社區(qū)獲得性肺炎的診斷治療指南

中國成人社區(qū)獲得性肺炎的診斷與治療指南〔2016年版〕前言本指南的適用范圍:年齡18周歲及以上非免疫缺陷的CAP患者。以下臨床情況,本指南僅作參考,包括人免疫缺陷病毒(HIv)感染、粒細胞缺乏，血液系統(tǒng)腫瘤及實體腫瘤放化療、器官移植、接受糖皮質(zhì)激素及細胞因子拮抗劑治療者罹患肺炎。本指南的修訂方法:本指南由中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組牽頭修訂。證據(jù)等級和推薦等級參照IDSA/ATS2007年CAP指南。一般來講,證據(jù)等級越高，推薦等級也越高，但證據(jù)等級和推薦等級并不完全對應,還需要權衡患者意愿，價值觀和資源消耗作出判斷(表1)證據(jù)等級和推薦等級定義請輸入您需要的內(nèi)容請輸入您需要的內(nèi)容請輸入您需要的內(nèi)容社區(qū)獲得性肺炎〔Communityacquiredpneumonia，CAP〕是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)〔含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)〕炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。醫(yī)院獲得性肺炎〔hospitalacquiredpneumonia，HAP〕亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎〔nosocomicalpneumonia，NP〕，是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48小時后發(fā)生的，由細菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等病原體引起的各種類型的肺實質(zhì)炎癥。發(fā)生率:

7~8:1第一局部：定義和診斷歐洲及北美國家成人CAP的發(fā)病率為5~11/1000人/年，隨著年齡增加而逐漸升高。CAP的病死率隨患者年齡增加而升高。病死率亦與患者病情嚴重程度相關。目前，我國缺少CAP年發(fā)病率和病死率的數(shù)據(jù)。據(jù)2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒記載：2008年我國肺炎2周的患病率為1.1%，較2003年〔0.9%〕有所上升。2012年我國肺炎的死亡率為32.07/10萬，25~39歲人群的死亡率＜1/10萬，65~69歲人群的死亡率為23.55/10萬，＞85歲人群死亡率高達864.17/10萬。成人CAP的發(fā)病率及病死率第一局部：定義和診斷CAP流行病學呼吸道感染時臨床最常見的感染之一CAP是最常見的呼吸道感染之一眾多因素導致CAP患者構(gòu)成及流行病學發(fā)生顯著改變現(xiàn)狀我國人口結(jié)構(gòu)老齡化老年CAP患者常存在誤吸抗菌藥物廣泛使用合并其他疾病的幾率增高支原體、衣原體等非典型病原體檢出手段的改進

變遷

老年CAP患者逐年增多吸入性肺炎患者逐年增多細菌耐藥率逐年增多非典型病原體檢出率逐年增加第一局部：定義和診斷成人CAP的病原學特點第一局部：定義和診斷主要病原體耐藥方面88.1%33.3%88.2%39%肺炎鏈球菌第一局部：定義和診斷肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)脂類藥物的耐藥性第一局部：定義和診斷CAP的臨床診斷標準6.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。2.