帶狀皰疹的病例書寫

田東縣作登鄉(xiāng)衛(wèi)生院病歷首頁住院號2015姓名：陸美麗性別：女年齡:58歲籍貫：廣西職業(yè)：農(nóng)民婚姻：已婚民族：壯族工作單位：無住址：田東縣作登鄉(xiāng)登高村那旺屯電話：無入院日期：2011年10月09日上午09時0分病史敘述者：患者本人可靠程度：可靠主訴：胸痛3天，右胸部出現(xiàn)簇集水泡1天。現(xiàn)病史：自述3天前無明顯誘因下始出現(xiàn)胸部疼痛，疼痛在身體右側(cè)為主，呈跳動性的刺痛，疼痛部位不固定，無反射疼，尤以夜間為重。伴有乏力、頭痛頭暈、納差等.2天后右下胸部出現(xiàn)簇集水泡，患處首先出現(xiàn)潮紅斑，很快出現(xiàn)黃豆大小的丘疹，簇狀分布而不融合，繼之迅速變?yōu)樗荨３稣钐幚碧?，癢，在家自服消炎藥、外用抗過敏未見好轉(zhuǎn)（具體欠祥）。遂來我院就診，門診擬“帶狀皰疹”收入院。病后精神食欲睡眠差，大小便正常，體重無明顯改變。既往史：平素健康，偶有感冒發(fā)燒。否認有乙肝、肺結(jié)核等傳染病史，無重大手術(shù)外傷史及藥物過敏史，無輸血史。預(yù)防接種史不詳。無糖尿病及心血管病史，余系統(tǒng)回顧未見異常。月經(jīng)及生育史：十四年前停經(jīng)，以往月經(jīng)量中等，暗紅色，無血塊，白帶不多，無異味，孕3產(chǎn)3，無人流史。個人史：自幼生長生活于原籍，無長期外地居住史，未到過傳染病流行疫區(qū)。初小文化，無特殊不良嗜好。否認有性病史及冶游史,家族史：父母親已故，死因不詳。否認家族成員中有傳染病、遺傳病者。體格檢查記錄姓名：陸美麗住院號：2015T36.5℃P73次/分R20次/分BP110/76mmHg身高cm體重Kg一般情況：神志清，精神尚好，自動體位，營養(yǎng)稍差，發(fā)育正常，查體合作。皮膚黏膜；祥看?？魄闆r。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)均未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱大小正常，無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形聽力正常。鼻腔通暢，鼻中隔不偏，鼻唇溝對稱，口唇紅潤，伸舌居中，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸部；軟，無抵抗及壓痛，頸V無怒張，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸部：胸廓：無畸形，兩側(cè)對稱。無雞胸或桶狀胸，肋間無增觀或變窄，胸骨無壓痛。肺臟：呈腹式呼吸，律齊，呼吸運動對稱，觸診語顫兩側(cè)一致，無增強或減弱，未觸及胸膜摩擦感，兩肺叩診清音，聽診呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心臟：心前區(qū)無隆起，未觸及心前震顫及心包摩擦感，心界不大，心率74次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。血管：脈率73次/分，律齊，無奇脈、水沖脈，未見周圍血管搏動征。腹部：平軟，無胃腸形，全腹無壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾未觸及，墨菲氏征陰性，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（-），腸鳴音正常。外生殖器、肛門、會陰：未檢。脊柱四肢：無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，活動自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。?？魄闆r：皮膚無黃染。右下胸有一簇狀水泡，皰壁緊張發(fā)亮，皰液澄清，外周繞以紅暈，各簇水皰群間皮膚正常；皮損沿某一周圍神經(jīng)呈帶狀排列，多發(fā)生在身體的一側(cè)，不超過正中線。輔助檢查姓名：陸美麗住院號：20151.三大常規(guī)：暫缺2.血液生化：暫缺3.心電圖：暫缺4.B超.X光及其他特殊檢查結(jié)果：暫缺初步診斷：帶狀皰疹醫(yī)師簽名：呂進突2011年10月09修正診斷：醫(yī)師簽名：年月日時分補充診斷：病程記錄2011-10-09、20：00PM2011-10-11、9AM今日查房，患者訴偶無胸痛，起泡處稍有辣疼，食欲睡眠尚可，大小便正常。查體：全腹無壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾未觸及。水泡消退、干燥，目前療效佳，繼原方案治療。遵照執(zhí)行。岑忠專2011-6-17、9AM今日查房，患者訴無胸痛、皮疹消退，食欲睡眠尚可，大小便正常。查體：全腹無壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾未觸及。目前療效佳，繼原方案治療。患者強烈要求出院，予辦理手續(xù)。出院記錄姓名：陸美麗性別：女年齡:58歲入院科室：內(nèi)科出院科室：內(nèi)科住院日期：2011年10月09日出院日期：2011年10月17日住院9天入院時病情摘要：患者因胸痛3天，右胸部出現(xiàn)簇集水泡1天，疼痛在身體右側(cè)為主，呈跳動性的刺痛，疼痛部位不固定，無反射疼，尤以夜間為重。伴有乏力、頭痛頭暈、納差等。.2天后右下胸部出現(xiàn)簇集水泡，患處首先出現(xiàn)潮紅斑，很快出現(xiàn)黃豆大小的丘疹，簇狀分布而不融合，繼之迅速變?yōu)樗?。出疹處辣疼，癢PE：T36.4℃，神清，精神欠佳，咽部無充血。心肺OB，腹平軟，未觸及包塊，肝脾未觸及，腸鳴音正常。NS（-）。右下胸有一簇狀水泡，皰壁緊張發(fā)亮，皰液澄清，外周繞以紅暈，各簇水皰群間皮膚正常；皮損沿某一周圍神經(jīng)呈帶狀排列，多發(fā)生在身體的一側(cè)，不超過正中線。入院診斷：帶狀皰疹住院診療經(jīng)過：抗菌病毒、消炎，補液等對癥支持療法。出院診斷：帶狀皰疹出院時情況：患者訴無胸痛、無頭痛頭暈，食欲大小便正常。查體：皮膚無黃染、皮疹及皮下出血點。