公立醫(yī)院內(nèi)部控制的問題與建議

內(nèi)部控制是為了保障公立醫(yī)院的各項工作按照預(yù)期規(guī)劃開展而執(zhí)行的約束與控制方法。在公立醫(yī)院的各項管理活動中，內(nèi)部控制起關(guān)鍵性作用，能夠保障公立醫(yī)院充分發(fā)揮社會效益，防范重大風險。在我國醫(yī)療衛(wèi)生體系不斷改革的背景下，公立醫(yī)院要實現(xiàn)有序發(fā)展，就要認識到內(nèi)部控制工作的重要價值。通過分析公立醫(yī)院的內(nèi)部控制體系相關(guān)要點，對公立醫(yī)院的發(fā)展具有重要意義。一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制的問題第一，內(nèi)部控制環(huán)境不完善。內(nèi)部控制環(huán)境主要取決于人員對內(nèi)部控制的重視以及人員的素養(yǎng)，當前很多公立醫(yī)院的人員不了解內(nèi)部控制工作的重要價值，沒有形成全員參與的內(nèi)部控制機制，再加上醫(yī)院沒有形成建立完善的人員培養(yǎng)以及管理規(guī)劃，不利于打造高素養(yǎng)的人才團隊。第二，風險管理不細致。醫(yī)院開展風險管理，要對風險進行提前分析和梳理，并以此形成風險預(yù)警和應(yīng)對機制。但是部分醫(yī)院對風險管理僅能做到亡羊補牢，無法實現(xiàn)事前預(yù)防及事中控制。第三，內(nèi)部控制活動不完善。內(nèi)部控制活動作為內(nèi)部控制工作中作為重要的組成部分，醫(yī)院內(nèi)部控制活動包括預(yù)算管理、資產(chǎn)管理等環(huán)節(jié)。內(nèi)部控制活動是否規(guī)范，直接決定了醫(yī)院的資金、資產(chǎn)是否安全完整以及財務(wù)信息是否真實準確。但是部分醫(yī)院的內(nèi)部控制活動還存在一定漏洞，所存在的問題很可能發(fā)生不必要的風險。第四，信息系統(tǒng)建設(shè)滯后。醫(yī)院開展信息系統(tǒng)建設(shè)，要將內(nèi)部控制要點嵌入信息系統(tǒng)，并加強信息溝通機制。但是部分醫(yī)院的信息系統(tǒng)未得到及時升級，同時信息溝通及時不完善，各類信息無法得到及時傳遞。第五，監(jiān)督機制不合理。部分公立醫(yī)院未成立內(nèi)部審計部門，沒有對醫(yī)院各項經(jīng)濟業(yè)務(wù)事項進行監(jiān)督。由于沒有獨立的內(nèi)部審計部門對工作進行檢查，導(dǎo)致內(nèi)部監(jiān)督職能缺位。二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制的建議（一）完善內(nèi)部控制環(huán)境第一，重視醫(yī)院的人力資源體系建設(shè)。醫(yī)院要落實內(nèi)部控制的要求，要培養(yǎng)一支專業(yè)素養(yǎng)強的人才隊伍。公立醫(yī)院的人員編制數(shù)量有限，因此更要形成專業(yè)素養(yǎng)強的內(nèi)部控制隊伍，從而讓人員主動參與到內(nèi)部控制體系中。人員作為醫(yī)院長期發(fā)展的關(guān)鍵資源，醫(yī)院要打造能力強、素養(yǎng)高的醫(yī)護團隊，并建立完善的后勤及職能部門。規(guī)范的人力資源管理體系要求從人力資源的選拔、培養(yǎng)等環(huán)節(jié)都形成對人員的有效激勵及管控，讓人員在工作中主動提高自身對內(nèi)部控制工作的重視度，才能確保內(nèi)部控制要求得到執(zhí)行[1]。首先，建立科學的人力資源培養(yǎng)機制。公立醫(yī)院在人才選拔方面，要重視人員的能力，制定科學的崗位培養(yǎng)機制。醫(yī)院要制定崗位說明書，明確各崗位的人才任用標準及崗位要求，對關(guān)鍵崗位人員建立競聘機制。同時醫(yī)院要建立多元化的考核機制，轉(zhuǎn)變考核流程中考核方式單一、選拔途徑較窄的問題，通過拓寬健全考核形式，讓醫(yī)院內(nèi)部人員做到人盡其才。其次，完善人員培養(yǎng)計劃。公立醫(yī)院要對人員在工作中形成科學的培養(yǎng)計劃，確保全體員工認識到內(nèi)部控制工作的要點。