基底節(jié)區(qū)腦出血的護(hù)理查房

基底節(jié)區(qū)腦出血的護(hù)理查房神經(jīng)外科****高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見(jiàn)急癥之一，占腦血管疾病的10%左右，主要危害中、老年人。其病死率和致殘率為各種腦血管疾病的首位，其病死率在50%以上，3/4以上存活患者遺留有不同程度的功能障礙。10%高血壓腦出血是發(fā)生在原發(fā)性高血壓患者顱內(nèi)基底節(jié)、腦橋、小腦或其他部位的自發(fā)性出血?；坠?jié)區(qū)出血臨床表現(xiàn)特點(diǎn)急性意識(shí)喪失肢體癱瘓?jiān)騽?dòng)脈硬化高血壓基底節(jié)區(qū)出血典型臨床表現(xiàn)01基底節(jié)區(qū)出血典型的臨床表現(xiàn)呈“凝視病灶狀”，患者常有頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶02三偏”癥狀：偏癱（出血灶對(duì)策肢體偏癱）、偏身感覺(jué)障礙（出血灶對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)減退、針刺肢體、面部時(shí)無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)較另一側(cè)遲鈍）、偏盲（病灶對(duì)側(cè)同向偏盲）03常伴失語(yǔ)基本信息現(xiàn)病史既往史入院查體入院診斷床號(hào)：姓名：性別：男年齡：61歲主訴：突發(fā)頭痛伴右側(cè)肢體乏力1小時(shí)入院時(shí)間：2019-12-03患者于約1小時(shí)前無(wú)明顯誘因下突感頭痛,伴有右側(cè)肢體乏力,無(wú)惡心、嘔吐,被家人發(fā)現(xiàn)后送來(lái)我院急診,查頭顱C示:“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血并破入腦室系統(tǒng)”,經(jīng)我科會(huì)診后收住入院高血壓病史T36.7℃P97次/分R25次/分BP:198/83mmHg神志清,GCS評(píng)分15右上下肢肌力IV級(jí)左側(cè)上下肢肌力正常,肌張力不高,雙側(cè)巴氏征陰性。1、左基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)出血并破入腦室系統(tǒng)2、高血壓3級(jí)2019-12-0321:102019-12-0412:412019-12-0709:13平車入院，遵醫(yī)囑予Ⅰ級(jí)護(hù)理、告病重、禁食、測(cè)神志、瞳孔、BP、P、RQ1H，入院后完善相關(guān)檢查，入院宣教已做，補(bǔ)液予對(duì)癥治療，患者血壓高，159/93mmHg遵醫(yī)囑予尼莫地平20mg，以0.21ug/kg/min〔80kg，5ml/h〕靜脈泵入。復(fù)測(cè)血壓159/93mmHg遵醫(yī)囑停禁食，改為半流質(zhì)，飲食指導(dǎo)已做。遵醫(yī)囑停病重，停多功能監(jiān)護(hù)，血壓計(jì)袖帶下及脈氧夾下皮膚完好，停測(cè)神志、瞳孔、BP、P、RQ1h改為Q4h。2019-12-0813:392019-12-0909:192019-12-1309:14患者五天未解大便，遵醫(yī)囑予開(kāi)塞露40ml肛塞，解出黃褐色軟便，量約150g。遵醫(yī)囑停氧氣吸入，并清潔鼻腔，患者無(wú)不適。遵醫(yī)囑停測(cè)神志、瞳孔、BP、P、RQ4H改測(cè)Q6H1.有再出血的危險(xiǎn)：與血壓持續(xù)升高、血壓波動(dòng)大有關(guān)。（12/03-12/07）2.疼痛：與顱內(nèi)壓增高、腦血管痙攣、腦水腫有關(guān)（12/03-12/06）3.便秘：與長(zhǎng)期臥床、進(jìn)食量減少有關(guān)（12/03-12/08）4.自理能力缺陷：與絕對(duì)臥床有關(guān)。（12/03-12/13）5.有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)：與肌力減弱、體位性低血壓有關(guān)（12/13-）6.焦慮、恐懼：與擔(dān)心再出血和缺乏腦出血相關(guān)知識(shí)有關(guān)。（12/03-12/09)7.潛在并發(fā)癥：腦疝、癲癇有再出血的危險(xiǎn)：與血壓持續(xù)升高、血壓波動(dòng)大有關(guān)。（12/03-12/07）護(hù)理目標(biāo)：患者無(wú)再出血護(hù)理措施：1.密切監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、瞳孔及生命體征的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血征象，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理，防止續(xù)顱內(nèi)壓增高，發(fā)生腦疝，繼發(fā)腦干損傷而死亡。2.遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥物尼莫地平注射液，有效控制血壓。3.遵醫(yī)囑止血藥物蛇毒血凝酶止血。4.告知患者勿劇烈咳嗽、用力排便等增加顱內(nèi)壓的行為。