診斷學(xué)癥狀學(xué)課件

診

斷

學(xué)

緒

論診斷學(xué)概述

診斷學(xué)(diagnostics)是應(yīng)用問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查等方法，進(jìn)行調(diào)查研究，達(dá)到正確認(rèn)識健康與疾病的一門課程。診斷學(xué)是一座連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁。是臨床醫(yī)學(xué)生過渡到臨床工作的基本基礎(chǔ)和技能。診斷學(xué)的內(nèi)容

問診（即病史采集-historytaking）癥狀和體征（symptom\sign）體格檢查(physicalexamination)實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratoryexamination)輔助檢查(assistantexamination)學(xué)習(xí)診斷學(xué)的要求掌握常見癥狀的發(fā)生機(jī)理和臨床意義，學(xué)會問診的方法與技巧。掌握系統(tǒng)體格檢查的順序和方法，以及典型體征的臨床意義。熟悉血、尿、便等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查操作方法和臨床意義。熟悉心電圖機(jī)的操作程序以及正常和異常心電圖的圖象分析。熟悉超聲波檢查的基本原理及應(yīng)用范圍。學(xué)會對各方面臨床資料進(jìn)行綜合、分析的方法，并提出初步診斷和治療方案。掌握完整病歷的格式和內(nèi)容，以及重要性和注意事項(xiàng)。診斷學(xué)-常見癥狀及其問診要點(diǎn)

癥狀和體征的概念

當(dāng)機(jī)體在病理生理或病理解剖學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)生改變時(shí)，病人主觀上感覺到的異常感覺或不適感覺稱之為癥狀（Symptom），如疼痛、乏力、食欲減退等。經(jīng)體格檢查客觀發(fā)現(xiàn)到的異常表現(xiàn)稱為體征（sign），如肝脾腫大，淋巴結(jié)腫大、雜音等。本章僅敘述一些常見癥狀及其問診要點(diǎn)，目的是啟發(fā)學(xué)員了解癥狀分析對診斷的重要意義。

發(fā)熱

及正常體溫發(fā)熱（fever）的概念：正常人體溫因受大腦皮層及下部體溫中樞的控制，通過神經(jīng)、體液因素調(diào)節(jié)產(chǎn)熱與散熱過程，而保持相對恒定，當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫中樞功能紊亂或產(chǎn)熱過多，散熱過少，致使體溫高出正常范圍，即為發(fā)熱。正常體溫：正常人體溫為36-37℃左右。影響因素：運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)、進(jìn)餐、高溫環(huán)境、經(jīng)前等。發(fā)熱的發(fā)生機(jī)理外源性致熱源（exogenouspyrogen）：

各種微生物病原體及其產(chǎn)物、炎癥滲出物、無菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物等通過內(nèi)源性致熱源引起發(fā)熱。內(nèi)源性致熱源（endogenouspyrogen）：

又稱白細(xì)胞致熱源（leukocyticpyrogen）：如白介素（IL-1）、腫瘤壞死因子（TNF）和干擾素等。非致熱源性發(fā)熱：如腦外傷、出血、炎癥、甲亢、心衰等。發(fā)熱的常見病困-臨床上分為兩大類發(fā)熱的臨床表現(xiàn)發(fā)熱的分度1、低熱T37.3-38℃

2、中等度熱T38.1-39℃

3、高熱T39.1-41℃

4、超高熱T>41℃發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn)（三各階段）1、體溫上升期：分為驟升期和緩升期2、高熱期3、體溫下降期：分為驟降（crisis）和漸降（Lysis）熱型影響因素：抗生素、降溫藥、糖皮質(zhì)激素、物理降溫等。熱型和臨床意義發(fā)熱的伴隨癥狀伴有頭痛、嘔吐或昏迷

可見于乙型腦炎、腦溢血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。

發(fā)熱伴有寒戰(zhàn)

見于瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、急性溶血性疾病等。伴有關(guān)節(jié)痛

常見于風(fēng)濕熱、結(jié)核病、結(jié)締組織病。

伴有淋巴結(jié)

肝脾腫大

可見于肝膽疾病、血液病、癌腫、布氏桿菌病、黑熱病等。

伴有咳嗽、咳痰、胸痛

常見于呼吸系疾病如上感、肺炎、肺結(jié)核等。

伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉

常見于急性胃腸炎、細(xì)菌性疾病等。

伴有出血現(xiàn)象

可見于流行性出血熱、血液病、敗血癥、麻疹等。

伴隨結(jié)合膜充血

常見于流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。

伴有口唇皰疹

常見于風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、大葉性肺炎等。

伴有咽痛可見于白喉、急性扁桃體炎、急性咽峽炎、急性喉炎等。伴昏迷見于乙型腦炎、腦出血、斑疹傷寒、中暑等

發(fā)熱患者的診斷要點(diǎn)詳細(xì)的病史詢問系統(tǒng)的體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查鑒別診斷初步診斷必要時(shí)科室討論、擴(kuò)大會診、遠(yuǎn)程會診疼痛疼痛是一種痛苦的異常感覺，是許多疾病的先兆信號，又是一種警戒信號。發(fā)病機(jī)制：引起疼痛的刺激物質(zhì)稱致痛物質(zhì)，在組織損傷時(shí)釋出。軀體：痛覺感受器---脊髓后根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞---脊髓丘腦束---內(nèi)囊---大腦皮質(zhì)中央后回的第一感覺區(qū)。引起定位疼痛，同時(shí)也有情緒反應(yīng)。頭面部：三叉神經(jīng)---丘腦束---腦橋---脊髓丘腦束匯合傳入大腦皮質(zhì)。內(nèi)臟：交感神經(jīng)傳入，經(jīng)后根進(jìn)入脊髓。類型：1、皮膚痛2、內(nèi)臟痛3、牽涉痛：起源于內(nèi)臟疾病的痛覺沖動(dòng)，定位于體表，且常位于病變臟器的遠(yuǎn)距離處，這種新秩序稱放射痛或牽涉痛。4、深部痛頭痛

頭痛是常見癥狀，多由于顱內(nèi)病變引起，也可由顱外組織及全身器質(zhì)或功能性疾病所引起。（一）常見病因1．血管性頭痛

其特點(diǎn)為跳痛。常見于偏頭痛、發(fā)熱、中毒（如一氧化碳中毒）及藥物過敏反應(yīng)、高血壓、動(dòng)脈硬化等。2．顱內(nèi)高壓性頭痛

為彌漫性鈍痛，咳嗽用力時(shí)加重，常伴嘔吐，見于顱內(nèi)占位性病變（腦瘤、腦血腫）。3．顱內(nèi)感染性頭痛

腦炎、腦膜炎。4．頭部局部病變

由于病灶、炎癥、細(xì)菌和毒素刺激局部末梢神經(jīng)，引起頭痛。如中耳炎、鼻竇炎、齲齒、屈光不正、青光眼、顱骨骨膜炎及骨腫瘤、頸椎病等。5．其它顱腦外傷后遺癥、貧血、尿毒病及神經(jīng)官能癥也可引起頭痛。頭痛的臨床表現(xiàn)發(fā)病情況：頭痛部位：頭痛的程度與性質(zhì)：頭痛發(fā)生與持續(xù)的時(shí)間：影響頭痛的因素：伴隨癥狀：

頭痛問診要點(diǎn)

問診要點(diǎn)

發(fā)生的急、緩、頭痛的部位、程度、放散與否，持續(xù)時(shí)間以及是否伴隨發(fā)熱、嘔吐與眩暈等。例如腦膜炎、腦為所致多急劇發(fā)生，伴有高熱、嘔吐等；鼻竇炎所致頭痛，多呈脹痛或隱痛，位于前額、顳部；屈光不正所致的頭痛，多在閱讀后發(fā)生；青光眼所致的頭痛、伴有嘔吐及視力減弱；高血壓，神經(jīng)官能癥所致的頭痛，多發(fā)病緩慢，呈鈍痛、脹痛，常伴有記憶力減退，注意力不集中等癥狀。胸痛

胸痛的常見病因胸壁疾?。?、各種炎癥：皮炎、蜂窩織炎、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肌炎；2、骨折：肋骨骨折、肋軟骨炎；3、腫瘤：急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。心血管疾病：1、心臟：2、血管：主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂；3、其他；肺梗塞、肺動(dòng)脈高壓、心臟神經(jīng)官能癥等。呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、急性氣管-支氣管炎、肺炎、肺癌等。縱隔疾?。嚎v隔炎、縱隔腫瘤、縱隔膿腫、食管癌等。其他：隔下膿腫、肝膿腫、脾梗塞等。