醫(yī)院在確定培養(yǎng)計劃之前，要結(jié)合醫(yī)院長期發(fā)展方向以及人員需求明確培養(yǎng)流程，通過科學的培養(yǎng)機制，讓人員通過內(nèi)部培訓、到外部進修等方式，主動提高自身的工作能力，實現(xiàn)與時俱進。同時醫(yī)院要加強對人員內(nèi)部控制意識的培養(yǎng)，要求所有人員按照內(nèi)部控制要點規(guī)范自身的行為。最后，建立完善的激勵機制。為提高人員工作主動性和積極性，醫(yī)院要建立完善的激勵機制，對于醫(yī)院的骨干人才重點進行提拔，發(fā)揮相關(guān)人員的帶頭作用。同時醫(yī)院在對人員進行考核時，要形成科學的業(yè)績考核指標，體現(xiàn)公平、公正的考核要求，充分關(guān)注人員的醫(yī)德、醫(yī)風以及人員的科研、創(chuàng)新等方面情況，全面考評不同維度的指標。第二，強化醫(yī)院文化建設(shè)。醫(yī)院文化作為醫(yī)院內(nèi)部全體員工的工作導(dǎo)向，能夠?qū)T工起到約束性作用。通過科學的醫(yī)院文化體系建設(shè)，能夠讓醫(yī)院員工形成內(nèi)部控制工作意識，形成規(guī)范的工作理念，提高內(nèi)部控制有效性，防范舞弊問題發(fā)生的可能性。醫(yī)院文化是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)，在建設(shè)醫(yī)院文化時，醫(yī)院文化建設(shè)作為一項漫長的過程，醫(yī)院要明確不同階段的文化建設(shè)要求，并在各階段深入分析醫(yī)院的特點，要求全體員工參與到醫(yī)院文化建設(shè)過程中，確保醫(yī)院文化建設(shè)與時俱進。同時醫(yī)院要形成以患者滿意度為導(dǎo)向的服務(wù)理念，重視患者的滿意度以及對患者的服務(wù)，想方設(shè)法緩解患者的痛苦，對患者提供耐心服務(wù)，并使用先進的醫(yī)療技術(shù)，培養(yǎng)醫(yī)院的競爭力。（二）改進風險管理第一，明確風險管理目標。公立醫(yī)院在運營的過程中可能會存在一定風險，醫(yī)院要對各類風險進行全面梳理，按照風險清單的方式將風險發(fā)生的可能性和影響程度對風險進行整理，在風險清單中結(jié)合醫(yī)院的工作能力以及管理要求，實現(xiàn)對各類風險的分類管理[2]。公立醫(yī)院作為公益服務(wù)機構(gòu)，在風險管理時不僅要重視影響醫(yī)院經(jīng)濟效益的相關(guān)風險，還要重視影響社會效益的風險，充分關(guān)注醫(yī)院的職責，及時處理各類突發(fā)事件，主動扶持弱勢群體，形成規(guī)范的風險防御機制，讓醫(yī)院能夠發(fā)揮社會效益的職能。第二，建立完善的風險預(yù)警機制。公立醫(yī)院在風險管理時，要明確風險管理的標準及風險控制措施，應(yīng)用科學的風險分析機制對各環(huán)節(jié)情況進行全面檢查與預(yù)警。通過醫(yī)院的風險清單，分析風險清單中的相關(guān)風險是否可能發(fā)生，并制定相應(yīng)的預(yù)警指標。當風險即將發(fā)生時，第一時間予以控制。第三，形成合理的風險防范機制。公立醫(yī)院要實現(xiàn)對風險的防范，就要對風險進行把控，充分關(guān)注內(nèi)部控制要求的應(yīng)用，通過對管理流程進行不斷改進，主動識別管理中的各類風險，并實現(xiàn)對風險的有效控制。通過事前、事中、事后全環(huán)節(jié)的風險控制，實現(xiàn)對風險的嚴格管控。（三）健全內(nèi)部控制活動第一，健全預(yù)算管理機制。公立醫(yī)院要健全預(yù)算管理機制，針對預(yù)算的編制、執(zhí)行，決算等各環(huán)節(jié)都做出明確規(guī)定，在落實各環(huán)節(jié)工作要求的前提下，對內(nèi)部控制采取嚴格的管控措施。首先，優(yōu)化預(yù)算編制環(huán)節(jié)。公立醫(yī)院的財務(wù)部門要根據(jù)主管部門要求做好預(yù)算編制準備工作，對醫(yī)院各項經(jīng)濟業(yè)務(wù)事項進行合理規(guī)劃與部署，確保預(yù)算對下一年度工作進行細化控制。