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病病癥加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛3.發(fā)熱4.肺實變體征和(或)聞及濕性啰音。5.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移。以下1～6項中任何1項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。1.社區(qū)發(fā)病第一局部：定義和診斷CAP診治思路第一局部：定義和診斷第一步：判斷CAP診斷是否成立。對于臨床疑似CAP患者，要注意與肺結(jié)核等特殊感染以及非感染病因進行鑒別。第二步：評估CAP病情的嚴重程度，選擇治療場所。第三步：推測CAP可能的病原體及耐藥風險〔表2〕第四步：合理安排病原學檢查，及時啟動經(jīng)驗性抗感染治療。第五步：動態(tài)評估CAP經(jīng)驗性抗感染效果，初始治療失敗時查找原因，并及時調(diào)整治療方案。第六步：治療后隨訪，并進行健康宣教。推測CAP可能的病原體第一局部：定義和診斷CAP嚴重程度的評分系統(tǒng)各具特點，可作為輔助評價工具，為臨床診治提供幫助，但醫(yī)生應結(jié)合臨床經(jīng)做出判斷，動態(tài)觀察病情變化。CURB-65：C：意識障礙；U：尿素氮；R：呼吸；B：血壓，65：年齡。肺炎嚴重指數(shù)〔PSI〕CURXO評分SMART-COP評分第二局部：病情嚴重程度評價、住院標準及重癥CAP診斷標準CAP病情嚴重程度評價CURB-65評分：共5項指標，滿足一項得1分第二局部：病情嚴重程度評價、住院標準及重癥CAP診斷標準PSI評分：年齡〔女性-10分〕加所有危險因素得分總和CAP住院標準建議使用CURB65評分作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標準。評分0~1分:原那么上了門診治療即可；2分:建議住院或在嚴格隨訪下的院外治療;3~5分:應住院治療(IA)，但任何評分系統(tǒng)都應結(jié)合患者年齡、根底疾病、社會經(jīng)濟狀況、胃腸功能及治療依從性等綜合判斷(ⅡB)第二局部：病情嚴重程度評價、住院標準及重癥CAP診斷標準重癥CAP診斷標準重癥CAP的診斷標準L65’:符合以下1項主要標準或≥3項次要標準者可診斷為重癥肺炎,需密切觀察,積極救治,有條件時收住ICU治療(ⅡA)。主要標準:(1)需要氣管插管行機械通氣治療;(2)膿毒癥休克經(jīng)積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療次要標準:(1)呼吸頻率≥30次/min;(2)氧合指數(shù)≤25ommHg(1mmHg=0.133kPa);(3)多肺葉浸潤;(4)意識障礙和(或)定向障礙;(5)血尿素氮≥7.14mmoJ/L;(6)收縮＜90mmHg需要積極的液體復蘇第二局部：病情嚴重程度評價、住院標準及重癥CAP診斷標準第三局部：病原學診斷一、CAP病原學診斷方法選擇1.除群聚性發(fā)病或初始經(jīng)驗性治療無效外，在門診接受治療的輕癥CAP患者不必常規(guī)進行病原學檢查(ⅢB)2住院CAP患者(包括需要急診留觀的患者)通常需要進行病原學檢查,病原學檢查工程的選擇應綜合考慮患者的年齡、根底疾病、免疫狀態(tài)、臨床特點、病情嚴重程度以及先期的抗感染治療情況等。當經(jīng)驗抗性感染療效不佳需要進行調(diào)整時,合理的病原學檢查尤其重要(IA)3.CAP特定臨床情況下病原學檢查工程的建議見表4第三局部：病原學診斷.CAP特定臨床情況下病原學檢查工程的建議CAP病原學診斷方法選擇4.