胸痛的發(fā)病機(jī)制各種刺激因子可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動(dòng)，并通過痛覺中樞引起胸痛。胸部的感覺神經(jīng)纖維肋間神經(jīng)感覺纖維支配心臟和主動(dòng)脈的交感神經(jīng)纖維支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖維隔神經(jīng)的感覺纖維內(nèi)臟疾病的放射或牽涉痛：如心絞痛

胸痛的臨床表現(xiàn)

發(fā)病年齡：青壯年和中老年人胸痛的常見病胸痛部位：1、胸壁疾病：2、食管和縱隔病變；3、心臟病變；4、胸膜和肺部病變。胸痛性質(zhì)：1、刀割樣或灼痛-帶狀皰疹；2、燒灼痛-食管炎；3、絞窄性痛伴重壓窒息感-心絞痛；4、劇烈胸痛伴恐懼、頻死感-心肌梗塞；5、尖銳刺痛或撕裂痛-干性胸膜炎；5、胸部悶痛-肺癌；7、劇烈刺痛或絞痛伴呼吸困難或紫紺-肺栓塞。持續(xù)時(shí)間：陣發(fā)性痛-平滑肌痙攣或血管狹窄缺血（心絞痛）；持續(xù)性痛-炎癥、腫瘤、梗塞（心梗）。影響疼痛因素：誘因、加重或緩解因素。如勞累、體力活動(dòng)、精神緊張可誘發(fā)心絞痛發(fā)作，休息、含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯，可使心絞痛緩解，而心肌梗塞疼痛則無效。胸膜炎和心包炎的胸痛則因深呼吸或咳嗽而加劇。

伴隨癥狀及診斷要點(diǎn)伴隨癥狀胸痛伴吞咽困難-食管炎、食管癌；伴有咳嗽、咳痰、發(fā)熱-氣管、支氣管和肺部疾?。恍赝窗楹粑щy-大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎、肺梗塞等；胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克-心梗、主動(dòng)脈竇瘤破裂、大塊肺梗塞等；問診要點(diǎn)年齡、起病急緩、胸痛部位、范圍及大小、放射部位、胸痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、胸痛誘因、加重及緩解方式；是否伴呼吸困難、吞咽困難及程度、咳嗽咳痰及性質(zhì)。腹痛腹痛可為急性或慢性，是臨床常見癥狀。大多數(shù)由于腹腔內(nèi)臟器功能性失?；蚱髻|(zhì)性病變所致。此外，腹外臟器的病變也可引腹痛。常見病因1．腹壁疾病如外傷、感染及劇咳、劇吐或腹肌過度活動(dòng)。2．腹腔內(nèi)血管梗阻如腸系膜動(dòng)脈或靜脈栓塞、腹主動(dòng)脈炎、夾層動(dòng)脈瘤等。3．腹膜病變?nèi)缂毙愿鼓ぱ住⒔Y(jié)核性腹膜炎等。腹痛常見病因腹痛問診要點(diǎn)

腹痛發(fā)生的緩急突然發(fā)生的腹痛，常見于急性胃腸穿孔、急性胰腺炎、闌尾炎、尿道結(jié)石、內(nèi)臟出血等。緩慢起病者見于潰瘍病、慢性肝膽疾病、腸寄生蟲病等。腹痛的性質(zhì)與程度突然發(fā)生刀割樣痛多見于內(nèi)臟穿孔；陣發(fā)性絞痛多為空腔臟器痙攣或梗阻，如膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛及膽道、輸尿管結(jié)石、機(jī)械性腸梗阻等；持續(xù)性劇痛多見于炎癥性病變，如肝膿腫、腹膜炎、其次為癌腫晚期如肝癌、胰腺癌等；持續(xù)性鈍痛多見于實(shí)質(zhì)性臟器腫脹，如肝瘀血及腸寄生蟲癥；慢性隱痛或燒灼痛多見于消化性質(zhì)潰瘍病。腹痛問診要點(diǎn)腹痛的部位腹痛的部位常為病變的所在，如右上腹痛多為肝、膽、十二指腸疾??；劍突下痛見于胃、胰腺疾患、右下腹痛考慮為回盲部、闌尾、右側(cè)附件等疾患，但應(yīng)注意腹外臟器的放散痛，如心肌梗死、大葉肺炎、胸膜炎也可引起上腹部疼痛。誘發(fā)、加劇或緩解疼痛的因素急性腹膜炎腹痛靜臥時(shí)減輕，腹壁加壓或改變體位時(shí)加重。胃粘膜脫垂病人餐后右側(cè)臥位疼痛加劇，而左側(cè)臥位時(shí)減輕。十二指腸淤滯癥或胰體癌病人仰臥時(shí)疼痛出現(xiàn)或加劇，而前傾坐位時(shí)消失或緩解。膽絞痛可因脂肪餐而誘發(fā)。暴食是急性胃擴(kuò)張的誘因。急性出血性壞死性腸炎多見與飲食不潔有關(guān)。腹痛問診要點(diǎn)關(guān)節(jié)痛

正常關(guān)節(jié)由兩個(gè)光滑的軟骨面所構(gòu)成。周圍有結(jié)締組織及滑膜組成的關(guān)節(jié)囊包繞，外層有韌帶加固。當(dāng)關(guān)節(jié)因病變或外傷損傷關(guān)節(jié)及周圍的軟組織時(shí)，可發(fā)生軟骨面剝脫變性，血管翳形成，韌帶撕裂、關(guān)節(jié)囊及滑膜充血水腫、關(guān)節(jié)內(nèi)積液或積膿等，均能引起關(guān)節(jié)的受力點(diǎn)改變，失去平衡，導(dǎo)致關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷和周圍組織的勞損變性時(shí)，亦可引起疼痛。

關(guān)節(jié)痛常見病因

感染如化膿性、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎。外傷關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷（如半月板破裂、韌帶撕脫或斷裂、骨折等）及關(guān)節(jié)周圍的軟組織挫傷等。結(jié)締組織性疾病見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱所致的關(guān)節(jié)炎等。先天性畸形及機(jī)械性勞損如先天性骨或軟骨發(fā)育不全、平足、膝內(nèi)翻及外翻等。其它原因如痛風(fēng)、無菌性關(guān)節(jié)壞死、骨性關(guān)節(jié)炎（增生或肥大性關(guān)節(jié)炎）、血液病及過敏性疾病以及地方病等。關(guān)節(jié)痛問診要點(diǎn)

起病誘因，有無外傷，急、慢性感染及家族史；部位是大關(guān)節(jié)還是小關(guān)節(jié)、多發(fā)還是單發(fā)，有無游走性、對稱性、局部有無紅腫及發(fā)熱；病程長短，關(guān)節(jié)痛是持續(xù)性還是間斷性，與季節(jié)、氣候的關(guān)系，有無活動(dòng)障礙或變形及伴隨癥狀。如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)痛多呈游走性，急性期伴有局部紅、腫、熱、痛、皮下結(jié)節(jié)或紅斑，反復(fù)發(fā)作與氣候有一定關(guān)系，多不發(fā)生畸形；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病變以小關(guān)節(jié)為主，常引起關(guān)節(jié)變形及強(qiáng)直；感染性關(guān)節(jié)炎多為單發(fā)。如伴有低熱、盜汗、乏力、食欲不振等見于結(jié)核性關(guān)節(jié)炎，若起病急劇，伴寒戰(zhàn)、高熱等見于化膿性關(guān)節(jié)炎。

水腫概述圖1：系統(tǒng)性紅斑狼瘡：心衰、低蛋白血癥、全身水腫、腹水、下肢水腫圖2：系統(tǒng)性紅斑狼瘡：大量腹水圖3：系統(tǒng)性紅斑狼瘡：下肢凹陷性水腫

水腫的發(fā)病機(jī)制保持正常組織間液平衡的主要因素：1、毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓；2、血漿膠體滲透壓；3、組織間隙機(jī)械壓力（組織壓）；4、組織液的膠體滲透壓；水腫的發(fā)病機(jī)制：1、鈉與水潴留如繼發(fā)性醛固酮增多癥；2、毛細(xì)血管濾過壓升高如右心衰竭；3、毛細(xì)血管通透性增高如急性腎炎；4、血漿膠體滲透壓降低如血清白蛋白減少；5、淋巴回流受阻如絲蟲??；