各部門編制預(yù)算草案，預(yù)算草案經(jīng)各分管領(lǐng)導(dǎo)審批后由財務(wù)部門匯總，財務(wù)部門檢查預(yù)算是否符合要求之后，由單位領(lǐng)導(dǎo)審定。單位領(lǐng)導(dǎo)班子通過表決之后，由上級主管部門審核通過。醫(yī)院要采用上下結(jié)合的方式編制預(yù)算，讓醫(yī)院的預(yù)算更具有可行性。對于重大事項或?qū)I(yè)性較強的事項，還應(yīng)該聘請第三方專家參與到其中進行評價。其次，在預(yù)算審批環(huán)節(jié)，要明確預(yù)算管理工作的要求，對預(yù)算建立統(tǒng)一的控制工作，對預(yù)算批復(fù)的信息化要求進行分析，并由單位領(lǐng)導(dǎo)班子根據(jù)預(yù)算事項確保所有經(jīng)濟業(yè)務(wù)事項都控制在預(yù)算范圍內(nèi)，實現(xiàn)對資源的合理分配。各部門在執(zhí)行工作時，要嚴格按照預(yù)算要求開展執(zhí)行。通過將預(yù)算批復(fù)的內(nèi)容細化落實到具體的部門，確保預(yù)算管理工作更加嚴格。再次，在預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)，各部門要根據(jù)預(yù)算開展資金支出，在預(yù)算范圍內(nèi)開展資金申請，不得超預(yù)算支付資金。在預(yù)算執(zhí)行時要確保資金經(jīng)過歸口部門負責人審批，并由財務(wù)人員復(fù)核，確保憑證齊全、內(nèi)容合理。出納在對報銷事項進行檢查時，要確保相關(guān)流程得到嚴格審批。最后，在預(yù)算考核時，要引入平衡計分卡理念。平衡計分卡的考核能夠強化全體員工預(yù)算考核的積極性，充分關(guān)注財務(wù)指標和非財務(wù)指標的要求。在財務(wù)維度考核成本費用變動率、藥占比、人均門診費用、人均住院費用等。在患者維度，要考核患者滿意度、患者投訴率等。在內(nèi)部流程維度，要考核病床使用率、患者治愈率、平均住院天數(shù)等，在學習與成長維度，要考核職工培訓時間、學術(shù)論文發(fā)表數(shù)等。第二，健全資金管理制度。首先，嚴格執(zhí)行資金控制制度。在資金控制時，一是要嚴格落實各項管理要求，落實不相容職務(wù)相分離的原則，例如出納不得兼任票據(jù)管理或會計檔案管理；負責開具支票的人員不得兼任印章保管。通過嚴格落實不相容職務(wù)相分離，避免舞弊問題發(fā)生的風險。二是嚴格控制資金的支付。在資金支付時，要確保支付程序符合要求。在辦理各項收款業(yè)務(wù)流程中，要確保管理工作得到嚴格控制。三是在對資金和票據(jù)管理流程中，醫(yī)院要定期安排專人對門診收費處的備用金、出院結(jié)算處的備用金進行檢查，確保賬實相符。其次，建立收入控制制度。醫(yī)院在收入環(huán)節(jié)，門診和住院收入占比較高，只有實現(xiàn)對收入嚴格控制，才能確保公立醫(yī)院每日大量的收入都得到規(guī)范控制，避免經(jīng)費挪用等違規(guī)問題。一是在掛號管理環(huán)節(jié)，要求收費處對現(xiàn)金進行嚴格控制，每次要將現(xiàn)金交由出納，由出納存入銀行。二是在門診和住院收費時要進行檢查，通過信息系統(tǒng)檢查相關(guān)數(shù)據(jù)是否準確。三是在票據(jù)管理環(huán)節(jié)，票據(jù)作為醫(yī)院重要的憑證，對醫(yī)院工作至關(guān)重要。公立醫(yī)院的科室較多，業(yè)務(wù)量較大，若票據(jù)管理不當將加大風險。同時醫(yī)院要設(shè)置專門的發(fā)票管理員，對發(fā)票的情況進行細致管理，確保所有發(fā)票得到嚴格控制。第三，建立規(guī)范的固定資產(chǎn)管理流程。首先，強化對固定資產(chǎn)采購的控制。公立醫(yī)院在采購固定資產(chǎn)時，要明確各項管理標準，避免采購之后閑置的問題。采購的資產(chǎn)到達醫(yī)院之后，要加強驗收工作管理。