侵入性病原學標本采集技術僅選擇性地適用于以下患者:(1)肺炎合并胸腔積液,尤其是與肺部感染病灶同側(cè)的胸腔積液,可通過胸腔穿刺抽液行胸水病原學檢查;(2)接受機械通氣治療的患者,可經(jīng)支氣管鏡留取下呼吸道標本(包括ETA、BALF、PSB等)進行病原學檢查;(3)經(jīng)驗性治療無效、疑心特殊病原體感染的CAP患者,采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標本無法明確致病原時,可經(jīng)支氣管鏡留取下呼吸道標本(包括盯A、BAF、peB等)或通過經(jīng)皮肺穿刺活檢留取組織學標本進行病原學檢查;(4)積極抗感染治療后病情無好轉(zhuǎn),需要與非感染性肺部病變(如腫瘤、血管炎，間質(zhì)病等)鑒別診斷者(ⅢB)第三局部：病原學診斷CAP致病原的主要檢測方法及其診斷意義CAP致病原的主要檢測方法及其相應的診斷標準見表5第四局部：CAP抗感染治療一、CAP經(jīng)驗性抗感染治療在確立CAPl臨床診斷并安排合理病原學檢查及標本采樣后,需要根據(jù)情況分析最有可能的病原并評估耐藥風險,選擇恰當抗感染藥物和給藥方案(表6),及時實施初始經(jīng)驗性抗菌治療，表6中所列的序號為可供選擇的初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇方案,治療建議僅是原那么性的,需結(jié)合患者所在地區(qū)具體情況進行選擇另外,選擇抗菌藥物要參考其藥代/藥效學特點,對于時間依賴性抗菌藥物(如青霉素類、頭孢菌素類、單環(huán)β一內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類),其殺菌能力在4一5倍MIC(最小抑菌濃度)時根本到達飽和，T＞MIc(血清藥物濃度＞MIc時間)是決定療效的重要因素,根據(jù)半衰期一天屢次給藥可獲得更好臨床療效，而濃度依賴性抗菌藥物(如氨基糖苷類、喹諾酮類)的殺菌效果隨藥物濃度升高而增加,藥物峰濃度越高效果越好，因此通常天一次用藥,可增加藥物活性,減少耐藥的發(fā)生并能降低氨基糖苷類藥物腎損害的風險。初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇第四局部：CAP抗感染治療本指南對CAP經(jīng)驗性抗感染治療的推薦意見1首劑抗感染藥物爭取在診斷CAP后盡早使用，以改善療效,降低病死率，縮短住院時間。但需要注意的是,正確診斷是前提,不能為了追求“早”而忽略必要的鑒別診斷(ⅡB)2對于門診輕癥CAP患者,盡量使用生物利用度好的口服抗感染藥物治療。建議口服阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸治療(IB);青年無根底疾病患者或考慮支原體，衣原體感染患者可口服多西環(huán)素/米諾環(huán)素(ⅢB);我國肺炎鏈球菌及肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高,在耐藥率較低地區(qū)可用于經(jīng)驗性抗感染治療(ⅡB);呼吸喹諾酮類可用于上述藥物耐藥率較高地區(qū)或藥物過敏/不耐受患者的替代治療(ⅡB)3對于需要住院的CAP患者,推薦單用β一內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素/大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類(ⅡB)，但與聯(lián)合用藥相比，呼吸喹諾酮類單藥治療不良反響少，且不需要皮試。第四局部：CAP抗感染治療本指南對CAP經(jīng)驗性抗感染治療的推薦意見4對于需要入住ICU的無根底病青壯年罹患重癥CAP患者,推薦青霉素類/酶抑制劑復合物代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類靜脈治療，而老年人或有根底病患者推薦聯(lián)合用藥(ⅡB)5，對有誤吸風險的CAP患者應優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、莫西沙星、碳青霉烯類等有抗厭氧菌活.