水腫的病因和臨床表現(xiàn)

全身性水腫（anasarca）1、心源性水腫（cardiacedema）：主要是右心衰竭的表現(xiàn)。發(fā)生機(jī)理：有效循環(huán)血量減少，腎血流量減少，繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉水潴留及靜脈淤血，毛細(xì)血管濾過壓增高，組織液回吸收減少所致。水腫特點(diǎn)：水腫首先出現(xiàn)在身體最低部位，如踝部，一般無顏面部水腫。水腫呈對稱性、凹陷性。此外有頸靜脈怒張、肝腫大、胸服水等。2、腎源性水腫（renaledema）

見于各型腎炎和腎病，如腎小球腎炎、腎病綜合征等。發(fā)生機(jī)制：主要是鈉水潴留。水腫特點(diǎn)：首先出現(xiàn)在眼瞼、面部等疏松組織，嚴(yán)重時(shí)蔓延到全身，甚至出現(xiàn)胸水、腹水。3、肝源性水腫（hepaticedema）發(fā)生機(jī)理：

肝硬化時(shí)，由于門脈高壓、低蛋白癥、肝淋巴液回流受阻、繼發(fā)性醛固酮增多等因素出現(xiàn)水腫、腹水。水腫特點(diǎn)：為發(fā)生緩慢，常以腹水為主，全身水腫較輕，下肢明顯。肝硬化臨床上：肝功能減退和門脈高壓。4、營養(yǎng)不良性水腫(nutritionaledema)

5、其他水腫(otheredema)：粘液性水腫，如甲亢；特發(fā)性水腫，如體位性水腫；藥物性水腫，如糖皮質(zhì)激素。局部性水腫：局部靜脈、淋巴回流受阻，如肢體血栓、橡皮腫、炎癥等

水腫伴隨癥狀水腫伴肝腫大—肝源性、心源性水腫伴蛋白尿、低蛋白血癥—腎源性水腫伴紫紺、呼吸困難—心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征水腫與經(jīng)期—特發(fā)性水腫水腫伴關(guān)節(jié)肌肉腫痛—風(fēng)濕病水腫伴消瘦、體重減輕者－－營養(yǎng)不良心源性水腫和腎源性水腫的鑒別診斷伴有其它腎臟病病癥：如高血壓、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改變等

伴有心功不全病癥：如心臟增大，心雜音、肝腫大、靜脈壓升高等

伴隨癥狀

軟而移動(dòng)性大

比較堅(jiān)實(shí)，移位性小

水腫性質(zhì)

發(fā)展迅速

發(fā)展緩慢

發(fā)展快慢

從眼瞼、顏面開始而延及全身

從足部開始、向上延及全身

開始部位

腎原性水腫

心原性水腫

鑒別點(diǎn)

水腫的問診要點(diǎn)

水腫發(fā)生的時(shí)間、急緩、部位、全身性或局限性、是否對稱、凹陷等心臟、肝臟、腎臟功能及相關(guān)病史水腫與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系水腫減輕與加重的因素；水腫與體位、活動(dòng)、尿量的關(guān)系等水腫特點(diǎn)：腎原性水腫多在眼瞼開始，晨起較重；心原性水腫多在下肢開始，下午與晚間加重；肝原性水腫多由腹水開始。皮膚粘膜出血皮膚粘膜出血（mucocutaneoushemorrhage）是機(jī)體止血或凝血功能障礙所引起，通常以全身性或局限性皮膚粘膜自發(fā)性出血或損傷后難以止血為臨床特征。病因和發(fā)病機(jī)制：

1、血管壁功能異常：毛細(xì)血管脆性或通透性增加

見于過敏性紫紺、維生素（C或P）缺乏、感染及中毒等。

微血管功能障礙

常見于遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、老年性紫癜、遺傳性毛細(xì)血管脆弱癥（血管假性血友?。┑?。

2、血小板異常：當(dāng)血小板減少及血小板功能異常（如血小板無力癥、出血性血小板增多癥等）皆可導(dǎo)致出血。

3、凝血功能異常：血友病、DIC出血性疾病的臨床表現(xiàn)血液淤積于皮膚或粘膜下，形成紅色或暗紅色斑，壓之不褪色，視出血面積大小分為:瘀點(diǎn)（亦稱出血點(diǎn)，直徑不超過2mm）、紫癜（直徑3－5mm）和瘀斑（直徑大于5mm）。問診要點(diǎn)1、詳細(xì)詢問現(xiàn)病史、家族遺傳史、既往史、營養(yǎng)史、有無化學(xué)物質(zhì)、藥品接觸及抗凝劑應(yīng)用史等。

2、出血的部位、分布、程度、性質(zhì)及兩側(cè)對稱與否，發(fā)病誘因、急驟或緩慢及有何伴隨癥狀。

伴隨癥狀

1、自幼有輕傷后流血不止，伴有關(guān)節(jié)腫脹或關(guān)節(jié)畸形者，見于血友病。

2、出血點(diǎn)或紫癜為對稱性，呈丘疹或蕁麻疹樣，伴有關(guān)節(jié)痛，腹痛或血尿者，常見于過敏性紫癜。3、紫癜伴有廣泛出血如鼻衄、牙齒出血、血尿、陰道出血、黑便等，應(yīng)考慮血小板減少性紫癜，彌漫性血管內(nèi)凝血、再生障礙性貧血、急性白血病等。

出血性疾病的診斷要點(diǎn)

呼吸困難

呼吸困難(dyspnea)是常見癥狀，也是客觀體征，病人主觀感覺氣不夠用或呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常。嚴(yán)重者可見鼻扇動(dòng)、端坐呼吸及紫紺、輔助肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)。常見病因肺源性呼吸困難心源性呼吸困難

中毒性呼吸困難血源性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難伴隨癥狀

問診要點(diǎn)

常見病因

肺源性呼吸困難由于呼吸器官功能障礙，包括呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌的病變，引起肺通氣、換氣功能降低，使血中二氧化碳濃度增高及缺氧所致?？煞譃槿N類型：吸氣性呼吸困難由于高位呼吸道炎癥、異物、水腫及腫瘤等引起氣管、支氣管的狹窄或梗阻所致，臨床表現(xiàn)為吸氣費(fèi)力。高度阻塞時(shí)呼吸肌極度緊張、胸腔內(nèi)負(fù)壓增高，并出現(xiàn)三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時(shí)明顯凹陷），可伴有高調(diào)吸氣性哮鳴音。呼氣性呼吸困難由于肺泡彈性減弱（肺氣腫）及小支氣管狹窄與痙攣（支氣管哮喘）時(shí)，病人呼氣費(fèi)力，緩慢而延長，常伴有哮鳴音?；旌闲院粑щy見于肺呼吸面積減少（如肺炎、肺水腫、氣胸、胸腔積液、成人呼吸窘迫綜合征等）與胸廓運(yùn)動(dòng)受限時(shí)，病人表現(xiàn)呼氣與吸氣均費(fèi)力，呼吸頻率亦增快。

常見病因

心源性呼吸困難由循環(huán)系統(tǒng)疾病所引起，主要見于左心或右心功能不全。左心功能不全時(shí)，呼吸困難主要是由于肺淤血，使其換氣功能發(fā)生障礙所致。其肌理為(1)肺泡內(nèi)壓力增高，刺激肺牽感受器，通過迷走神經(jīng)反射作用于呼吸中樞；（2）肺淤血影響肺毛細(xì)血管的氣體交換；（3）肺泡彈力減低，使其擴(kuò)張與收縮范圍減少，降低肺活量；（4）肺循環(huán)血壓升高刺激呼吸中樞。右心功能不全時(shí)，呼吸困難主要由于體循環(huán)淤血。其機(jī)理為（1）右心房與上腔靜脈血壓升高，刺激其壓力感受器，反射地興奮呼吸中樞；（2）血氧含量降低與乳酸、丙酮酸等酸性代謝產(chǎn)物積聚，刺激呼吸中樞；（3）由于肝腫大、腹水等影響呼吸活動(dòng)度。常見病因