效果評(píng)價(jià)：患者血壓波動(dòng)較平穩(wěn)，無(wú)再出血發(fā)生。疼痛：與顱內(nèi)壓增高、腦血管痙攣、腦水腫有關(guān)（12/03-12/06）護(hù)理目標(biāo)：患者自訴疼痛減輕，舒適感增加護(hù)理措施：1.及時(shí)應(yīng)用NRS疼痛評(píng)估表評(píng)估患者的疼痛程度。2.適當(dāng)抬高床頭15°~30°采取舒適體位。3.遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物（去痛片口服）。4.遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水利尿藥物（甘油果糖氯化鈉）降顱內(nèi)壓，應(yīng)用尼莫地平注射液緩解腦血管痙攣。5.給予患者心理安慰。效果評(píng)價(jià)：患者入院三日后頭痛減輕。便秘：與長(zhǎng)期臥床、進(jìn)食量減少有關(guān)（12/03-12/08）護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)解除便秘，患者大便通暢。護(hù)理措施：1.囑患者多飲水、進(jìn)食粗纖維食物。2.教會(huì)患者及家屬腹部環(huán)形按摩的方法。3.遵醫(yī)予開(kāi)塞露40ml肛塞，勿用力排便。4.指導(dǎo)患者床上排便的方法，為患者提供適宜的排便環(huán)境。效果評(píng)價(jià)：患者入院六日后排便正常，每日一次。自理能力缺陷：與絕對(duì)臥床有關(guān)。（12/03-12/13）護(hù)理目標(biāo)：患者需求得到及時(shí)滿足。護(hù)理措施：1.應(yīng)用ADL評(píng)分表動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的自理能力。2.提供安全方便的住院環(huán)境：將呼叫器置于病人床頭伸手可及處，日常用品定位放置于床旁，方便病人隨時(shí)取用。3.活動(dòng)與休息：急性期臥床休息，協(xié)助保持舒適體位，協(xié)助翻身，防止局部長(zhǎng)時(shí)間受壓。4.指導(dǎo)患者臥床期間做肌肉的等長(zhǎng)收縮，和關(guān)節(jié)活動(dòng)入踝泵運(yùn)動(dòng)等。效果評(píng)價(jià)：患者入院十日后ADL評(píng)分：20分，生活基本自理。有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)：與肌力減弱、體位性低血壓有關(guān)（12/13-）護(hù)理目標(biāo)：患者無(wú)跌倒發(fā)生護(hù)理措施：1.應(yīng)用MORSE評(píng)分表動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。2.患者首次下床時(shí)，評(píng)估患者下肢的肌力。3.教會(huì)患者起床三部曲，告訴患者體位性低血壓的癥狀及注意事項(xiàng)。4.告知患者及家屬發(fā)生跌倒時(shí)如何處理。5.為患者提供安全、無(wú)障礙的病房環(huán)境。效果評(píng)價(jià)：患者無(wú)跌倒發(fā)生。焦慮、恐懼：與擔(dān)心再出血和缺乏腦出血相關(guān)知識(shí)有關(guān)。（12/03-12/09)護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮、恐懼感消失。護(hù)理措施：1.安慰患者，耐心的與患者進(jìn)行溝通，獲得患者的信任，創(chuàng)造良好的護(hù)患關(guān)系。2.鼓勵(lì)家屬關(guān)心患者，滿足患者的需求，向患者介紹有關(guān)高血壓腦出血疾病的相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，消除患者緊張、焦慮、恐懼感，保持患者情緒穩(wěn)定，增加患者安全感。效果評(píng)價(jià)：患者焦慮、恐懼較前緩解。潛在并發(fā)癥：腦疝、癲癇護(hù)理目標(biāo)：患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生效果評(píng)價(jià)：患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理措施：1.密切觀察患者神志、瞳孔、血壓等生命體征的變化，抬高床頭15o~30o，鼻導(dǎo)管吸氧流量3L/min。2.防止顱內(nèi)壓驟然升高：勸慰患者安心休養(yǎng)避免情緒激動(dòng)；保持呼吸道通暢，避免劇烈咳嗽和用力排便。3.遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水、利尿、止血藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。6.密切觀察有無(wú)癲癇發(fā)作，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，予抗癲癇處理，指導(dǎo)患者及時(shí)準(zhǔn)7.確服用抗癲癇藥物（丙戊酸鈉緩釋片），預(yù)防癲癇發(fā)作。高血壓腦出血患者在急性期血壓往往升高，提高腦灌注壓，可增加再次腦出血的危險(xiǎn)，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)〔AHA)指南推薦：有高血壓