生的藥物,或聯(lián)合應用甲硝唑，克林霉素等(ⅡA)6.年齡≥65歲或有根底疾病(如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等)的住院CAP患者,要考慮腸桿菌科細菌感染的可能。此類患者應進一步評估產(chǎn)ESBL(超廣譜B一內(nèi)酰胺酶)菌感染風險(有產(chǎn)ESBL菌定植或感染史、曾使用三代頭孢菌素、有反復或長期住院史、留置植入物以及腎臟替代治療等)，高風險患者經(jīng)驗性治療可選擇頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等(ⅢB)第四局部：CAP抗感染治療本指南對CAP經(jīng)驗性抗感染治療的推薦意見7在流感流行季節(jié)，對疑心流感病毒感染的CAP患者,推薦常規(guī)進行流感病毒抗原或者核酸檢查,并應積極應用神經(jīng)氨酸酶抑制劑抗病毒治療不必等待流感病原檢查結(jié)果,即使發(fā)病時間超過48h也推薦應用(IA)。流感流行季節(jié)需注意流感繼發(fā)細菌感染的可能,其中肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌較為常見(ⅡA)8.抗感染治療一般可于熱退2~3d且主要呼吸道病癥明顯改善后停藥，但療程應視病情嚴重程度緩解速度、并發(fā)癥以及不同病原體而異,不必以肺部陰影吸收程度作為停用抗菌藥物的指征，通常輕中度CAP患者療程5~7d，重癥以及伴有月市外并發(fā)癥患者可適當延長抗感染療程。非典型病原體治療反響較慢者療程延長至10~14d。金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導致肺組織壞死，抗菌藥物療程可延長至14~21d〔IB)CAP目標性抗感染治療第四局部：CAP抗感染治療第五局部：CAP的輔助治療CAP是感染性疾病的最主要死因,除了針對病原體的抗感染治療外,在中、重癥患者補液、保持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持以及物理治療等輔助治療對圜鋰溫患者也是必要的’(ⅡB)。合并低血壓的CAP患者早期液體復蘇是降低嚴重CAP病死率的重要措施(ⅡB)。低氧血癥患者的氧療和輔助通氣也是改善患者預后的重要治療手段,此外霧化、體位引流、胸部物理治療等也被用于cAP的治療(ⅡB)。重癥CAP的輔助藥物還包括糖皮質(zhì)激素靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)、他汀類藥物,但到目前為止無確切證據(jù)證明其有效性(ⅡB)氧療和輔助呼吸1住院cAP患者應及時評價血氧水平,存在低氧血癥患者推薦鼻導管或面罩氧療,維持血氧飽和度在90%以上，但對于有高碳酸血癥風險患者,在獲得血氣結(jié)果前，血氧飽和度宜維持在88%~92%(ⅢA)。最近研究結(jié)果說明:經(jīng)鼻導管加溫濕化的高流量吸氧(40~60L/min)也可用于臨床〔IIB〕.2與高濃度氧療相比，無創(chuàng)通氣(NIV,包括雙水平正壓通氣或持續(xù)正壓通氣)能降低急性呼吸衰竭CAP患者的氣管插管率和病死率,使氧合指數(shù)得到更快、更明顯改善,降低多器官衰竭和感染性休克發(fā)生率，合并慢阻肺的CAP患者獲益更明顯I’81J(ⅡB)。但對于并發(fā)成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的CAP患者,使用NIV的失敗率高,且不能改善預后,重度低氧CAP患者(氧合指數(shù)＜150mmIHg)也不適宜采用NIV(ⅡA)另外,需要及時識別NIV失敗，在使用NIV的最初1~2h不能改善患者的呼吸頻率和氧合狀態(tài)，或是不能降低初始高碳酸血癥患者的血二氧化碳水平,均提示NIV失敗,應立即改為氣管插管呼吸機輔助呼吸(ⅡA)第五局部：CAP的輔助治療氧療和輔助呼吸3存在ARDs的CAP患者氣管插管后宜采用小潮氣量機械通氣(6ml/kg理想體重)〔IA)4重癥CAp患者如果合并ARDs且常規(guī)機械通氣不能改善，可以使用體外膜肺氧合(ECMO)(ⅡB)。