心源性呼吸困難的特點(diǎn)為勞動(dòng)時(shí)加重，休息時(shí)減輕；平臥時(shí)加重，坐位時(shí)減輕。因坐位時(shí)下半身靜脈血與水腫液回流減少，從而減輕肺淤血的程度，并有利于膈肌的活動(dòng)和增加肺活量，故常迫使病人采取端坐呼吸。夜間陣發(fā)性呼吸困難是急性左心功能不全時(shí)常見的癥狀，夜間發(fā)作的原因，一般認(rèn)為是睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增高，使冠狀動(dòng)脈收縮，心肌供血不足，以及仰臥時(shí)肺活量減少和下半身靜脈回流量增多，致肺淤血加重之故。常見病因

中毒性呼吸困難見于酸中毒（尿毒癥、糖尿病酮中毒）、高熱、嗎啡、巴比妥類藥物中毒等。血源性呼吸困難重度貧血、高鐵血紅板白血癥、硫化血紅蛋白血癥或一氧化碳中毒等，使紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量減低。呼吸常加快加深。神經(jīng)精神性呼吸困難重癥顱腦疾病（腦溢血、顱內(nèi)壓增高等），呼吸中樞因血流減少或直接受壓力的刺激，使呼吸深而慢，并可出現(xiàn)呼吸節(jié)律的改變。癔病患者呼吸困難發(fā)作，其特點(diǎn)是頻率快且表淺，嘆息樣呼吸，（可隨注意力轉(zhuǎn)移而好轉(zhuǎn)）也屬神經(jīng)官能癥范疇。

伴隨癥狀反復(fù)發(fā)作性呼吸困難伴哮喘：見于支氣管哮喘、心源性哮喘。驟然發(fā)作的嚴(yán)重呼吸困難，見于急性喉頭水腫、氣管異物、肺栓塞、自發(fā)性氣胸等。呼吸困難伴一側(cè)胸痛，見于大葉性肺炎、滲出性胸膜炎、肺梗塞、自發(fā)性氣胸、急性心梗、支氣管肺癌等。呼吸困難伴發(fā)熱：見于肺炎、肺膿腫、胸膜炎、急性心包炎等。呼吸困難伴咳嗽咳痰：慢支、阻塞性肺氣腫并感染、化膿性肺炎、肺膿腫、支擴(kuò)并感染等，后二者膿痰量較多；伴大量漿液性泡沫樣痰，見于左心衰和有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。呼吸困難伴昏迷：腦出血、腦膜炎、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、肺性腦病、急性中毒等。

問診要點(diǎn)呼吸困難起病時(shí)間、發(fā)作的緩急，若為突發(fā)，在小兒應(yīng)詢問有無異物吸入，成人多考慮氣胸。發(fā)作性多為支氣管哮喘或心性哮喘。呼吸困難與體位、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系心源性呼吸困難多在運(yùn)動(dòng)后加重，休息或坐位時(shí)減輕。呼吸困難是否伴有呼吸系統(tǒng)，循環(huán)系統(tǒng)疾病、腎功能不全、糖尿病癥狀及有無中毒的歷史?？人耘c咳痰

咳嗽(couph)是一種保護(hù)性反射動(dòng)作?？忍凳峭ㄟ^咳嗽反射清除呼吸道的異物或分泌物，使呼吸道保持通暢和清潔。呼吸系統(tǒng)有鼻、咽、喉、氣管、支氣管和肺等器官組成。呼吸道常見癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、哮喘、呼吸困難等?？人允呛粑兰膊∽畛Ｒ姷陌Y狀之一。通過咳嗽的特點(diǎn)診斷病變的部位與性質(zhì)。咳嗽的發(fā)病機(jī)制延髓咳嗽中樞：當(dāng)呼吸道粘膜受到炎癥、異物或刺激性氣體刺激時(shí)，可借助迷走神經(jīng)分支（支氣管壁）、三叉神經(jīng)（鼻腔）及舌咽神經(jīng)，將刺激沖動(dòng)傳導(dǎo)延髓的咳嗽中樞引起咳嗽動(dòng)作?？人砸彩艽竽X皮層的支配，因此人們可以隨意作咳嗽動(dòng)作，并能在一定程度上抑制咳嗽咳嗽動(dòng)作：首先是快速、短促吸氣，隔肌下降，聲門迅速關(guān)閉，呼吸肌、隔肌、服肌快速收縮，使肺內(nèi)壓迅速升高；然后聲門突然開放，肺內(nèi)高壓氣流噴射而出，沖出聲門裂隙而發(fā)生咳嗽動(dòng)作與聲音，呼吸道的異物或分泌物隨之被排出?？人猿Ｒ娫?/p>

呼吸道疾?。寒?dāng)呼吸道各部位受到異物、炎癥、腫瘤、出血、刺激性氣體等刺激時(shí)均可引起咳嗽。胸膜疾?。盒啬ぱ?、肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌、胸腔穿刺等，如自發(fā)性或外傷性氣胸引起咳嗽。心血管疾?。盒乃ナ切墓Σ蝗颊叩闹饕酪?。左心衰—肺循環(huán)瘀血與肺水腫，引起夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸?？人浴⒖忍凳且蚍闻莺椭夤苷衬び傺?，一旦支氣管粘膜下血管破裂即可引起咯血。右心衰并左心衰伴有咳嗽、咳痰。中樞神經(jīng)因素：腦炎、腦膜炎可直接刺激延髓咳嗽中樞引起咳嗽。

咳痰咳痰（expectoration）是通過咳嗽動(dòng)作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出口腔外的病態(tài)現(xiàn)象。正常成人呼吸道分泌少量粘液，使呼吸道粘膜保持濕潤。當(dāng)呼吸道有病變時(shí)痰量增多（>50ml/24h），慢性呼吸系統(tǒng)炎癥的痰量較急性為多，細(xì)菌性炎癥較病毒感染為多。痰的組成：當(dāng)咽、喉、氣管、支氣管和肺因各種原因使粘膜或肺泡充血、水腫、毛細(xì)血管通透性增高和腺體、杯狀細(xì)胞分泌增加，漏出物、滲出物、粘液、漿液、吸入的塵埃及組織破壞產(chǎn)物，一起混合成痰。臨床表現(xiàn)咳嗽的性質(zhì)：1、咳嗽而無痰或痰量甚少，稱為干性咳嗽。常見于急性咽喉炎、支氣管炎的初期，胸膜炎、輕癥肺結(jié)核等。2、咳嗽伴有痰液時(shí)，稱為濕性咳嗽。常見于肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫及空洞型肺結(jié)核等疾病?？人缘臅r(shí)間與規(guī)律：1、驟然發(fā)生的咳嗽，常見于刺激性氣體所致咽喉炎、氣管或大支氣管內(nèi)異物等引起。2、長期慢性咳嗽：多見于呼吸道慢性病，如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和肺結(jié)核等。3、發(fā)作性咳嗽：多見于百日咳、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核或腫瘤壓迫氣管等。4、周期性咳嗽：見于慢性支氣管炎或支氣管擴(kuò)張，且往往于清晨起床或晚上臥下時(shí)（即休位改變時(shí)）咳嗽加劇。肺結(jié)核病人常有夜間咳嗽，可能與夜間迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。

臨床表現(xiàn)

咳嗽的音色：是指咳嗽聲音的改變，對診斷具有重要價(jià)值。1、咳嗽聲音嘶?。菏锹晭а装Y或腫瘤所致，可見于喉炎、喉結(jié)核、喉癌等。2、咳嗽無聲或聲音低微，可見于極度衰弱的病人、聲帶麻痹、肉毒中毒。3、咳嗽聲音高亢（金屬聲咳嗽），可由于縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤或支氣管肺癌直接壓迫氣管所致。4、陣發(fā)性連續(xù)劇咳伴高調(diào)吸氣回聲（雞鳴樣咳嗽）：見于百日咳、淋巴瘤等壓迫氣管所致。痰的性狀與痰量：

痰的性質(zhì)可分為白色泡沫痰、粘液痰、漿液痰、膿性痰、黃綠色、鐵銹色、粉紅色、血性或混合痰；咳嗽伴隨的癥狀

伴有發(fā)熱：常表示呼吸道和肺部有感染存在，如胸膜炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張并感染、肺結(jié)核、肺腫瘤等。

伴有胸痛及呼吸困難：常見于胸膜炎、肺炎、肺膿腫、自發(fā)性氣胸等。伴呼吸困難：常見于肺水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、重癥肺炎、肺結(jié)核大量胸腔積液、肺淤血、肺水腫、氣管或支氣管異物等。伴有哮喘：常見于支氣管哮喘、心源性哮喘、氣管內(nèi)異物、痙攣性支氣管炎。

