滿，倚息不得臥，脈弦有力者，為水在胸中，上迫于肺，肺氣不降，宜瀉肺行水，可用五苓散、五皮散等方合葶藶大棗瀉肺湯，以瀉胸中之水。

若濕熱久羈，亦可化燥傷陰，故有水腫與傷陰并見之象。一則水濕潴留而水腫，一則津液虧耗而口咽干燥，大便干結(jié)。此時(shí)，滋陰有助水邪之弊，利水又慮傷陰，治當(dāng)兼顧，可用《傷寒論》豬苓湯。方中豬苓、茯苓、澤瀉、滑石清利水邪，阿膠滋養(yǎng)陰血，共奏滋陰清熱利水之功。若濕熱之邪，下注膀胱，傷及血絡(luò)，可見尿痛、尿血等癥，酌加涼血止血藥，如大小薊、白茅根等藥。

九、辨證論治－分證論治

陰水

1．脾陽虛衰主癥：身腫，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，小便短少，面色萎黃，納減便溏。兼次癥：神倦肢冷，脘腹脹悶。舌象：舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑。

脈象：沉緩或沉弱。

九、辨證論治－分證論治治法：溫運(yùn)脾陽，以利水濕。

方藥：實(shí)脾飲，方中干姜、附子、草果溫陽散寒，白術(shù)、茯苓、炙甘草、姜棗健脾補(bǔ)氣，大腹皮、茯苓、木瓜利水去濕，木香、厚樸理氣，氣行則水行。如氣短聲弱，氣虛甚者，可加人參、黃芪健脾補(bǔ)氣。若小便短少，可加桂枝、澤瀉，以助膀胱化氣行水。

本證與水濕浸漬的區(qū)別，彼是水邪盛導(dǎo)致中陽不運(yùn)的水腫，此是脾陽不振導(dǎo)致水濕不運(yùn)的水腫，治當(dāng)區(qū)別邪正的主次輕重。

九、辨證論治－分證論治

2．腎陽衰微

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主癥：面浮身腫，腰以下尤甚，按之凹陷不起，尿量減少或增多，心悸、氣促、腰部冷痛酸重。

兼次癥：四肢厥冷，怯寒神疲，面色咣白或灰滯。

舌象：舌質(zhì)淡，體胖，苔白。

脈象：沉細(xì)或沉遲無力。

九、辨證論治－分證論治治法：溫腎助陽，化氣行水。

方藥：濟(jì)生腎氣丸合真武湯。腎為水火之臟，根據(jù)陰陽互根原理，善補(bǔ)陽者，必以陰中求陽，則生化無窮。故用六味地黃丸以滋補(bǔ)腎陰，用桂枝、附子溫補(bǔ)腎陽，兩相配合，則能補(bǔ)水中之火，溫腎中之陽氣，用白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子通利小便，生姜溫散水寒之氣，白芍調(diào)和營陰，牛膝引藥下行，直趨下焦，強(qiáng)壯腰膝。若小便清長量多，去澤瀉、車前子，加菟絲子、補(bǔ)骨脂以溫固下元。若心悸、唇紺，脈虛數(shù)或結(jié)代，乃水邪上逆，心陽被遏，瘀血內(nèi)阻，宜重用附子，再加桂枝、炙甘草、丹參以溫陽化瘀。若見喘促、汗出，脈虛浮而數(shù)，是水邪凌肺，腎不納氣，宜重用人參、蛤蚧、五味子、山萸肉、牡蠣、龍骨，以防喘脫之變。

九、辨證論治－分證論治

本證常與脾陽虛衰證同時(shí)出現(xiàn)，而表現(xiàn)為脾腎陽虛，水濕泛濫。因此健脾與溫腎兩法同時(shí)并進(jìn)，但需區(qū)別脾腎的輕重主次，施治當(dāng)有所側(cè)重。

如病程纏綿，反復(fù)不愈，正氣日衰，復(fù)感外邪，癥見發(fā)熱惡寒，腫勢增劇，小便短少，此時(shí)可按風(fēng)水論治，但應(yīng)顧及正氣虛衰一面，不可過用表藥，以越婢湯為主，酌加黨參、菟絲子等補(bǔ)氣溫腎之藥，扶正與祛邪并用。

病至后期，因腎陽久衰，陽損及陰，可導(dǎo)致腎陰虧虛，又可出現(xiàn)腎陰虛為主的病證。如水腫反復(fù)發(fā)作，精神疲憊，腰酸遺精，口咽干燥，舌紅，脈細(xì)弱等。治宜滋豐I、腎陰為主，兼利水濕，但滋陰不宜過于涼膩，以防匡助水邪，傷害陽氣。方用左歸丸加澤瀉、茯苓等。

九、辨證論治－分證論治

若腎陰久虧，水不涵木，出現(xiàn)肝腎陰虛，肝陽上亢，上盛下虛者，癥見面色潮紅，頭暈頭痛，心悸失眠，腰酸遺精，步履飄浮無力，或肢體微顫等。治當(dāng)育陰潛陽，也可用左歸丸加介類重鎮(zhèn)潛陽之品，如珍珠母、龍骨、牡蠣、鱉甲等。若’腎氣虛極，中陽衰敗，濁陰不降而見神倦欲睡，泛惡，甚至口有尿味，病情嚴(yán)重，宜附子合制大黃、黃連、半夏以解毒降濁。

此外，對于水腫日久，瘀血阻滯，其治療常配合活血化瘀法，取血行水亦行之意。如《醫(yī)門法律·脹病諸方》載用當(dāng)歸、大黃、桂心、赤芍等藥。近年臨床上常用益母草、澤蘭葉、桃仁、紅花等。實(shí)踐證明有加強(qiáng)利尿消腫的效果。

十、轉(zhuǎn)歸預(yù)后

凡水腫初起不久，或由于攝養(yǎng)不足引起的浮腫，只要及時(shí)治療，合理調(diào)養(yǎng)，預(yù)后一般較好。若病程較長，反復(fù)發(fā)作，正虛邪戀，則纏綿難愈。若腫勢較甚，癥見唇黑，缺盆平，臍突，足下平，背平或見心悸，唇紺，氣急喘促不能平臥，甚至尿閉，下血，均屬病情危重。如久病正氣衰竭，濁邪上泛，肝風(fēng)內(nèi)動，預(yù)后多不良，每易出現(xiàn)脫證，應(yīng)密切觀察病情變化，及時(shí)處理。

十一、預(yù)防及護(hù)理

水腫初期，應(yīng)吃無鹽飲食，待腫勢漸退后，逐步改為低鹽，最后恢復(fù)普通飲食。忌食辛辣、煙、酒等刺激性物品。若因攝養(yǎng)不足者，不必過于強(qiáng)調(diào)忌鹽，此外，尚須注意攝生，起居有時(shí)，預(yù)防感冒，不宜過度疲勞，尤應(yīng)節(jié)制房事，以防斫傷真元。

病例劉某，男，40歲，農(nóng)民，2000--8--15初診。