ECMO的適應證包括:(1)可逆性的呼吸衰竭伴有嚴重低氧(氧合指數(shù)＜80mmHg或即使用高水平的PEEP輔助通氣6h也不能糾正低氧);(2)酸中毒嚴重失代償(pH值＜7.15);3)過高的平臺壓(如＞35~45cmH2O)第五局部：CAP的輔助治療糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率,推薦琥珀酸氫化可的松200mg/d，感染性休克糾正后應及時停藥,用藥一般不超過7d(ⅡC)。糖皮質(zhì)激素對不合并感染性休克的其他重癥cAP患者的益處并不確定，此外,全身應用糖皮質(zhì)激素可能導致需要胰島素干預的高血糖發(fā)生。第五局部：CAP的輔助治療第六局部：CAP治療后評價和處理、出院標準大多數(shù)CAP患者在初始治療后72hI臨床病癥改善，但影像學改善滯后于臨床病癥，應在初始治療后72h對病情進行評價,局部患者對治療的反響相對較慢,只要臨床表現(xiàn)無惡化,可以繼續(xù)觀察，不必急于更換抗感染藥物(IA)初始治療后評價的內(nèi)容根據(jù)患者對初始治療的反響可分為治療有效或治療失敗,并進行相應處理，初始治療后評價應包括以下5個方面：初始治療后評價的內(nèi)容1.臨床表現(xiàn):包括呼吸道及全身病癥、體征〔llA)2生命體征:一般情況、意識、體溫、呼吸頻率、心率和血壓等(IA)3.一般實驗室檢查：包括血常規(guī)、血生化、血氣分析、C反響蛋白、降鈣素原等指標。建議住院患者72h后重復C反響蛋白、降鈣素原和血常規(guī)檢查,有助于區(qū)分治療失敗與治療反響慢的患者,重癥患者應嚴密監(jiān)測(ⅡB)。4微生物學指標:可重復進行常規(guī)微生物學檢查,必要時采用分子生物學和血清學等方法,積極獲取病原學證據(jù)(ⅡB)5，胸部影像學臨床病癥明顯改善的患者不推薦常規(guī)復查胸部影像;病癥或體征持續(xù)存在或惡化時,應復查X線胸片或胸部CT確定肺部病灶變化(IA)第六局部：CAP治療后評價和處理、出院標準初始治療有效的定義及處理1初始治療有效的定義:經(jīng)治療后到達臨床穩(wěn)定，可以認定為初始治療有效，臨床穩(wěn)定標準需符合以下所有5項指標:(1)體溫≤37，8℃;(2)心率≤100次/min;(3)呼吸頻率≤24次/min;(4)收縮壓≥90mmHg;(5)氧飽和度≥90%(或者動脈氧分壓≥60mmHg,吸空氣條件下),(ⅡA)2初始治療有效的處理:(1)經(jīng)初始治療后，病癥明顯改善者可繼續(xù)原有抗感染藥物治療(IA)(2)對到達臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者,改用同類或抗菌譜相近、對致病菌敏感的口服制劑進行序貫治療(IA)。第六局部：CAP治療后評價和處理、出院標準三、初始治療失敗的定義及處理1.初始治療失敗的定義:初始治療后患者病癥無改善,需要更換抗感染藥物,或初始治療一度改善又惡化,病:情進展,認為初始治療失敗(ⅡA)臨床上主要包括兩種形式:(1)進展性肺炎:在人院72h內(nèi)進展為急性呼吸衰竭需要機械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥物治療;(2)對治療無反響:初始治療72h，患者不能到達I臨床穩(wěn)定標準2.出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥，如肺炎旁積液、膿胸、肺膿腫、ARDS、靜脈炎、敗血癥及轉(zhuǎn)移性膿腫是初始治療失敗的危險因素，其他要考慮初始治療未覆蓋的非細菌性微生物或耐藥菌感染以及非感染性疾病可能，初始治療失敗的原因及處理,詳見“初始治療失敗診療流程圖”。