伴有紫紺常見于重病的心肺疾患，如自發(fā)性氣胸、肺原性心臟病伴有心功能不全時(shí)。

伴有杵狀指多見于支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺膿腫、支氣管肺癌等。

伴咯血（見咯血）

咯血

咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，經(jīng)咳嗽從口腔排出。常見病因支氣管疾?。撼Ｒ娪谥夤軘U(kuò)張癥、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核、慢性支氣管炎、支氣管內(nèi)異物。肺部疾?。撼Ｒ娪诜谓Y(jié)核、肺膿腫、肺炎、肺梗塞等。心血管疾?。鹤畛Ｒ娪谧笮乃ソ撸捎诜斡傺扰菽瓨犹祷蚍奂t色痰。肺靜脈壓升高則導(dǎo)致支氣管粘膜下層小靜脈曲張與破裂，出血量較多。某些先天性心臟病如房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等引起肺動(dòng)脈高壓時(shí)，也可發(fā)生咯血。全身性疾病1．血液病如血小板減少性紫癜、白血病、血友病等。2．急性傳染病常見于鉤端螺旋體病、流行性出血熱。

咯血的臨床表現(xiàn)應(yīng)注意咯血的誘因、量、顏色及伴隨癥狀。年齡：青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支擴(kuò)、風(fēng)心病。大量吸煙者注意支氣管肺癌?？┭?；每日咯血少于100ML為少量：每日咯血量100--500ML為中等量；每日咯血量500ML以上為大咯血。大量咯血主要見于肺結(jié)核空洞、支擴(kuò)、肺膿腫。而支氣管肺癌為痰中帶血。顏色和性狀：1、鮮紅色—肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫、出血性疾病2、鐵銹色血痰—大葉性肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血3、磚紅色膠凍樣血痰—肺炎桿菌肺炎4、暗紅色—二尖瓣狹窄肺淤血5、粉紅色泡沫樣血痰—左心衰肺淤血咯血的鑒別診斷

咯血須與口腔、鼻咽部出血相鑒別?？谇慌c咽部出血易觀察到局部出血灶。鼻腔出血多從前鼻孔流出，診斷較易。有時(shí)鼻腔后部出血量較多，可被誤診為咯血，如用鼻咽鏡檢查即可確診。大量咯血還須與嘔血（上消化道出血）相鑒別（見咯血）。

咯血與嘔血的鑒別

咯血嘔血 病因肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺炎、肺膿腫、肺癌消化道潰瘍、肝硬化、出血性胃炎出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出、可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅或鮮紅血中混合物痰、泡沫食物殘?jiān)⑽敢悍磻?yīng)鹼性酸性 黑便除非咽下，否則無有，可為柏油樣，可持續(xù)數(shù)天出血后痰性質(zhì)常有血痰數(shù)日無痰 咯血的伴隨癥狀伴隨癥狀：1、咯血伴發(fā)熱可見于肺結(jié)核、肺炎、流行性出血熱、支氣管肺癌等。2、咯血伴胸痛可見于大葉性肺炎、肺梗塞、肺結(jié)核、支氣管肺癌等。3、咯膿血痰可見于肺膿腫、空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等。支氣管擴(kuò)張也有反復(fù)咯血而無咳痰者，

此型稱為干性支氣管擴(kuò)張。4、咯血伴嗆咳可見于支氣管肺癌、支原體肺炎等。5、咯血伴有皮膚粘膜出血須注意流行性出血熱、血液病。6、咯血伴黃疸須注意肺梗塞、鉤端螺旋體病。診斷要點(diǎn)是咯血還是嘔血注意咯血量和性質(zhì)常見咯血性疾病咯血伴隨癥狀相關(guān)檢查初步診斷治療措施

發(fā)紺紫紺（cyanosis）是指血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚、粘膜呈現(xiàn)青紫色的表現(xiàn)。紫紺多在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管豐富的部位、如口唇、鼻尖、耳垂、頰部及指（趾）甲床等處最為明顯。發(fā)病機(jī)制病因和臨床表現(xiàn)一、血液中還原血紅蛋白增多1．中心性紫紺2．周圍性紫紺3．混合性紫紺二、異常血紅蛋白血癥1．藥物或化學(xué)藥品中毒所致高鐵血紅蛋白癥2．硫化血紅蛋白血癥3．先天性高鐵血紅蛋白血癥二、問診要點(diǎn)及伴隨癥狀紫紺的發(fā)病機(jī)制正常血氧飽和度（SaO2）：動(dòng)脈血氧未飽和度為5%，靜脈血氧未飽和度為30%，毛細(xì)血管動(dòng)脈血氧未飽和度為前二者的平均數(shù)。1gHb與1.34ml氧結(jié)合，當(dāng)毛細(xì)血管血液還原血紅蛋白超過50g/L(5g/dl)時(shí)，皮膚粘膜即可出現(xiàn)紫紺。氧飽和度(93-98%)=HbO2/Hb+HbO2╳100%紫紺與SaO2的關(guān)系：真紅SaO2〉85%人仍可出現(xiàn)紫紺-血液粘稠，血流減慢，組織缺癢所致。重度貧血患者SaO2明顯降低時(shí)常無紫紺-紅細(xì)胞內(nèi)2,3-DPG濃度增高，HbO2釋放氧量增加。嚴(yán)重休克等引起末梢循環(huán)障礙時(shí)，即使動(dòng)脈血氧分壓正常，也可出現(xiàn)紫紺，稱作外周性紫紺。動(dòng)脈血氧飽和度降低引起的紫紺，稱為中央性紫紺。紫紺受皮膚色素和心功的影響。

病因和臨床表現(xiàn)血液中還原血紅蛋白增多1．中心性紫紺：主要是心肺疾病導(dǎo)致SaO2減低引起。發(fā)紺特點(diǎn)是全身性，除四肢與面頰外，也見于舌、口腔等粘膜及軀干皮膚，但皮膚溫暖，即使加溫保暖紫紺不消失。（1）肺性發(fā)紺：各種嚴(yán)重呼吸道疾病-呼吸功能衰竭-通氣或換氣功能障礙-體循環(huán)還原血紅蛋白增多而出現(xiàn)紫紺。（2）心性發(fā)紺：先心?。‵allot,Eisenmenger）:部分靜脈血未通過肺進(jìn)行氧合作用，還原血紅蛋白增多而出現(xiàn)紫紺。2．周圍性紫紺：周圍循環(huán)血流障礙所致。紫紺特點(diǎn)：肢體末端與下垂部位，如肢端、耳垂與鼻尖，這些部位皮溫低，若按摩、加溫、保暖，紫紺即可消失。（1）淤血性周圍性發(fā)紺：如右心衰、心包積液、局部靜脈曲張、血栓、炎癥等-體循環(huán)淤血、缺氧所致。（2）缺血性周圍性發(fā)紺：重癥休克等周圍組織缺血缺氧引起。另外，雷諾病、真紅等也可引起紫紺。3．混合性紫紺：見于左、右心衰或全心衰

病因和臨床表現(xiàn)

紫紺的伴隨癥狀和診斷要點(diǎn)問診時(shí)要注意紫紺出現(xiàn)的年齡，有無服用特殊藥物及食物，心肺疾病史及伴隨癥狀。如伴有高度呼吸困難的紫紺常見于重癥心、肺疾??；紫紺明顯而無呼吸困難者見于高鐵血紅蛋白血癥；紫紺并杵狀指（趾），說明紫紺嚴(yán)重、病程較長、主要見于紫紺型先天性心臟病或先天性高鐵血經(jīng)蛋白癥；急性紫紺伴衰竭狀態(tài)或意識障礙，常見于某些藥物或化學(xué)物品急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能不全；肢端紫紺常由于局部循環(huán)障礙所致、如血栓閉塞性脈管炎、雷諾病及雷諾現(xiàn)象等。

心悸

心血管系統(tǒng)概述：成人心臟約重300克，如本人拳頭大小常見癥狀：胸痛、呼吸困難、心悸、咯血、水腫、暈厥和紫紺。常見體征：脈搏不齊、頸靜脈充盈、心尖搏動(dòng)、心音改變、雜音等心悸(palpitation)是一種自覺心臟跳動(dòng)不適感覺或心慌感，當(dāng)心率加快時(shí)感心臟跳動(dòng)不適，心率緩慢時(shí)感博動(dòng)有力。心悸時(shí)心率可快、可慢或不齊。引起心悸的原因可為生理性或病理性。一般健康人僅在劇烈運(yùn)動(dòng)、精神過度緊張或者飲酒、濃茶、咖啡時(shí)才會有心悸的感覺。