對于專業(yè)的大型固定資產(chǎn)，還要聘請第三方專業(yè)機構(gòu)驗收。其次，健全固定資產(chǎn)的賬簿管理制度。公立醫(yī)院要建立固定資產(chǎn)總賬、固定資產(chǎn)登記簿、固定資產(chǎn)卡片，在固定資產(chǎn)的購進、使用、維修、處置等環(huán)節(jié)，確保資產(chǎn)的相關(guān)信息得到準確處理。最后，在固定資產(chǎn)的日常管理中，對于資產(chǎn)出租、出借必須按照管理的相關(guān)規(guī)定進行逐級審批之后才能開展。第四，完善藥品管理措施。公立醫(yī)院在建立藥品管理機制時，通過科學的藥品管理措施，能夠降低庫存周轉(zhuǎn)天數(shù)，減少庫存量，避免資金被過度擠占或藥品過期的風險。首先，對藥品進行分類管理。公立醫(yī)院的藥品種類繁多，不同藥品之間的價格以及使用量差異巨大，部分藥品在醫(yī)院總體藥品中的比重較小。醫(yī)院在日常經(jīng)營活動中，要加強對藥品的管理，針對不同藥品形成科學的管理規(guī)范。醫(yī)院可以在藥品管理時采用ABC分類法，將藥品分為三類。A類藥品指的是日常使用量較大，占用較多資金的藥品，針對這一類藥品要盡可能減少庫存量，通過少量多次采購的方式，提高采購效率。B類藥品指的是相對較少的藥品，此類藥品可以設(shè)置較長的采購周期。C類藥品指的是日常使用頻率極低，在資金中占比極少部分的藥品，這類藥品只需要掌握大致信息，可以簡化管理流程，以節(jié)約人力、物力。其次，逐步實現(xiàn)藥品零庫存。在醫(yī)藥分家的背景下，藥品零庫存的思想被越來越多的醫(yī)院所應(yīng)用。零庫存并非完全取消庫存，并設(shè)置合理的庫存管理模式，使藥品處于動態(tài)周轉(zhuǎn)的狀態(tài)，以最大限度降低藥品積壓量。使用藥品零庫存管理模式，要求醫(yī)院與供應(yīng)商之間建立良好的合作關(guān)系，促使醫(yī)院在藥品緊缺時能夠第一時間得到補充。最后，建立藥品的上下限管理機制。公立醫(yī)院在藥品管理時，可以根據(jù)不同類別藥品情況明確藥品上下限。對于庫存量小于下限的及時進行采購，對庫存量接近上限的藥品避免進行采購并及時消化庫存。（四）優(yōu)化信息管理公立醫(yī)院在當前普遍通過HIS系統(tǒng)的方式建立信息共享平臺，通過對各類信息進行共享的方式，實現(xiàn)對信息的更新與升級，對各類信息形成完善的管理標準。公立醫(yī)院在推進信息系統(tǒng)建設(shè)過程中，要強化信息系統(tǒng)建設(shè)，將內(nèi)部控制要求和措施整合到信息系統(tǒng)中進行管理，讓固定資產(chǎn)管理等環(huán)節(jié)都通過信息系統(tǒng)進行管理，提高相關(guān)工作規(guī)范性。同時公立醫(yī)院要做好對信息系統(tǒng)安全的維護，重視各類數(shù)據(jù)的管理，加強信息的保密。對于醫(yī)院的核心數(shù)據(jù)，要建立完善的加密機制。對于人員登錄系統(tǒng)操作環(huán)節(jié)要建立日志控制機制，對人員工作流程進行監(jiān)督。（五）強化監(jiān)督機制第一，成立獨立的內(nèi)部審計部門。公立醫(yī)院內(nèi)部審計部門要對醫(yī)院各項內(nèi)部控制活動真實性、合法性、規(guī)范性進行檢查與監(jiān)督。內(nèi)部審計部門通過對醫(yī)院財務(wù)收支、資產(chǎn)管理等全流程進行監(jiān)督，能夠規(guī)避醫(yī)院經(jīng)濟業(yè)務(wù)事項產(chǎn)生風險的問題。醫(yī)院要成立獨立的內(nèi)部審計部門，內(nèi)部審計部門由醫(yī)院院長直接領(lǐng)導(dǎo)，與財務(wù)部門等其他部門平行，主動參與到各部門的工作中。各部門要積極配合內(nèi)部審計部門的工作要求，確保內(nèi)部監(jiān)督要求落到實處[3]。第二，強化對各項經(jīng)濟業(yè)務(wù)事項的監(jiān)督檢查。內(nèi)部審計部門要充分發(fā)揮對日常經(jīng)濟業(yè)務(wù)事項的檢查機制，按照公開、公平、公正的原則檢查授權(quán)審批流程，檢查預(yù)算管理流程的規(guī)范性，并針對檢查情