第六局部：CAP治療后評價和處理、出院標準初始治療失敗診療流程圖第六局部：CAP治療后評價和處理、出院標準四、出院標準患者診斷明確,經(jīng)有效治療后病情明顯好轉(zhuǎn),體溫正常超過24h且滿足臨床穩(wěn)定的其他4項指標，可以轉(zhuǎn)為囗服藥物治療,無需要進一步處理的并發(fā)癥,無精神障礙等清況時,可以考慮出院(IA)第六局部：CAP治療后評價和處理、出院標準第七局部特殊類型CAP特殊病原體(一)病毒性肺炎呼吸道病毒在cAP中起著重要作用，可以是CAP的直接病原體,也可以使患者易于繼發(fā)肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等細菌性肺炎;原發(fā)性病毒性肺炎或繼發(fā)/合并細菌感染均不乏重癥。我國免疫功能正常成人CAP檢測到病毒的比例為15-34.9%，常見病毒有流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等，2009年以來,新甲型HlN1流感病毒已經(jīng)成為季節(jié)性流感的主要病毒株,與季節(jié)性病毒株H3N2共同流行。近年來，我國亦有人感染禽流感(H5N1、H7N9和H10N8)肺炎和輸人性中東冠狀病毒肺炎(MERs)出現(xiàn)。結(jié)合流行病學(如流行季節(jié)和疫區(qū)旅行史等)和臨床特征早期診斷、早期抗病毒(48h內(nèi))及合理的支持對癥治療是降低死亡率的關鍵手段(ⅡB)。主要呼吸道病毒性肺炎的流行病學、臨床特征及治療見表8,診斷和預防參見本指南相應局部,高傳染性和新發(fā)呼吸道病毒尤其需注意流行病學線索。(二)軍團菌肺炎國內(nèi)資料顯示,軍團菌肺炎在cAP中所占的比例為5.08%，軍團菌肺炎常開展為重癥，住院的軍團菌感染者近50%需人住ICU,病死率達5~30%。易感人群包括老年、男性及吸煙者伴有慢性心肺根底疾病、糖尿病、惡;性腫瘤、免疫抑制、應用腫瘤壞死因子一α拮抗劑等，流行病學史包括接觸被污染的空調(diào)或空調(diào)冷卻塔以及被污染的飲用水、溫泉洗浴，園藝工作、管道修理、軍團菌病源地旅游史。當成人CAP患者出現(xiàn)伴相對緩脈的發(fā)熱、急性發(fā)作性頭痛、非藥物引發(fā)的意識障礙/嗜睡、非藥物引起的腹瀉、休克，急性肝腎功能損傷、低鈉血癥、低磷血癥、對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物無應答時，要考慮到軍團菌肺炎的可能軍團菌肺炎胸部影像相對特異:性的表現(xiàn)是磨玻璃影中混雜著邊緣相對清晰的實變影。雖然l臨床病癥改善,影像學在短時間內(nèi)仍有進展(1周內(nèi)),或肺部浸潤影幾周甚至幾個月后才完全吸收也是軍團菌肺炎影像學特點，對于免疫功能正常的輕、中度軍團菌肺炎患者可采用大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸喹諾酮類或多西環(huán)素單藥治療;對于重癥病例、單藥治療失敗、免疫功能低下患者建議喹諾酮類藥物聯(lián)合利福平或大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療(IA)。當喹諾酮類藥物聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療時，應警惕發(fā)生心臟電生理異常的潛在風險(IA)第七局部特殊類型CAP(三)社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(CA一MRSA)肺炎目前我國大陸CA-MRSA肺炎較少,僅限于兒童及青少年少量病例報道[19邊]在皮膚軟組織金黃色葡萄球菌感染中，MRSA所占比例也較低(5/164)。