心悸的常見病因

心悸是一種常見的臨床癥狀，引起心悸的原因主要是：生理性

見于正常人在劇烈體力活動(dòng)或精神激動(dòng)之后、飲酒、飲茶、咖啡、腎上腺素等因素引起心搏增強(qiáng)而感心悸。心血管疾?。阂娪谛氖曳蚀螅ㄈ顼L(fēng)濕性、高血壓性、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病等）1、過早搏動(dòng)：是臨床上引起心悸的最常見原因。發(fā)生早博時(shí)可感心前區(qū)突然跳動(dòng)或心跳停頓感，聽診發(fā)現(xiàn)心律不齊，ECG可判斷早博的來源。2、陣發(fā)行心動(dòng)過速：是一種陣發(fā)性規(guī)則而快速的異位心律，突然發(fā)生和突然消失。心率為160-220次/min。長時(shí)間發(fā)作可出現(xiàn)血壓下降、頭暈、發(fā)力、心悸、心絞痛等癥狀。ECG鑒別室上性和室性心動(dòng)過速。3、心房纖顫：多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病。聽診為心律絕對不規(guī)則，ECG：P波消失，心房顫動(dòng)波（f）不規(guī)則，頻率350-600次/min，R-R間期不等。4、高度房室傳導(dǎo)阻滯：由于心率緩慢，舒張期延長，心室充盈增加，心博增強(qiáng)且有力而感到心悸。ECG可明確診斷。心悸的常見病因心血管以外疾?。?、甲狀腺能亢進(jìn)：由于基礎(chǔ)代謝率增高，交感神經(jīng)興奮，使心率增快，心臟搏動(dòng)增強(qiáng)，可發(fā)生心悸、早博或心房顫動(dòng)。2、貧血：急性失血性貧血最為明顯。3、低血糖癥：病人有心悸感、饑餓感、乏力、出汗、面色蒼白、心動(dòng)過速、低血壓等。4、高熱：基礎(chǔ)代謝率增高，使心率增快，心搏增強(qiáng)，可發(fā)生心悸，一般體溫每升高1℃，心率增加10-15次/min。心神經(jīng)官能癥

是由于植物神經(jīng)功能失調(diào)，致心臟血管功能紊亂引起的一種臨床綜合征、患者除感覺心悸外尚有左胸部刺痛或隱痛、呼吸不暢，且常伴有其它神經(jīng)官能的癥狀。絕經(jīng)期綜合征：內(nèi)分泌和植物神經(jīng)功能紊亂引起。

心悸的發(fā)生機(jī)制心悸的發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚，心臟活動(dòng)過度是心悸發(fā)生的基礎(chǔ)。心動(dòng)過速時(shí)，舒張期縮短，心室充盈不足，當(dāng)心室收縮時(shí)心室肌與心瓣膜的緊張度突然增加，可引起心搏增強(qiáng)而感心悸。心律失常，如早搏時(shí)，在一個(gè)較長的代償期之后往往出現(xiàn)強(qiáng)而有力的心室收縮，并出現(xiàn)心悸。心悸與心律失常的出現(xiàn)與持續(xù)時(shí)間有關(guān)，如突然發(fā)生的陣發(fā)性心動(dòng)過速，心悸往往較明顯，而慢性心律失常，如心房顫動(dòng)則無明顯的心悸感。心悸常與精神緊張、焦慮、恐懼、激動(dòng)、注意力高度集中等有關(guān)。

心悸的伴隨癥狀心悸伴心前區(qū)痛：心絞痛、心梗、心肌炎、心包炎、心臟神經(jīng)官能癥。心悸伴發(fā)熱：見于急性傳染病、風(fēng)濕病、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎等。心悸伴暈厥或抽搐：見于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)或陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。心悸伴貧血：多見于急性失血、休克，慢性失血?jiǎng)t心悸不明顯。心悸伴呼吸困難：見于急性心梗、心包炎、心肌炎、心衰、重癥貧血等。心悸伴消瘦及出汗：見于甲亢

心悸的問診要點(diǎn)

問診時(shí)要注意心悸發(fā)生的時(shí)間、與勞動(dòng)的關(guān)系及伴隨癥狀。心悸伴胸痛

見于冠狀動(dòng)脈缺血、心肌炎、心神經(jīng)官能癥等。心悸伴發(fā)熱

見于風(fēng)濕熱、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、心包炎、心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎及其它發(fā)熱疾病等。心悸伴昏厥、抽搐

見于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)或陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)引起的心原性腦缺氧綜合癥。心悸伴呼吸困難

見于急性心肌梗死、心功能不全、重癥貧血等。惡心與嘔吐惡心(nausea)與嘔吐(vomiting)是臨床常見癥狀。惡心常為嘔吐的前驅(qū)癥狀，但也可單獨(dú)出現(xiàn)。嘔吐是指胃內(nèi)容物或一部分小腸內(nèi)容物，通過食管逆流出口腔。它是由一系列復(fù)雜而連續(xù)的反射動(dòng)作組成。嘔吐可將有害物由胃排出，從而起到保護(hù)作用。但持久而劇烈的嘔吐，可引起失水、電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒及營養(yǎng)障礙。惡心與嘔吐常見病因（一）中樞性嘔吐中樞性嘔吐為突然發(fā)生的噴射狀嘔吐，吐前無惡心、吐后無不適，與進(jìn)食和食物有關(guān)。中樞性嘔吐常見于下列原因：1．顱內(nèi)壓增高嘔吐往往于頭痛劇烈時(shí)出現(xiàn)，尤易發(fā)生于從臥位坐起時(shí)，見于腦炎、腦膜炎及腦腫瘤，常為噴射狀。2．藥物或毒素直接刺激嘔吐中樞如嗎啡、尿毒癥、糖尿病酮中毒、低鈉、低鉀狀態(tài)，以及妊娠引起的嘔吐等均系直接作用于嘔吐中樞而引起。（二）精神性嘔吐多見于年輕女性，其發(fā)病常與精神因素有關(guān)，并伴有其他神經(jīng)官能癥癥狀，多無器質(zhì)性病變。表現(xiàn)為食后即吐，吐前無明顯的惡心動(dòng)作，嘔吐常不費(fèi)力，吐量不多，本病往往是慢性頑固性嘔吐，常不影響攝食和營養(yǎng)狀況。條件反射性嘔吐（如嗅到某種氣體或看到某種食物而引起），也與精神因素有關(guān)。惡心與嘔吐常見病因惡心嘔吐的問診要點(diǎn)嘔血嘔血(hematemesis)是指消化道出血經(jīng)口腔嘔出。嘔血的顏色取決于出血量的多少及血液在胃內(nèi)停留時(shí)間的長短。出血量多并在胃內(nèi)停留時(shí)間較短，則血呈鮮紅色或暗紅色，出血量少并在胃內(nèi)停留時(shí)間較長，則血液內(nèi)血紅蛋白與胃酸作用，形成正鐵血紅蛋白，故呈咖啡色或黑褐色嘔血的三大原因（1）消化性潰瘍；（2）食道、胃底靜脈曲張破裂出血;（3）急性胃粘膜出血。嘔血的病因

1．食道疾病如食道炎、食道粘膜撕裂癥、食道癌等。2．胃及十二腸疾病消化性潰瘍合并出血是上消化道出血最常見的原因。其次，見于急性胃粘膜病變、胃癌及胃粘膜脫垂癥等。3．肝、膽、胰腺疾病肝臟疾病中肝硬化所致胃底、食道靜脈曲張破裂出血最為常見、其次見于胰頭癌、膽石癥等所致的膽道出血。4．血液系疾病如再生障礙性貧血、急性白血癥等。5．其它如重癥肺性腦病、腦溢血、重癥尿毒癥及某些傳染病如流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。嘔血量與便血量的估計(jì)詢問嘔出或便出的血量（必須排除其中的非血液成份）僅能做參考，如消化道出血速度慢，大量血液可潴留于腸腔內(nèi)而不被嘔出或便出，故病人的確切失血量需結(jié)合全身癥狀、血壓、脈搏、血紅蛋白等綜合判斷。少量出血脈搏、血壓、血紅蛋白等均無變化，可有輕度頭昏、乏力。出血量約占總血容量的10％以下，即＜500ml。中等量出血脈搏增快，每分鐘100次左右，血壓偏低、血紅蛋白在7--10g之間，有煩躁，心悸、口渴、尿少。出血量占總血容量的20％，即1000ml左右。大量出血除上述癥狀外可出現(xiàn)休克癥狀，如面色蒼白、煩燥不安、出冷汗、四肢厥冷血壓下降，收縮壓＜10.64kap(80mmHg)。脈搏細(xì)弱；每分鐘120次以上；血紅蛋白＜7g。出血量約占30％以上，即＜1500ml。嘔血的問診要點(diǎn)首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，經(jīng)吞咽后再行嘔出的假性嘔血。1．嘔血與咯血的鑒別2．嘔血的伴隨癥狀（1）嘔血前有慢性規(guī)律性上腹隱痛、反酸史，出血前有情緒緊張過度勞累、飲食失調(diào)等誘因，多為消化性潰瘍病出血。（2）嘔血前曾服用阿斯匹林、腎上腺皮質(zhì)激素、保太松、利血平等藥物史，多為急性糜爛性胃炎所致的出血。（3）嘔血發(fā)生在40歲以上的病人，尤其是男性，既往無胃病史，近來有胃痛，食欲不振、消瘦、首先應(yīng)考慮胃癌出血。（4）嘔血呈噴射狀，血色鮮紅，既往有黃疸或血吸蟲病史，常為肝硬化食道靜脈或胃底靜脈曲張破裂出血。（5）嘔血前有發(fā)熱、黃疸、膽絞痛、嘔血后絞痛緩解，多為膽道出血。（6）嘔血伴有皮膚紫癜及血象改變者，見于血液病。

（7）休克、腦血管意外、大面積燒傷、敗血癥、顱外傷等之后發(fā)生嘔血，須考慮應(yīng)激性胃潰瘍。便血

便血（hematochezia）是指消化道出血，血液由肛門排除。便血可呈鮮紅、暗紅或黑色，少量出血，須經(jīng)隱血試驗(yàn)確定者，稱為隱血。1．上消化道疾病上消化道疾病引起出血后，均可有便血。如出血部位在幽門以下者，可只表現(xiàn)為便血，在幽門以上者常兼有嘔血。2．下消化疾?。?）小腸疾病局限性腸炎、小腸腫瘤、小腸血管瘤、米格（Meckel）憩室炎或潰瘍急性出血性壞死性小腸炎等。（2）結(jié)腸疾病慢性非特異性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉等。（3）直腸疾病直腸損傷、非特異性直腸炎、直腸癌等。（4）肛門疾病痔、肛裂、肛瘺等。3．其它疾?。?）急性傳染病與寄生蟲病如急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、流行性出血熱、重癥肝炎、傷寒與副傷寒、鉤端螺旋體病、鉤蟲病等。（2）血液病同嘔血（3）維生素缺乏癥維生素C缺乏癥、維生素K缺乏癥。問診要點(diǎn)

1．發(fā)病年齡、季節(jié)、便血誘因（酗酒、阿斯匹林等）：傷寒與副傷寒出血常在夏秋；消化性潰瘍病出血多在秋末春初；兒童少年便血應(yīng)注意腸套迭、直腸息肉、憩室炎與潰瘍、鉤蟲病等；青壯年便血應(yīng)考慮消化必潰瘍病、局限性腸炎、腸結(jié)核、傷寒與副傷寒、慢性非特異性結(jié)腸炎等；中老年便血多為結(jié)腸直腸癌、肝硬化、胃癌、缺血性結(jié)腸炎等，但直腸癌也不少于青壯年。2．便血的顏色取決于消化道出出血的部位、出血量及血液在腸道停留的時(shí)間。（1）柏油樣便當(dāng)上消化道出血，出血量在60ML以上，血液未被嘔出或未完全嘔出，則血中血紅蛋白與腸內(nèi)硫化物形成硫化鐵，致糞色黑而發(fā)亮，外觀類似柏油，稱柏油樣便或黑便，多見于消化性潰瘍出血。小腸出血時(shí)，如血液在腸道停留時(shí)間較長，亦可呈柏油樣黑便。柏油樣便需與服鐵劑、鉍劑、活性炭或中草藥所致的黑色糞便相鑒別，后者黑而不亮。問診要點(diǎn)（2）暗紅色或鮮紅色血便多為消化道出血并且血液在腸道停留時(shí)間短或病變距肛門近。如腸傷寒出血，血色暗紅，與糞便混合；痔核出血為便后滴血，血色鮮紅。3．便血的伴隨癥狀（1）便血伴發(fā)熱見于急性出血壞死性腸炎、腸傷寒出血、惡性腸腫瘤、流行性出血熱等。（2）便血伴里急后重可見于痢疾、直腸癌等。（3）便血伴腹部腫塊應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸套疊等。腹瀉腹瀉問診要點(diǎn)

（一）年齡腸系膜淋巴結(jié)核多見于兒童；腸結(jié)核多見于中年人；結(jié)腸癌多見于中年以上的人。（二）流行區(qū)詢問病人病前是否到疾病流行區(qū)，如血吸蟲病多見于長江流域一帶的人。（三）攝取毒物或食物過敏史詢問病人是否吃過隔夜的或不潔食物、毒蕈、白果、河豚等（食物中毒史）；病前是否吃過魚、蝦等食物（食物過敏史）。腹瀉問診要點(diǎn)（四）起病緩急及病程長短急性腹瀉起病急、病程短（2月內(nèi)），每天排便可達(dá)10次以上，糞便量多而稀薄，常含病理成分，排便時(shí)常伴腹鳴，腸絞痛或里急后重。由于腸液為弱堿性，大量腹瀉時(shí)可引起脫水，電解質(zhì)紊亂與代謝性堿中毒。急性腹瀉常見于食物中毒、腸道細(xì)菌感染（急性細(xì)菌性痢疾）、過敏性疾病及嬰幼兒消化不良或中毒。慢性腹瀉起病緩慢，或起病急而轉(zhuǎn)為慢性，病程2月以上，每天排便數(shù)次，伴有或不伴有腸絞痛，或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，長期腹瀉可導(dǎo)致營養(yǎng)障礙、維生素缺乏甚至營養(yǎng)不良性水腫。慢性腹瀉常見于慢性痢疾，血吸蟲病、腸易激綜合征、腸結(jié)核、結(jié)腸癌、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、克隆病等。腹瀉問診要點(diǎn)（五）大便性質(zhì)，次數(shù)及伴隨癥狀1．大便呈水樣，次數(shù)多。臍周痛，腹瀉，排便后腹痛不能緩解，常見于小腸炎性病變；臍下腹痛排便后緩解，一般為結(jié)腸病變。2．起病急，大便次數(shù)多（一日數(shù)十次），大便呈濃血樣，不混有糞塊，伴有發(fā)熱、左下腹痛及里急后重（直腸肛門部分疼痛或感覺有便意但排便次數(shù)多或排不出糞便），見于急性細(xì)菌性痢疾。3．糞便呈暗紅色、醬色或血水樣，并含膿血及糞質(zhì)，量較多且有惡臭，常見于急性阿米巴痢疾。4．消化、吸收不良性腹瀉胰原性腹瀉或吸收不良綜合征，糞便較多，有惡臭，呈灰土色油脂狀，表示脂肪的消化及吸收障礙。常由慢性胰腺炎，膽道阻塞、腸系膜淋巴結(jié)病變等引起；肝硬化引起的腹瀉，主要由于腸粘膜充血、水腫，影響腸道水分吸收、胃切除或胃酸缺乏引起的胃原性腹瀉，多在清晨進(jìn)食后發(fā)生、無腹痛，便次不多。5．腹瀉伴有嘔吐常見于食物中毒或腸變態(tài)反應(yīng)性疾病等。6．腹瀉與便秘交替常見于腸結(jié)核、腸易激綜合征等。7．腹瀉伴有腹部包塊下腹部腫塊多見于結(jié)腸癌、血吸蟲病肉芽腫、增殖型腸結(jié)核等。黃疸