我國臺灣地區(qū)CAP住院患者別離出MRSA的比例為4.3%，日本為3.3%，而美國一項調(diào)查結(jié)果為6.2%~8.9%。估計CA-MRSA肺炎的發(fā)病率為0.51~0.64/10萬人。CA-MRSA肺炎病情嚴重,病死率高達41.1%。易感人群包括與MRsA患者或攜帶者密切接觸者流感病毒感染者、監(jiān)獄服刑人員、競技類體育運發(fā)動，近期服兵役的人員、男.性有同性性行為者、經(jīng)靜月永吸毒的人員、蒸氣浴使用者及在感染前使用過抗菌藥物的人群。CA一MRSA肺炎病情進展迅速,其l臨床病癥包括類流感病癥、發(fā)熱，咳嗽、胸痛、胃腸道病癥、皮疹,嚴重者可出現(xiàn)咯血、意識模糊，急性呼吸窘迫綜合征，多器官衰竭、休克等重癥肺炎表現(xiàn)0也可并發(fā)酸中毒、彌散性血管內(nèi)凝血，深靜脈血栓，氣胸或膿胸、肺氣囊、肺膿腫及急性壞死性肺炎。CA-MRSA肺炎影像學特征為雙側(cè)廣泛的肺實變及多發(fā)空洞，流感后或既往健康年輕患者三分之二現(xiàn)空洞壞死性肺炎,伴胸腔積液快速增加、大咯血，中性粒細胞減少,紅斑性皮疹時需疑診CA一MRSA肺炎，糖肽類或利奈唑胺是CA一MRS肺炎的首選藥物(ⅢB)特殊人群(一)老年社區(qū)獲得性肺炎目前普遍將老年社區(qū)獲得性肺炎(老年CAP)定義為≥65歲人群發(fā)生的肺炎隨著年齡增長,老年CAP的發(fā)病率遞增。老年CAP臨床表現(xiàn)可不典型，時僅表現(xiàn)為食欲減退、尿失禁、體力下降、精神狀態(tài)異常等,而發(fā)熱、咳嗽、白細胞/中性粒細胞增高等典型肺炎表現(xiàn)不明顯，容易漏診和誤診，呼吸急促是老年CAP的一個敏感指標。當老年人出現(xiàn)發(fā)熱或上述不典型病癥時,應盡早做胸部影像學檢查以明確診斷。肺炎鏈球菌仍然是老年CAP的主要病原體,但對于伴有根底:疾病的老年患者(充血性心力衰竭心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等),要考慮腸桿菌和F細菌感染的可能。此類患者應進一步評估產(chǎn)ESBL腸桿菌科菌的危險因素,有產(chǎn)ESBL耐藥菌感染高風險的患者可經(jīng)驗性選擇頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦，厄他培南或其他碳青霉烯類。相關危險因素包括:有產(chǎn)ESBL腸桿菌定植或感染史、前期曾使用三代頭孢菌素，反復或長期住院史、留置醫(yī)療器械以及腎臟替代治療。老年人臟器功能減退,在治療時需關注各臟器功能,防止副作用發(fā)生，腎臟排泄功能降低導致藥物半衰期延長,治療I時應根據(jù)年齡和肌酐去除率等情況適當調(diào)整藥物劑量(ⅡB)。假設無禁忌癥,老年住院CAP患者應評估深靜脈血栓風險,必要時應用低分子肝素預防(ⅡB)老年CAP治療失敗率為6%一15%.常見原因為伴發(fā)嚴重膿毒血癥，心肌梗死或肺炎進展，心血管事件在老年CAP很常見，為病死率增加的原因之一第七局部特殊類型CAP(二)吸人性肺炎吸人性肺炎是指食物、口咽分泌物，胃內(nèi)容物等吸人到喉部和下呼吸道所引起的肺部感染性病變不包括吸入無菌胃液所致的肺化學性炎癥，吸入性肺炎多由隱性誤吸引起，約占老年社區(qū)獲得性肺炎的71%。診斷吸人性肺炎時應注意以下幾點:(1)有無吸人的危險因素(如腦血管病等各種原因所致的意識障礙，吞咽困難、牙周疾病或口腔衛(wèi)生狀況差等)；(2)胸部影像學顯示病灶是否以上葉后段、下葉背段或后基底段為主,呈墜積樣特點吸人性肺炎多為厭氧菌、革蘭陰性菌及金黃色葡萄球菌感染,治療應覆蓋以上病原體,并根據(jù)患者病情嚴重程度選擇阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、莫西沙星、碳青霉烯類等具有抗厭氧菌活性的藥物,或聯(lián)合應用