黃疸是因膽紅素代謝障礙，血液中膽紅素濃度增加，致使鞏膜、粘膜、皮膚染成黃色。正常血清膽紅素8.55～17.10umol/L(0.5～1.0mg/d1)。當(dāng)血清膽紅素濃度為17.1～34.2umol(1～2mg/d1)時(shí)，而肉眼看不出黃疸者稱隱性黃疸。如血清膽紅素濃度高于34.2umol/L(2mg/d1)時(shí)則為顯性黃疸。常見病因非結(jié)合膽紅素增高結(jié)合膽紅素增高

結(jié)合與非結(jié)合膽紅素均增高

伴隨癥狀問診要點(diǎn)黃疸的分類方法根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)理溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸梗阻性黃疸先天性非溶血性黃疸根據(jù)膽紅素性質(zhì)分類非結(jié)合型膽紅素增高為主型（UCB）結(jié)合型膽紅素增高為主型（CB）

膽紅素代謝過程膽紅素代謝過程：血清膽紅素的主要來源是血紅蛋白（占80-85%）。衰老的紅細(xì)胞經(jīng)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞和分解后，形成膽紅素、鐵和珠蛋白三種成份。此種膽紅素呈非結(jié)合狀態(tài)，在肝細(xì)胞微突所攝取，在肝細(xì)胞微粒體內(nèi)，大部分膽紅素經(jīng)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的催化，與葡萄糖醛基相結(jié)合，形成結(jié)合膽紅素。結(jié)合膽紅素由肝細(xì)胞排泌入毛細(xì)膽管，與其它從肝臟排泌的物質(zhì)形成膽汁，排入腸道。在腸道經(jīng)細(xì)菌分解成為尿膽素。其中大部分隨糞便排出，稱糞膽素，小部分經(jīng)回腸下段或結(jié)腸重吸收，通過門靜脈回到肝臟，轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，再隨膽汁排入腸內(nèi)，這一過程稱為膽紅素的腸肝循環(huán)。被吸收回肝的小部分尿膽元進(jìn)入體循環(huán)，經(jīng)腎臟排出。黃疸常見病因

非結(jié)合膽紅素增高紅細(xì)胞破壞增多先天性或后天性溶血時(shí)，大量紅細(xì)胞破壞，形成過量的非結(jié)合膽紅素，超過肝臟的處理而潴留血中形成黃疸。此種黃疸屬溶血性黃疸。見于地中海貧血，自身免疫性溶血性貧血、異型錯(cuò)誤輸血反應(yīng)等。肝細(xì)胞攝取與結(jié)合能力障礙如Y、Z蛋白及或葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活力減低缺如，使正常代謝所產(chǎn)生的非結(jié)合膽紅素不能轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素，引起血中非結(jié)合膽紅素增高，出現(xiàn)黃疸，此種黃疸屬特發(fā)性黃疸。如Gilbert綜合征，新生兒生理性黃疸等。黃疸常見病因

結(jié)合膽紅素增高此因肝細(xì)胞膽汁分泌器官原發(fā)性代謝性損害，使結(jié)合膽紅素不能排泄至膽道，或因肝內(nèi)的毛細(xì)膽管、肝外膽管、總阻管或壺腹部阻塞，膽紅素反流入血，從而出現(xiàn)黃疸，此種黃疸屬梗阻性黃疸。見于：肝外膽管阻塞如膽結(jié)石、胰頭癌、膽管及總膽管癌、膽道閉鎖等。肝內(nèi)膽管阻塞如肝內(nèi)膽管結(jié)石、華支睪吸蟲病等。肝內(nèi)膽汁淤積如藥物性黃疸、病毒性肝炎、妊娠繼發(fā)性黃疸。結(jié)合與非結(jié)合膽紅素均增高為肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合、排瀉功能均受損所致的黃疸，又稱為肝細(xì)胞性黃疸。見于各種肝病如病毒性肝炎，中毒性肝炎、肝硬化、肝癌及鉤端螺旋體病等。

伴隨癥狀

黃疸伴發(fā)熱需追問黃疸與發(fā)熱之關(guān)系。病毒性肝炎在黃疸出現(xiàn)前常有低熱，少數(shù)為高熱，肝膽化膿性感染多與發(fā)熱、寒戰(zhàn)同時(shí)出現(xiàn)黃疸，癌性黃疸病人常有晚期發(fā)熱。黃疸伴腹痛持續(xù)性隱痛或脹痛見于病毒性肝炎、肝癌等；陣發(fā)性絞痛見于膽道結(jié)石、膽道蛔蟲??；無痛性進(jìn)行性黃疸見于胰頭癌。黃疸伴貧血溶血性黃疸常伴有嚴(yán)重貧血；癌癥所致黃疸常伴有貧血、惡液質(zhì)等。黃疸伴皮膚瘙癢阻塞性黃疸因膽鹽和膽汁成份反流入體循環(huán)，刺激皮膚周圍神經(jīng)末梢，故常有皮膚瘙癢，肝細(xì)胞性黃疸也可有輕度瘙癢，溶血性黃疸無此癥狀。尿、糞顏色的變化阻塞性黃疸時(shí)尿如濃茶，糞色淺灰或陶土色，溶血性黃疸急性發(fā)作時(shí)，尿可呈醬油色。

問診要點(diǎn)

排尿異常

尿液在腎臟形成后,經(jīng)腎盂和輸尿管流入膀胱，當(dāng)膀胱內(nèi)尿液達(dá)到一定量時(shí)，通過神經(jīng)反射使膀胱逼尿肌收縮而引起排尿。正常的排尿功能需有健全的排尿機(jī)構(gòu)與神經(jīng)支配、如二者之一有病變均可引起排尿異常。正常情況下每天排尿1000～2000ml。如24小時(shí)尿量少于400ml，或每小時(shí)尿量持續(xù)少于17ml，稱少尿。如24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)內(nèi)完全無尿則稱無尿。如24小時(shí)尿量超過2500ml為多尿。排尿異常包括尿痛、尿急、尿頻、多尿、少尿、夜尿、尿潴留、血尿等。

常見病因血尿正常人尿液中無紅細(xì)胞或偶見紅細(xì)胞。如離心沉淀后的尿液、鏡檢下每高倍視野有2個(gè)以上紅細(xì)胞可稱為血尿。輕者尿色正常、須顯微鏡才能查出，稱為顯微鏡血尿。重癥者尿呈洗肉水色至血色，稱為肉眼血尿。血尿須與血紅蛋白相鑒別。血尿呈鮮紅色，靜置后瓶底有一層紅色沉淀，震蕩時(shí)則呈霧狀，顯微鏡檢查可見大量紅細(xì)胞；血紅蛋白尿由溶血引起，呈紅葡萄酒色或醬油色，無沉淀，顯微鏡檢查無或偶有少數(shù)紅細(xì)胞，但隱血試驗(yàn)陽性。常見病因少尿和無尿常由于腎臟血液循環(huán)嚴(yán)重失調(diào)或腎小管、腎小球有嚴(yán)重病變所致。夜尿主要見于心臟功能不全（夜間安靜休息時(shí)心臟功能或血液循環(huán)暫時(shí)好轉(zhuǎn)、排尿量增加）、慢性腎炎（腎臟濃縮功能減退）。尿潴留是指尿液滯積在膀胱內(nèi)未能及時(shí)排出，見于尿道狹窄、前列腺肥大、尿道結(jié)石、盆腔腫瘤壓迫后尿道及脊髓病變。此應(yīng)與無尿區(qū)別、無尿（又稱尿閉）則是腎臟嚴(yán)重病變或嚴(yán)重血循環(huán)失調(diào)影響尿液分泌所致。尿頻多伴有尿急尿痛（膀胱刺激征），常見于腎盂腎炎、膀胱炎等、也可見于前列腺炎、膀胱腫瘤、尿酸性過高等。糖尿病、慢性腎炎、尿崩癥、水腫消退期、應(yīng)用利尿劑后、精神多飲癥等患者因尿量增多也可引起尿頻。眩暈眩暈的概念發(fā)生機(jī)制伴隨癥狀問診要點(diǎn)暈厥暈厥的概念常見病因發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)伴隨癥狀問診要點(diǎn)抽搐與驚厥抽搐與驚厥的概念常見病因發(fā)生機(jī)制臨床表現(xiàn)伴隨癥狀問診要點(diǎn)意識障礙意識障礙的概念常見病因發(fā)生機(jī)制臨床表現(xiàn)伴隨癥狀問診要點(diǎn)